診斷學(xué)心臟檢查

1、心臟檢查（Cardiac Examination)廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科,李果明,心臟的解剖位置:(Cardiac Anatomical Position),(一).胸廓畸形 1.心前區(qū)隆起（eminence of precordial region) 胸骨下段,胸骨左緣3 4 5肋間： 多為先天性心臟病，少數(shù)為兒童風(fēng)心病二尖瓣 狹窄并右室肥厚 胸骨右緣第2肋間：升主A擴(kuò)張

2、或主A弓動(dòng)脈瘤 2.雞胸、扁平胸、漏斗胸、脊柱畸形 畸形可引起心臟病，或原已存在心臟病(二).心尖搏動(dòng)(apical impulse) 概念 正常在第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-1cm 處,直徑2-2.5cm,視診(inspection),觀察內(nèi)容:1.心尖搏動(dòng)移位:生理因素:體位,體型,年齡,呼吸病理因素:(1).心臟:左室大→左下；右室大→左 雙心室大→左下；右位心

3、→右側(cè)(2).心外:縱隔移位 橫膈移位,心尖搏動(dòng)(apical impulse),,2.強(qiáng)度及范圍改變: 生理:胸壁厚度，乳房，肋間隙，交感興奮 病理: 增強(qiáng):心肌收縮力增強(qiáng) 減弱:心肌收縮力減弱 心包積液、左胸積液或氣胸3.負(fù)性心尖搏動(dòng)(inward apical impulse)：概念 粘連性心包炎或心包與周圍組織廣泛粘連, 右室明顯肥大,心尖搏動(dòng)(

4、apical impulse),,(三)心前區(qū)心尖搏動(dòng)以外的異常搏動(dòng) 1.胸骨左緣第3、4肋間:右室大 2.劍突下:右室大，腹主動(dòng)脈搏動(dòng) 兩者鑒別：觀察呼吸，觸診 3.心底部： 胸骨左緣第2肋間:肺A擴(kuò)張（高壓） 少數(shù)為正常青年人 胸骨右緣第2肋間:升主A擴(kuò)張（瘤）,,視診 (inspection)內(nèi)容,,方法： 全手掌

5、，手掌尺側(cè)，示指、中指、環(huán)指指腹 并攏，單指指腹內(nèi)容： (一)心尖搏動(dòng)(apical impulse)及心前區(qū)搏動(dòng) 心尖區(qū)抬舉性搏動(dòng)：概念,左室肥厚 胸骨左下緣搏動(dòng)：右室肥厚 心尖搏動(dòng)突起--心室收縮開始，S1,觸診(palpation),(二)震顫（thrill)(貓喘) 概念： 產(chǎn)生機(jī)理: 血液經(jīng)狹窄口徑或沿異常方向流動(dòng) 形成渦流，使瓣膜、血管壁或室壁振

6、 動(dòng)傳至胸壁所致.,觸診(palpation),,心前區(qū)震顫的部位及臨床意義部位 時(shí)期 疾病胸骨右緣第2肋間 收縮期 主A瓣狹窄胸骨左緣第2肋間 收縮期 肺A瓣狹窄胸骨左緣3、4肋間 收縮期 室間隔缺損 舒張期 主A瓣關(guān)閉不全胸骨左緣第2肋間

7、 連續(xù)性 A導(dǎo)管未閉心尖部 收縮期 重度二尖瓣關(guān)閉不全 舒張期 二尖瓣狹窄,震顫（thrill)(貓喘),,震顫多見于先天心和狹窄性瓣膜病變心臟上半部震顫----多在收縮期心臟心尖部震顫----多在舒張期心前區(qū)震顫均可認(rèn)為心臟器質(zhì)性病變，多伴響亮雜音(三)心包摩擦感（sense of pericardium fricti

8、on)在心前區(qū)或胸骨左緣3、4肋間觸及由心包炎引起纖維蛋白滲出,收縮時(shí)心包臟層與壁層磨擦產(chǎn)生振動(dòng)傳至胸壁所致.,觸診(palpation)內(nèi)容,,(一）方法: 間接叩診法(mediate percussion) 相對(duì)濁音界,絕對(duì)濁音界(二）順序: 先左后右,由外向內(nèi),自下而上,叩診(percussion),(三）正常心濁音界 正常成人心臟相對(duì)濁音界(三線法）

9、 ━━━━━━━━━━━━━━━ 右(cm) 肋間 左(cm) ━━━━━━━━━━━━━━━ 2-3 Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9 ━━━━━━━━━━━

10、━━━━ 左鎖骨中線至胸骨中線距離8-10cm,叩診(percussion)內(nèi)容,,(四)心濁音界的各部組成,叩診(percussion)內(nèi)容,,(五)心臟濁音界的改變 1.心外因素： 胸(積液、氣胸、胸膜粘連、肺不張） 腹（腹水、腹腔巨大腫瘤，肺氣腫） 2.心臟因素 (1) 左室大：左下擴(kuò)大,靴形心 主A瓣關(guān)閉不全、高血壓心臟病 (2) 右室大：

11、 顯著增大：雙側(cè)擴(kuò)大,向左明顯 肺心病、房缺、二尖瓣狹窄,叩診(percussion)內(nèi)容,,(3) 左右室增大：兩側(cè)及左下增大，普大型 擴(kuò)張型心肌病 (4) 左房與肺A擴(kuò)大:心腰消失，或呈梨形心 二尖瓣狹窄（二尖瓣型心） (5) 主A擴(kuò)張(瘤):胸骨右緣第1、2肋間濁音界擴(kuò)大 升主動(dòng)脈瘤 (6) 心包積液:雙側(cè)擴(kuò)大，相對(duì)絕對(duì)濁音界幾乎相

12、 同，坐位時(shí)三角燒瓶樣，隨體位改變而變,叩診(percussion)內(nèi)容,,(一).瓣膜聽診區(qū) 概念 1.二尖瓣區(qū)（心尖區(qū)） 2.主動(dòng)脈瓣區(qū) 3.主A瓣第二聽診區(qū) （Erb區(qū)) 4.肺動(dòng)脈瓣區(qū) 5.三尖瓣區(qū),聽診(auscultation),(二)聽診順序 二尖瓣區(qū)→肺A瓣區(qū)→主A瓣區(qū)→ 主A瓣第二聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)(三)聽診內(nèi)容(content of auscultati

13、on) 心率、心律、心音、額外心音、雜音、 心包摩擦音,聽診(auscultation)內(nèi)容,,1.心率(heart rate): 成人60-100次/分 心動(dòng)過速：成人>100次/分,嬰幼兒>150次/分 心動(dòng)過緩：<60次/分2.心律(cardiac rhythm) 竇性心律不齊（sinus arrhythmia) 期前收縮（早搏） (premature beat

14、)概念,,聽診(auscultation)內(nèi)容,房顫(atrial fibrillation) 房顫聽診特點(diǎn): 心律絕對(duì)不規(guī)則 第一心音強(qiáng)弱不等 脈率小于心率(脈搏短絀pulse deficit) 常見病因: 二尖瓣狹窄， 高血壓,冠心病，甲亢,,聽診(auscultation)內(nèi)容,3.心音(heart sound): S1,S2,S3

15、,S4(1)心音產(chǎn)生機(jī)理 ①S1: 二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉，瓣葉突然緊張振動(dòng) 心室收縮開始 S1聽診特點(diǎn) 音調(diào)低，強(qiáng)度響，歷時(shí)長(zhǎng)（0.1s)， 與心搏同步，心尖部最響,,聽診(auscultation)內(nèi)容,②S2: 肺A瓣、主A瓣關(guān)閉 心室舒張開始 S2聽診特點(diǎn): 音調(diào)較高，強(qiáng)度較弱，歷時(shí)較短(0.08s), 與心搏不同步,心底部

16、最響,,心音產(chǎn)生機(jī)理,③S3: 心室快速充盈的血流使室壁、腱索和乳頭肌突然緊張振動(dòng)。 S3聽診特點(diǎn)： 音調(diào)輕而低，持續(xù)時(shí)間短（約0.04s)，局限 于心尖部或其內(nèi)上方，仰臥位呼氣末較清楚。④S4: 心房收縮，使房室瓣及相關(guān)結(jié)構(gòu)突然緊張振動(dòng) S4聽診特點(diǎn)： 音調(diào)低，沉濁而弱，心尖部及其內(nèi)側(cè)較明能 顯，屬病理性,,心音產(chǎn)生機(jī)理,(2).第一 二心音的區(qū)別要點(diǎn)━━━━━

17、━━━━━━━━━━━━━━━第一心音 第二心音━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━音調(diào)低 音調(diào)高時(shí)間長(zhǎng) 時(shí)間短心尖部最響 心底部最響S1與S2間隔短 S2與下一S1間隔長(zhǎng)與心尖或頸A向外搏動(dòng)同步 心尖搏動(dòng)之后━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━先在肺A瓣

18、區(qū)或主動(dòng)脈瓣區(qū)分清S1、S2→→移向心尖部，確定S1、S2,,4.心音改變及其臨床意義 (1)心音強(qiáng)度改變 影響因素 心外因素：肺含氣量、胸壁、胸腔 及心包積液 心臟因素：心肌收縮力， 心室充盈度（心室內(nèi)壓增加的速率） 瓣膜位置高低， 瓣膜結(jié)構(gòu)、活動(dòng)性,,聽診(auscultation)內(nèi)容,

19、1)S1強(qiáng)度改變:心室內(nèi)壓增加的速率，心室開始收縮時(shí) 瓣膜位置為主要因素 增強(qiáng):二尖瓣狹窄（病變嚴(yán)重時(shí)反而減弱） 減弱:瓣膜關(guān)閉不全、P-R延長(zhǎng)、心肌疾病 強(qiáng)弱不等：房顫及完全性房室傳導(dǎo)阻滯(大炮音）2)S2強(qiáng)度改變:體(肺)循環(huán)阻力或半月瓣的病理改變?yōu)?主要因素 含主動(dòng)脈瓣A2和肺動(dòng)脈瓣P(guān)2部分。 青年人P2>A2,成年人P2=A2,老年人P2<

20、A2 增強(qiáng):體(肺)循環(huán)阻力增高或血流量增多 減弱:體(肺)循環(huán)阻力降低或血流減少、瓣膜狹窄,,心音強(qiáng)度改變,(2)性質(zhì)改變 心肌嚴(yán)重病變時(shí)，第一心音減弱,形成單音律.心率增快時(shí)形成鐘擺律（胎心律） 大面積心梗、重癥心肌炎(3)心音分裂（splitting of heart sounds） 概念 正常生理?xiàng)l件下， 三尖瓣較二尖瓣關(guān)閉延遲0.02s-0.03s 肺Ａ瓣

21、較主Ａ瓣關(guān)閉延遲約0.03s 當(dāng)S1或S2的兩個(gè)主要成分之間間距延長(zhǎng)時(shí),,心音改變及其臨床意義,1)S1分裂: S1兩個(gè)主要成分相距>0.03s 聽診部位心尖部或胸骨左下緣 心室機(jī)械活動(dòng)延遲：肺A高壓 心室電活動(dòng)延遲：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 導(dǎo)致三關(guān)瓣關(guān)閉明顯遲于二尖瓣關(guān)閉2)S2分裂: 以肺動(dòng)脈區(qū)明顯?、偕矸至?physiologic splitting) 常出現(xiàn)于深吸氣時(shí),,心音分裂

22、（splitting of heart sounds）,②通常分裂(general splitting) 臨床上最常見，見于右室排血時(shí)間延長(zhǎng)的疾病如：肺A高壓、肺A瓣狹窄或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。③固定分裂(fixed splitting) 房間隔缺損(arterial septal defect)，因呼氣或吸氣時(shí)右心排出量相對(duì)固定④反常分裂(paradoxical splitting) （逆分裂reversed split

23、ting）： 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉遲于肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉，吸氣分裂變窄，呼氣變寬，見于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯或主動(dòng)脈瓣狹窄、重度高血壓。,,,S2分裂,5.額外心音（extra cardiac sound) 概念(1)舒張期(diastolic)額外心音: 1)奔馬律(gallop rhythm) 概念 2）開瓣音 3）心包叩擊音 4）腫瘤撲落音,,聽診(auscultation)內(nèi)容,①舒張?jiān)缙诒捡R律(protodiastolic g

24、allop) 機(jī)理:心室舒張期負(fù)荷過重，心肌張力減低與順應(yīng) 性下降，血液充盈引起室壁振動(dòng)，形成病理 性S3 (第三心音奔馬律、室性奔馬律) 臨床上最為常見，需與心理性S3鑒別。 特點(diǎn)：音調(diào)低，強(qiáng)度弱，常伴心率增快 意義:嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，如心衰、AMI、重癥心 肌炎、擴(kuò)張型心肌病 部位:左室奔馬律：心尖區(qū)及其內(nèi)側(cè)，呼氣時(shí)響 右室奔馬律：劍

25、突下或胸骨左緣第5肋間， 吸氣時(shí)響,,奔馬律(gallop rhythm),②舒張晚期奔馬律(late diastolic gallop) 機(jī)理:與心房收縮有關(guān)，心室舒張末壓增高或順 應(yīng)性下降，心房為克服心室充盈阻力而加 強(qiáng)收縮產(chǎn)生異常S4 (第四心音奔馬律、房 性奔馬律、收縮期前奔馬律） 特點(diǎn):音調(diào)低，強(qiáng)度弱，與S1近，心尖部稍內(nèi)

26、 側(cè)最響 意義:心室阻力負(fù)荷過重引起心室肌肥厚，如： 高心病，肥厚性心肌病、主A瓣狹窄,,奔馬律(gallop rhythm),③重疊型奔馬律(summation gallop): 快速心率或房室傳導(dǎo)延長(zhǎng)時(shí)出現(xiàn) 四音律(quadruple rhythm)： 心肌病或心衰,,奔馬律(gallop rhythm),2)開瓣音(opening snap)(二尖瓣開放拍擊音） 機(jī)理:舒張期血流自左房迅

27、速流入左室，導(dǎo)致彈 性尚好的瓣葉迅速開放后又突然停止，使瓣 葉振動(dòng)。 特點(diǎn):音調(diào)高，歷時(shí)短促，清脆拍擊樣，心尖內(nèi)側(cè) 較清楚。 意義:二尖瓣彈性和活動(dòng)性較好，二尖瓣分 離術(shù)的重要參考條件,,舒張期(diastolic)額外心音,3)心包叩擊音(pericardial knock) 機(jī)理:縮窄性心包炎,心室舒張?jiān)缙诳焖俪溆瘯r(shí)， 左室舒張過程被動(dòng)驟然停止,導(dǎo)

28、致室壁振動(dòng)。 特點(diǎn):中頻、較響而短促，胸骨左緣第3、4肋間最 易聞及。 4)腫瘤撲落音(tumor plop) 機(jī)理:心房粘液瘤在舒張期撞擊房、室壁和瓣膜， 蒂柄突然緊張。 部位:心尖或心尖內(nèi)側(cè)第3、4肋間,,舒張期(diastolic)額外心音,(2)收縮期(systolic)額外心音: 1)收縮早期噴射音(early systolic ejection sound) 收縮早期喀

29、喇音（early systolic click) 機(jī)理: 主（肺）動(dòng)脈擴(kuò)張、動(dòng)脈瘤心室射血時(shí)動(dòng)脈壁振動(dòng) 主（肺）動(dòng)脈高壓時(shí)收縮期半月瓣用力開啟 主（肺）動(dòng)脈瓣狹窄瓣膜開啟時(shí)突然受阻產(chǎn)生振動(dòng) 特點(diǎn)：高調(diào)、短促、清脆，在心底部聽診最響,,額外心音（ extra cardiac sound）,①肺A收縮期噴射音 肺動(dòng)脈瓣區(qū)最響，吸氣時(shí)減弱，呼氣時(shí)增強(qiáng) 見于肺A擴(kuò)張、肺A高壓、輕中度肺A瓣狹窄②主A收縮期

30、噴射音 主動(dòng)脈瓣區(qū)最響，可向心尖傳導(dǎo)，不受呼吸影響 見于主A瘤、高血壓、主A瓣狹窄、主A縮窄 瓣膜鈣化和活動(dòng)減弱時(shí)，噴射音可消失。,,收縮早期噴射音,2)收縮中、晚期喀喇音（mid and late systolic click): 機(jī)理：多見二尖瓣在收縮中、晚期脫入左房（二 尖瓣脫垂），瓣葉或腱索突然拉緊振動(dòng) 特點(diǎn)：高調(diào)、短促、清脆、心尖及其內(nèi)側(cè)最清楚 二尖瓣脫垂綜合

31、征：收縮中、晚期喀喇音合并 收縮晚期雜音,,收縮期(Systolic)額外心音,(3)醫(yī)源性額外音 1)人工瓣膜音 特點(diǎn)：高調(diào)、短促、響亮、在心尖和心底 部均能聞及。 2)人工起搏音 ①起搏音：在S1前出現(xiàn) ②膈肌音：在S1前伴上腹部收縮,額外心音（ extra cardiac sound）,,6.心臟雜音(cardiac murmurs) 概念：

32、在心音和額外心音外，在心臟收縮或舒張 期出現(xiàn)的異常聲音。(1)雜音產(chǎn)生的機(jī)制: 正常血液呈層流狀態(tài)。在血流加速、異常血流通 道、瓣膜病變或血管管徑異常等情況下，血流由 層流轉(zhuǎn)變成湍流或漩渦而沖擊心壁、大血管壁、 瓣膜、腱索等使之振動(dòng)而在相應(yīng)部位產(chǎn)生雜音。,聽診(auscultation)內(nèi)容,,1)血流加速：劇烈運(yùn)動(dòng)、貧血、高熱、甲亢2)瓣膜口狹窄： 器質(zhì)性,相對(duì)性3)瓣膜關(guān)閉不全:器質(zhì)

33、性,相對(duì)性4)異常血流通道:室缺,動(dòng)脈導(dǎo)管末閉5)心腔異常結(jié)構(gòu):乳頭肌或腱索斷裂6)大血管腔瘤樣擴(kuò)張,雜音產(chǎn)生的機(jī)制,,(2)雜音的特性與聽診要點(diǎn): 1)最響部位和傳導(dǎo)方向: 雜音最響的部位與病變部位有關(guān)，傳導(dǎo)有一定規(guī)律 鑒別雜音來自一個(gè)或兩個(gè)瓣膜區(qū)方法 2)時(shí)期: 收縮期雜音（systolic murmurs 舒張期雜音（diastolic murmurs) 連續(xù)性雜音(continuous

34、murmurs) 雙期雜音 早期、中期、晚期或全期雜音,心臟雜音(cardiac murmurs),,3)性質(zhì): 因雜音的頻率不同而出現(xiàn)不同的音調(diào)、音色，反映不同的病理變化 音調(diào)：柔和,粗糙 音色：吹風(fēng)樣 隆隆樣 嘆氣樣 機(jī)器樣 噴射樣 樂音樣 鳥鳴樣 不同的音調(diào)和音色反映著不同的病理改變.根據(jù)雜音的性質(zhì)可推斷不同的病變.,雜音的特性與聽診要點(diǎn),,4)雜音強(qiáng)度與形態(tài)：

35、 收縮期雜音強(qiáng)度采用Levine 6級(jí)分法： 1/6級(jí) 輕 2/6級(jí) 清 3/6級(jí) 響（而不粗） 4/6級(jí) 粗（且響）伴震顫 5/6級(jí) 震（耳）伴震顫 6/6級(jí) 離 伴震顫 2級(jí)雜音記為2/6級(jí)雜音，注意讀法。 舒張期雜音強(qiáng)度可參照收縮期分法，也可分輕、中、重度,雜音的特性與聽診要點(diǎn),,雜音形態(tài)是指在心動(dòng)周期中雜音強(qiáng)度的變 化規(guī)律，如用心音圖記錄，構(gòu)成一定形態(tài)。 ①遞增型雜音（

36、crescendo murmur)： 二尖瓣狹窄 ②遞減型雜音(decrescendo murmur)： 主A瓣關(guān)閉不全 ③遞增遞減型雜音(crescendo- decrescendo murmur)： （菱形雜音） 主A瓣狹窄,雜音強(qiáng)度與形態(tài),,④連續(xù)型雜音(continuous murmur)： A導(dǎo)管未閉 ⑤一

37、貫型雜音(plateau murmur)： 二尖瓣關(guān)閉不全,雜音強(qiáng)度與形態(tài),,5)體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響 ①體位：左側(cè)臥位，二尖瓣狹窄舒張期雜音增強(qiáng) 　身體前傾易聞及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音 　突然站立，通常雜音減弱，但肥厚梗阻　　　　　性心肌病雜音增強(qiáng) ②呼吸：深吸氣，右心雜音增強(qiáng) 作Valsalva作用，通常瓣膜雜音

38、減弱， 但肥厚梗阻性心肌病雜音增強(qiáng) ③運(yùn)動(dòng)：通常使雜音增強(qiáng),雜音的特性與聽診要點(diǎn),(3)雜音的臨床意義 生理性雜音：收縮期、心臟不大、 雜音柔、吹風(fēng)樣、無震顫功能性雜音：全身性疾病血流動(dòng)力學(xué)改變(如甲亢) 相對(duì)性瓣膜狹窄或關(guān)閉不全

39、 病理性雜音器質(zhì)性雜音：雜音產(chǎn)生部位有器質(zhì)性病變,,,,,,聽診(auscultation)內(nèi)容,,,,,器質(zhì)性 生理性年齡 不定 兒童、青少年多見部位 不定 肺A瓣區(qū)、心尖部性質(zhì) 粗糙 柔和持續(xù)時(shí)間 長(zhǎng),常占全收縮期 短促?gòu)?qiáng)度 ?！?/6級(jí)　　　　　≤2/6級(jí)

40、震顫 3/6級(jí)以上可伴震顫 無傳導(dǎo)方向 較廣泛而遠(yuǎn) 局限心臟大小 可有心臟增大  正常,,,器質(zhì)性與生理性收縮期的鑒別,,,,1)收縮期雜音的臨床意義 二尖瓣區(qū): ①功能性：血流加速或左室增大引起相對(duì)性二尖 瓣關(guān)閉不全 ②器質(zhì)性：二尖瓣關(guān)閉不全 主A瓣區(qū)： ①功能性：升主A擴(kuò)張，相對(duì)性主動(dòng)脈瓣狹窄 ②器質(zhì)性：主A瓣狹

41、窄,雜音的臨床意義,,肺A瓣區(qū): ①功能性：兒童、青少年生理性雜音，肺 動(dòng)脈擴(kuò)張引起相對(duì)性肺A瓣狹窄 ②器質(zhì)性：肺A瓣狹窄 三尖瓣區(qū): ①功能性：右室擴(kuò)大引起相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉 不全 ②器質(zhì)性：極少見,,收縮期雜音的臨床意義,其他部位： ①功能性：青少年胸骨左緣2、3、4肋間 ②器質(zhì)性：胸骨左緣第3、4肋間， 室缺 或

42、肥厚梗阻型心肌病,收縮期雜音的臨床意義,,雜音的臨床意義,2)舒張期雜音的臨床意義 二尖瓣區(qū)： ①功能性：中重度主動(dòng)脈脈瓣關(guān)閉不全， 左室舒張期容量負(fù)荷過重,二尖 瓣處于半關(guān)閉狀態(tài)引起相對(duì)性 狹窄，Austin Flint雜音 ②器質(zhì)性：二尖瓣狹窄,,器質(zhì)性二尖瓣狹窄 Austin Flint 雜音雜音特點(diǎn) 粗糙，遞增型，

43、 柔和，遞減型， 舒張中晚期,常伴震顫 舒張中晚期，無震顫 拍擊性S1 常有 無開瓣音 可有 無心房顫動(dòng) 常有 無X線心影 二尖瓣型 主A型，左室增大 右室、左房增大,,,,二尖瓣器質(zhì)性與相對(duì)性狹窄雜音的鑒別,主A瓣區(qū)： 多見于器

44、質(zhì)性主A瓣關(guān)閉不全 肺A瓣區(qū)： 多見于肺A擴(kuò)張引起相對(duì)性肺A瓣關(guān)閉不 全，Graham-Steell雜音。 常見于二尖瓣狹窄伴明顯肺動(dòng)脈高壓三尖瓣區(qū)： 三尖瓣狹窄，極少見。,舒張期雜音的臨床意義,,3)連續(xù)性雜音： 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，在胸骨左緣第2肋間稍外側(cè) 主肺動(dòng)脈間隔缺損，在胸骨左緣第3肋間 冠狀動(dòng)靜脈瘺,雜音的臨床意義,,7.心包摩擦音(pericardial friction sou

45、nd) 心包炎時(shí)纖維蛋白滲出, 胸骨左緣第3、4肋間最響亮，多為心室收縮-舒張雙期摩擦音,有時(shí)只出現(xiàn)在收縮期. 與胸膜摩擦音鑒別 見于各類感染性心包炎、AMI、尿毒癥,聽診(auscultation)內(nèi)容,,觀看心臟檢查錄像,血管檢查(examination of blood vessels),1、脈率 正常成人60-100次/分，脈搏短絀。2、脈律 正常情況下脈律規(guī)則。 異常時(shí)出現(xiàn)脈律不整、二

46、聯(lián)脈、三聯(lián)脈、脫落脈。3、強(qiáng)弱 增強(qiáng)：心搏量大、脈壓大、外周阻力小。 減弱：心搏量小、脈壓小、外周阻力大。,脈搏(pulse),4、脈波（1）正常脈波 升支（左室收縮早期）、 波峰（左室收縮中晚期）、 降支（心室舒張期，重搏波源于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉）（2）水沖脈（water hammer pulse) 脈搏驟起驟落。 見于周圍血管擴(kuò)張或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈 導(dǎo)管未

47、閉，引起脈壓增大（3）交替脈(pulsus alternans) 脈律規(guī)則而強(qiáng)弱交替。見于左室心力衰竭,,脈搏(pulse),（4）奇脈(paradoxical pulse) （庫(kù)斯毛爾脈、吸停脈） 吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失。 見于心臟壓塞或心包縮窄。 收縮壓吸氣時(shí)較呼氣時(shí)低10mmHg以上（5）無脈（pulseless) 多發(fā)性大動(dòng)脈炎引起血管閉塞，嚴(yán)重休克,,脈搏(pu

48、lse),①直接測(cè)壓法 ②間接測(cè)量法，即袖帶加壓法 汞柱式血壓計(jì) 彈簧式血壓計(jì) 電子血壓計(jì)（經(jīng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)BHS和AAMI檢驗(yàn)合格） 測(cè)前半小時(shí)內(nèi)禁煙、禁咖啡、排空膀胱，休息至 少5分鐘，坐位或仰臥位，采用Korotkoff分期法, 第1期/第5期，妊娠婦女、嚴(yán)重貧血、甲亢、主 動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，第4期為舒張壓，測(cè)2-3次取平 均值。,血壓(blood

49、pressure),血壓水平定義和分類(中國(guó)高血壓防治指南2005年修訂)類別 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)正常血壓 <120 <80正常高值 120-139 80-891級(jí)高血壓(輕度) 140-159 90-992級(jí)高血壓(中度)

50、 160-179 100-1093級(jí)高血壓(重度) ≥180　　　　 　≥110單純收縮期高血壓　 　≥140　　　　 　<90注：收縮壓與舒張壓分屬于不同級(jí)別時(shí),按較高級(jí)別分類 單純收縮期高血壓也可以分為1級(jí)、2級(jí)、3級(jí),血壓(blood pressure, BP),,,,,1.高血壓(hypertension): 至少3次非同日測(cè)量，SBP ≥140mmHg

51、 和（或） DBP ≥90mmHg 生理因素，高血壓病,繼發(fā)性高血壓 2.低血壓(hypotension): <90/60mmHg.見于嚴(yán)重疾病，或體質(zhì)原因。 直立性低血壓：平臥5分鐘，站立1分鐘和5分 鐘，收縮壓下降20mmHg以上。,血壓變動(dòng)的意義,,3.兩上肢血壓不對(duì)稱: 正常差5-10mmHg，異常：大A炎或先天性A畸形

52、 4.上下肢血壓差異常: 正常下肢高20-40mmHg，異常見于主A病變 胸腹主動(dòng)脈型大動(dòng)脈炎或主動(dòng)脈縮窄 5.脈壓增大或減少: >40mmHg，主A瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈硬化、甲亢。 <30mmHg，主A瓣狹窄，心包積液，嚴(yán)重心衰,血壓變動(dòng)的意義,,使用符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)BHS和AAMI的動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè) 儀，白晝(6am-10pm)每15-20分鐘測(cè)一次，夜間

53、 (10pm-6am)每30分鐘測(cè)一次。 目前推薦參考標(biāo)準(zhǔn)： 24h平均血壓<130/80mmHg, 白晝(6am-10pm)平均血壓<135/85mmHg 夜間(10pm-6am)平均血壓<125/75mmHg,動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ambulatory blood pressure monitoring, ABPM),,1、血管雜音： 靜脈雜音：頸靜脈營(yíng)營(yíng)音，腹壁靜脈

54、 曲張引起臍周連續(xù)性靜脈營(yíng)營(yíng)音 動(dòng)脈雜音：周圍動(dòng)脈（甲亢、大動(dòng)脈炎、腎動(dòng) 脈狹窄） 肺動(dòng)靜脈瘺、冠狀動(dòng)靜脈瘺,血管雜音及周圍血管征,2、周圍血管征： ①槍擊音(pistol shot sound)： 　股A或肱A ②Duroziez(杜氏)雙重雜音：股A ③毛細(xì)血管搏動(dòng)征(capillary pulsation)

55、 ④水沖脈 　　　見于主A瓣關(guān)閉不全、甲亢、嚴(yán)重貧血引起 脈壓增大。,血管雜音及周圍血管征,,循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征,概述：主要病因?yàn)轱L(fēng)濕熱，其他如瓣膜退行性病變。面積正常：4-6 cm2 輕度:1.5-2.0cm2 中度:1.0-1.5cm2 重度:<1.0cm2病理改變： 瓣葉交界處炎癥、水腫、粘連及融合； 瓣葉增厚、硬化；腱索粘連

56、縮短。,一、二尖瓣狹窄（mitral stenosis),病理生理過程分期：（1）代償期：二尖瓣面積≤2cm2,左房壓力增加， 左房擴(kuò)張肥厚,心功能正常。（2）左房失代償期:面積≤1.5cm2,左房壓明顯增 高，肺靜脈壓力增高，肺淤血， 出現(xiàn)左心衰表現(xiàn)。（3）右心衰竭期：嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓引起右室、右房 負(fù)荷增加而肥厚擴(kuò)張，致體循環(huán)淤血。,二尖瓣狹窄,癥狀(sy

57、mptom) 呼吸困難(dyspnoea)： 勞力性呼吸困難，休息時(shí)呼吸困難， 陣發(fā)性夜間 呼吸困難，端坐呼吸，急性肺水腫。 咳嗽(cough)：干咳，平臥或活動(dòng)時(shí)加重。 咯血(hemoptysis)、血絲痰、粉紅色泡沫痰。 聲嘶(hoarseness)。 吞咽困難。,二尖瓣狹窄,體征(physical sign)視:二尖瓣面容，口唇發(fā)紺，心尖搏動(dòng)左移。觸:心尖部舒張期震顫，兒童可出現(xiàn)心前區(qū)

58、隆起。叩:胸骨左緣第2、3肋間向左擴(kuò)大,呈梨形心。,二尖瓣狹窄,聽:心率：不確定。 節(jié)律：可出現(xiàn)早搏，晚期可出現(xiàn)房顫。 心音：S1亢進(jìn),如瓣葉僵硬則減弱.P2亢進(jìn)、分裂。 開瓣音，如瓣葉僵硬則消失。 雜音：心尖部舒張中晚期隆隆樣遞增型雜音。 肺動(dòng)脈瓣區(qū)Graham Steell雜音。 三尖瓣區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音。,二尖瓣狹窄,概述：分急性、慢性二關(guān)瓣關(guān)閉不全。急

59、性者可見于腱索斷裂、感染性心內(nèi)膜炎瓣膜穿孔。慢性者可因風(fēng)濕熱、二尖瓣脫垂、冠心病、老年性二尖瓣退行性變。,二. 二尖瓣關(guān)閉不全（mitral insufficiency),1、代償期： 左室容量負(fù)荷增加，左心室肥厚擴(kuò)張， 代償性心搏量增加。 左房容量負(fù)荷增加，左房擴(kuò)大。 此階段左室舒張末壓和左房壓升高不明顯， 肺無淤血。 可達(dá)數(shù)十年之久。,二尖瓣關(guān)閉不全,2、失代償期： 持續(xù)嚴(yán)重

60、負(fù)荷過重，左室心肌功能衰竭， 左室舒張末壓和左房壓明顯升高， 肺淤血，出現(xiàn)左心衰。 肺動(dòng)脈高壓，右室擴(kuò)大、右心衰。 一旦出現(xiàn)癥狀，則左心功能急轉(zhuǎn)直下。,二尖瓣關(guān)閉不全,癥狀：心悸，咳嗽，呼吸困難，乏力(inertia), 頭暈(dizzy)。急性肺水腫、咯血或動(dòng)脈栓塞較二尖瓣狹窄少。體征：視:心尖搏動(dòng)向左下移。觸:抬舉性心尖搏動(dòng),重度關(guān)閉不全可有收縮期震顫。叩:向左下擴(kuò)大，晚期向兩側(cè)擴(kuò)大。,二尖瓣關(guān)

61、閉不全,聽:心率：不確定。 節(jié)律：可有早搏，晚期可出現(xiàn)房顫，較二尖瓣狹 窄少見。 心音：S1減弱,P2亢進(jìn)、分裂,舒張?jiān)缙诒捡R律。 雜音：心尖部收縮期粗糙吹風(fēng)樣雜音,向左 腋下傳導(dǎo)，如后葉損害則向胸骨左緣或心 底部傳導(dǎo),S3后可出現(xiàn)短促舒張期隆隆樣 雜音。,二尖瓣關(guān)閉不全,概述：主要病因?yàn)轱L(fēng)濕性、先天性或退行性瓣膜病。正常主

62、動(dòng)脈瓣口≥3.0cm2。瓣口≤1.0 cm2 時(shí)左室收縮期壓力升高。,三、主動(dòng)脈瓣狹窄（aortic stenosis）,左室排血受阻，左室向心性肥厚，左室順應(yīng)性下降，左室舒張末壓進(jìn)行性升高，左房后負(fù)荷增加。晚期左室心肌缺血、纖維化，左心衰。同時(shí)： 因左心室后負(fù)荷增加，心肌肥厚，心肌缺血產(chǎn)生心絞痛，加重左心衰。 因心排量減少，心律失常可出現(xiàn)暈厥，甚至心臟性猝死。,主動(dòng)脈瓣狹窄,癥狀：見于中重度狹窄者—典型三聯(lián)征： 呼

63、吸困難,心絞痛(angina pectoris),暈厥（syncope） 體征： 視:心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，稍向左下移。 觸:抬舉性心尖搏動(dòng)，主A瓣區(qū)收縮期震顫。 叩:正常或稍向左下擴(kuò)大。 聽:S1減弱,A2減弱,S2逆分裂，S4， 主A瓣區(qū)3/6級(jí)以上收縮期粗糙噴射性雜音, 向頸部傳導(dǎo)。,主動(dòng)脈瓣狹窄,概述：風(fēng)濕性與非風(fēng)濕性（先天性、瓣膜脫垂、心內(nèi)膜炎）急性與慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。1、代償期：

64、 左室容量負(fù)荷增加，左室肥厚擴(kuò)張， 左房容量負(fù)荷增加，左房擴(kuò)大。 較長(zhǎng)期心排量正常和肺靜脈壓無明顯升高， 無肺淤血。,四、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（aortic insufficiency）,2、失代償期： 左室舒張末壓和左房壓明顯升高， 肺淤血，出現(xiàn)左心衰。 肺動(dòng)脈高壓， 右室擴(kuò)大、右心衰。另外： 因心肌肥厚、主動(dòng)脈舒張壓顯著降低， 可出現(xiàn)心絞痛。,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,癥狀： 心悸（

65、palpitation）， 心前區(qū)不適 頸部或頭部搏動(dòng)感， 頭暈， 心絞痛， 呼吸困難。,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,體征：視:心尖搏動(dòng)左下移, 頸動(dòng)脈搏動(dòng)，點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)。 觸:抬舉性心尖搏動(dòng), 水沖脈，毛細(xì)血管搏動(dòng)征。叩:心界左下擴(kuò)大,靴形心。聽:S1減弱,A2減弱,P2亢進(jìn)，S3，S4， 主A瓣第二聽診區(qū)舒張期嘆氣樣、遞減型雜音。 重度關(guān)閉不全者，心尖區(qū)Austin Flint雜音。 槍擊音及Dur

66、oziez雙重雜音。,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,概述：心包腔內(nèi)積聚過多的液體（正常30-50ml),漿液性、膿性或血性。病因:感染性（結(jié)核、病毒、化膿） 非感染性（風(fēng)濕熱、腫瘤、出血、尿毒癥）心包積液使心臟舒張受限，血液回流障礙，心室充盈下降，心排血量減少。大量或急性較大量心包積液，可引起心包壓塞。,五、心包積液（pericardial effusion）,癥狀:心前區(qū)悶,心悸，呼吸困難，腹脹，水腫.原發(fā)病癥狀如發(fā)熱

67、。體征:視:心尖搏動(dòng)減弱或消失。觸:心尖搏動(dòng)減弱或消失。叩:心界兩側(cè)大,隨體位改變。聽:心率增快，心音減弱,偶有心包叩擊音， 早期及恢復(fù)期可出現(xiàn)心包摩擦音。,心包積液,大量心包積液可出現(xiàn)如下體征：1.端坐呼吸,紫紺,頸靜脈怒張，奇脈。2.肝大,肝頸靜脈回流征(+),下肢水腫。 3.EWART征： 左肩胛下區(qū)語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診濁音， 支氣管肺泡呼吸音。,心包積液,概述：心臟的收縮功能障礙，心排量減少，器官組織血

68、液灌注不足。舒張功能障礙。肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血。,六、心力衰竭(congestive heart failure ),基本病因： 心肌本身病變：心肌缺血、壞死或心肌炎 心室負(fù)荷過重： 阻力負(fù)荷過重（高血壓、主A瓣狹窄） 容量負(fù)荷過重（二尖瓣、主A瓣關(guān)閉不全）誘因： 感染，心律失常，輸液過多或過快，過度勞累。,心力衰竭,癥狀: 除心力衰竭誘因的癥狀外，尚可出現(xiàn)： 左心衰：呼吸困難，