腰椎間盤突出癥手術療效不佳原因分析

1、手術治療腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥 療效不佳的原因分析,腰椎間盤突出及椎管狹窄癥為脊柱常見病手術率約10% ，手術優(yōu)良率80-98%。,腰椎間盤突出及椎管狹窄癥手術失敗率5%～20%。 我科93年統(tǒng)計2242例,手術失敗43例,其中我科初次手術失敗19例,占0.8%。 手術失敗后，不但給患者增加痛苦及負擔,而且再手術處理較為困難，因此提高初次手術成功率極為重要。,腰椎間盤突出及椎管狹窄癥診斷要點,癥狀

2、體征影像學檢查,癥狀,腰痛典型或不典型坐骨神經(jīng)痛下肢麻木無力間歇跛行大小便功能障礙或性功能障礙,體征,脊柱畸形、活動受限腰部壓痛及放散痛神經(jīng)損害表現(xiàn)：肌力、感覺和反射直腿抬高試驗股神經(jīng)牽拉試驗,影像學檢查,X-線檢查脊髓造影CT檢查核磁共振檢查,手術治療腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥 療效不佳的原因,手術治療原因社會因素,手術治療原因,診斷失誤 1 誤診：結核、腫瘤及其他疾病 2 漏診：多間隙突

3、出、多種疾病手術失誤 1 方案錯誤 2 術中處理不當或意外損傷,誤診—結核,漏診,手術治療原因,(1)椎間盤突出合并椎管狹窄而狹窄未完全解除者。(2)多間隙突出未完全摘除而遺漏者。(3)椎間盤髓核未取盡,術后很快又突出者。(4)未找到突出椎間盤,只行減壓術。(5)雙側(cè)型突出只解決一側(cè)而忽略另一側(cè)。(6)硬膜囊破裂未修復造成馬尾神經(jīng)疝、腦脊液囊腫。(7)神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)粘連。(8)椎體后緣骨贅及破裂突出軟骨

4、板未切除。(9)椎間盤突出椎管狹窄靜脈怒張誤認為血管瘤未行處理。(10)單純行椎板減壓及脊柱融合。(11)峽部裂并椎間盤突出僅處理突出未行融合術。(12)經(jīng)皮穿刺髓核吸除術手術適應證選擇不當。(13)經(jīng)皮穿刺髓核吸除術后感染,提高手術療效的注意事項,一、腰椎間盤突出同時合并椎管狹窄約37.6%。因此在處理椎間盤突出的同時又要充分解除椎管狹窄對神經(jīng)根及馬尾的壓迫。Burton等報道椎間盤手術失敗者,側(cè)隱窩狹窄及中央椎管狹窄未解除

5、分別占57%～58%和7%～14%。本組43例中因椎管狹窄未解除者21例,占48.8%。我們認為，手術中既要充分減壓，又不能造成過分的損傷而致脊柱不穩(wěn)定。,二、防止突出間隙遺漏。本組中因多間隙突出而遺漏者13例,占30.2%。我們認為不必要行擴大減壓椎間盤多間隙探查。但是，術前應詳細詢問病史、細致檢查，選擇適當?shù)妮o助檢查,明確診斷。術中可以用導尿管或神經(jīng)剝離子在上下椎管內(nèi)探查有無異常，如有異常，則行擴大減壓探查，防止遺漏。,三、椎間盤

6、髓核摘除術常見有兩種觀點：一種認為只摘除突出間隙處凸入椎管部分，一種認為除摘除突入椎管內(nèi)髓核外，應盡量摘除間隙內(nèi)退變髓核組織。我們認為后者較好，在43例失敗中有8例髓核未取盡,短期內(nèi)又形成再突出。,四、術中未找到突出髓核 原因為(1)減壓范圍不夠,而遺漏旁側(cè)或極外側(cè)型突出。(2)定位錯誤。(3)突出為可還納性,站立時突出,平臥時還納,因此術中要探查纖維環(huán)是否松馳。(4)將怒張血管誤認為血管瘤。 因此，術中進入椎管后應認

7、真探查，包括四個方向：近側(cè)、遠側(cè)、對側(cè)和同側(cè)椎間孔。如找不到突出，不能輕易結束手術，要仔細探查，必要時請有經(jīng)驗醫(yī)師協(xié)助。,五、手術既要解除一側(cè)神經(jīng)根的壓迫，又要解除對側(cè)神經(jīng)根及硬膜囊(馬尾神經(jīng))的壓迫。我們通過一側(cè)開窗或半椎板切除加另一側(cè)開窗的手術方法，較好地解決了兩側(cè)神經(jīng)根的壓迫及椎管狹窄，又避免了全椎板切除，盡可能地保留了脊柱的穩(wěn)定性，取得良好效果,六、手術中硬膜囊破裂應及時細致的修補。本組2例術中硬膜囊破裂未修補而致手術失敗。其

8、中1例破裂后形成馬尾神經(jīng)疝出、嵌頓、未及時還納造成馬尾神經(jīng)損傷，1例形成腦脊液囊腫而合并有遺尿,2例經(jīng)手術處理效果良好。,七、椎間盤突出并峽部裂脊柱滑脫者應同時處理椎間盤突出及脊椎穩(wěn)定性問題。本組2例只處理突出而未行融合致術后腰痛癥狀不能緩解,經(jīng)融合后療效滿意。,八、經(jīng)皮穿刺椎間盤吸除術是一種治療腰間盤突出的新方法，但應嚴格掌握手術適應癥。本組3例均因突出鈣化合并椎管狹窄,經(jīng)皮穿刺手術未解除壓迫而致失敗。,九、手術操作應輕柔，切忌粗

9、暴，以減少神經(jīng)創(chuàng)傷，術后應充分引流，防止血腫機化、神經(jīng)粘連。神經(jīng)粘連再次手術效果較差，甚至有人認為單純疤痕形成是再手術禁忌癥。,十、椎間盤初次手術減壓范圍應適可而止，既不能減壓不徹底遺留椎管狹窄，又不能隨意行全椎板等創(chuàng)傷大的術式。初次的手術保留了一定的組織結構后，再次手術時較為容易。否則再手術時非常困難，且易造成神經(jīng)損傷。,十一、初次手術失敗后應盡早進行細心的體格檢查和影像檢查，以及時確定失敗原因及類型，采取適當有效措施，需要時手術解決