腰椎間盤突出癥手術(shù)同意書

1、 菏澤市牡丹區(qū)中心醫(yī)院 骨外科 骨外科 手 術(shù) 同 意 書患者姓名：王燕 王燕 性別： 女 年齡：54 歲 病歷號： 簽署日期：2016-04-07疾病介紹和治療建議：腰 1 椎體壓縮性骨折 椎體壓縮性骨折 醫(yī)師已告知我患有 ↑ 需要在硬膜外 硬膜外麻醉下進行鈦釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定 鈦釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)。手術(shù)目的：1、進一步明確診斷 2、切除病灶（可疑癌變/癌變/功能亢進/其他） 3、緩解癥

2、狀 4、其他 預期效果：1、疾病診斷進一步明確 2、疾病進展獲得控制/部分控制/未控制3、癥狀完全緩解/部分緩解/未緩解 4、其他 手術(shù)潛在風險和對策：醫(yī)師已告知我如下手術(shù)可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)方式根據(jù)不同患者的情況有所不同，醫(yī)師告訴我可與我的醫(yī)師討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與

3、我的醫(yī)師討論。術(shù)中所需內(nèi)固定材料為：腰椎鈦釘棒系統(tǒng) 術(shù)中所需內(nèi)固定材料為：腰椎鈦釘棒系統(tǒng)1．麻醉意外，心跳、呼吸驟停（具體詳見麻醉知情同意書） 。2．術(shù)中可能損傷鄰近血管致出血性休克。3。術(shù)中或術(shù)后可能并發(fā)心、肺、腦、血管意外。5．手術(shù)中安裝釘棒系統(tǒng)困難，撐開困難可能。6．手術(shù)刺激，可能導致肢體感覺、運動障礙或可能損傷硬膜囊致腦脊液漏。8．術(shù)后因硬膜囊后移、脊神經(jīng)受牽拉而可能導致腰背部疼痛或雙下肢放射痛。10 10．術(shù)后可能繼發(fā)下腰椎不

4、穩(wěn)、腰椎滑脫或下腰痛。11 11．術(shù)后可能并發(fā)椎間隙感染或椎管內(nèi)感染，須對癥治療或手術(shù)治療。12 12．術(shù)后因須避免負重而應長時間臥床，可能出現(xiàn)墜積性肺炎、褥瘡、血栓閉塞性脈管炎等并發(fā)癥。13 13 術(shù)后切口感染、滲血，并可能延遲愈合或不愈合。14 14．其他難以預料的嚴重情況或預計到但無法避免的意外情況出現(xiàn)，導致病情加重。15 15．術(shù)中按置內(nèi)固定，術(shù)后內(nèi)固定物可能松動、脫落或斷裂。一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)師會采取積極應對措施。醫(yī)師

5、陳訴：我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其他治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。手術(shù)者簽名： 經(jīng)治醫(yī)師簽名： 患者知情選擇：醫(yī)師已經(jīng)告知我將進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及手術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其他治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意將要進行的手術(shù)方式并同意在手術(shù)中醫(yī)師可以根據(jù)病情對預定的手術(shù)方式作出

6、調(diào)整。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織、或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。我理解我的手術(shù)需要多為醫(yī)師共同進行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。患者簽名： 如果患者無法簽署，請其授權(quán)委托人或法定監(jiān)護人簽名 與患者關(guān)系 菏澤市牡丹區(qū)中心醫(yī)院 骨外科 骨外科 手 術(shù) 同 意 書患者姓名：王燕 王燕 性別： 女 年齡：54 歲 病歷號

7、： 簽署日期：2016-04-07疾病介紹和治療建議：腰 1 椎體壓縮性骨折 椎體壓縮性骨折 醫(yī)師已告知我患有 ↑ 需要在硬膜外 硬膜外麻醉下進行鈦釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定 鈦釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)。手術(shù)目的：1、進一步明確診斷 2、切除病灶（可疑癌變/癌變/功能亢進/其他） 3、緩解癥狀 4、其他 預期效果：1、疾病診斷進一步明確 2、疾病進展獲得控制

8、/部分控制/未控制3、癥狀完全緩解/部分緩解/未緩解 4、其他 手術(shù)潛在風險和對策：醫(yī)師已告知我如下手術(shù)可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)方式根據(jù)不同患者的情況有所不同，醫(yī)師告訴我可與我的醫(yī)師討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)師討論。術(shù)中所需內(nèi)固定材料為：腰椎鈦釘棒系統(tǒng) 術(shù)中所需內(nèi)固定材料為：腰椎鈦釘棒系統(tǒng)1．麻醉意外，心跳、呼吸驟停（具體詳見麻醉知情同意書）

9、。2．術(shù)中可能損傷鄰近血管致出血性休克。3。術(shù)中或術(shù)后可能并發(fā)心、肺、腦、血管意外。5．手術(shù)中安裝釘棒系統(tǒng)困難，撐開困難可能。6．手術(shù)刺激，可能導致肢體感覺、運動障礙或可能損傷硬膜囊致腦脊液漏。8．術(shù)后因硬膜囊后移、脊神經(jīng)受牽拉而可能導致腰背部疼痛或雙下肢放射痛。10 10．術(shù)后可能繼發(fā)下腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫或下腰痛。11 11．術(shù)后可能并發(fā)椎間隙感染或椎管內(nèi)感染，須對癥治療或手術(shù)治療。12 12．術(shù)后因須避免負重而應長時間臥床，可能出現(xiàn)

10、墜積性肺炎、褥瘡、血栓閉塞性脈管炎等并發(fā)癥。13 13 術(shù)后切口感染、滲血，并可能延遲愈合或不愈合。14 14．其他難以預料的嚴重情況或預計到但無法避免的意外情況出現(xiàn)，導致病情加重。15 15．術(shù)中按置內(nèi)固定，術(shù)后內(nèi)固定物可能松動、脫落或斷裂。一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)師會采取積極應對措施。醫(yī)師陳訴：我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其他治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。手術(shù)者

11、簽名： 經(jīng)治醫(yī)師簽名： 患者知情選擇：醫(yī)師已經(jīng)告知我將進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及手術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其他治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意將要進行的手術(shù)方式并同意在手術(shù)中醫(yī)師可以根據(jù)病情對預定的手術(shù)方式作出調(diào)整。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織、或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。我理解我的手術(shù)需要多為醫(yī)師共同進行。我并