診斷學(xué)基礎(chǔ)心臟檢查ppt課件

1、心臟血管體檢(2),,,,心臟檢查,概述：是全身體檢的重要組成部分。視、觸、叩、聽方法對(duì)病人進(jìn)行檢查必不可少、十分重要，通過物理檢查可得到心臟有無疾病及何種疾病的初步印象，也可由此決定選擇哪些必要的特殊檢查，此外，某些心音改變或奔馬律也非特殊器械檢查所能發(fā)現(xiàn)。檢查應(yīng)具備的基本條件：（1）安靜環(huán)境，利于聽診，（2）適當(dāng)?shù)墓饩€，最好來自患者的左側(cè)，便于視診；（3）被檢者取臥位，醫(yī)生站在患者右側(cè)；（4）有一副適當(dāng)?shù)穆犜\器，鐘型、鼓型。,一、

2、視診,受檢者取仰臥位，檢查者站在患者右側(cè)，視線與胸廓同高。（一）心前區(qū)隆起與凹陷：正常人前胸左右對(duì)稱，異常情況：1、心前區(qū)隆起：胸骨下段及胸骨左緣3、4、5肋骨與肋間的局部隆起。常見原因：fallot四聯(lián)癥、肺動(dòng)脈瓣狹窄、風(fēng)濕性二尖瓣狹窄，也可由于兒童期大量心包滲液擠壓胸壁以致外觀顯得飽滿。胸骨右緣第二肋間局部隆起：提示主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤或升主動(dòng)脈擴(kuò)張，常伴有搏動(dòng)。,,,,2、   心前區(qū)扁平：胸椎正常弧度消失，心臟

3、受胸廓容積限制，導(dǎo)致假性心臟增大?！?、  雞胸、漏斗胸。,,（二）心尖搏動(dòng)　　主要代表左室搏動(dòng)，心臟收縮時(shí)，心尖向前沖擊胸壁相應(yīng)部位，使肋間軟組織向外搏動(dòng)而形成心尖搏動(dòng)。1、 正常心尖搏動(dòng)：第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5~1.0cm，搏動(dòng)范圍2.0~2.5cm，通常明顯可見，肥胖、肺氣腫、女性乳房遮蓋可使正常心尖搏動(dòng)看不清。2 、  心尖搏動(dòng)移位：生理性、病理性。（1）橫膈位置的影響：生理

4、情況下：肥胖體型者、小兒、妊娠，橫膈位置較高，使心臟呈橫位，心尖搏動(dòng)向上外移位，可在第四肋間左鎖骨中線以外；病理情況下：大量腹水、腹腔腫瘤橫膈位置升高，使心臟移位，體型瘦長(zhǎng)、肺氣腫則使橫膈下移，心臟呈垂位，心尖位置移向內(nèi)下，可達(dá)第六肋間。,,（2）縱隔位置的影響：一側(cè)胸膜增厚或肺不張，縱隔向患側(cè)移位，心臟也移向患側(cè)，心尖搏動(dòng)也移向患側(cè)；一側(cè)胸腔積液或氣胸，心臟移向健側(cè)。（3）心臟增大：向左、略向上，右心室肥大，向左下，左心室增大的表現(xiàn)

5、，左右心室均增大時(shí)，心尖搏動(dòng)向左下移位。（4）體位：仰臥：心尖搏動(dòng)略上移；左側(cè)臥位：心尖搏動(dòng)左移2~3 cm；右側(cè)臥位：心尖搏動(dòng)右移1~2.5 cm。先天性右位心：,,.3、     心尖搏動(dòng)強(qiáng)度與范圍： 搏動(dòng)減弱：胸壁肥厚，肋間窄，擴(kuò)張性心肌病，AMI，心包積液、縮窄性心包炎、肺氣腫、左側(cè)大量胸水或氣胸；搏動(dòng)彌散：心功能不全搏動(dòng)增強(qiáng)：胸壁薄、肋間寬、劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、高燒、嚴(yán)重貧血、甲

6、亢、左室肥大等。  4、  心尖負(fù)性搏動(dòng)：心臟收縮時(shí)心尖搏動(dòng)內(nèi)陷，粘連性心包炎，心包與周圍組織廣泛粘連；重度右心室肥大使心臟順鐘向轉(zhuǎn)位。,（三）心前區(qū)異常搏動(dòng),1.    胸骨左緣第3~4肋間搏動(dòng)：右心室肥大2.    劍突下搏動(dòng)：右心室收縮期搏動(dòng)（肺氣腫、右心室肥大）；或腹主動(dòng)脈搏動(dòng)（腹主動(dòng)脈瘤）；鑒別：深吸氣后，搏動(dòng)增強(qiáng)為右心室

7、搏動(dòng)。3.    心底部異常搏動(dòng)：胸骨左緣第二肋間：肺動(dòng)脈擴(kuò)張、肺動(dòng)脈高壓，青年人情緒激動(dòng)或體力活動(dòng)時(shí)；胸骨右緣第二肋間：主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤或升主動(dòng)脈擴(kuò)張。,二、觸　診,方法：先右手全手掌縮小到手掌尺側(cè)，或食指、中指、環(huán)指指腹并攏同時(shí)觸診。內(nèi)容：心尖搏動(dòng)、心前區(qū)異常搏動(dòng)、震顫及心包摩擦感；（一）心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)：心尖搏動(dòng)位置和抬舉樣搏動(dòng)。（二）震顫：器質(zhì)性病變，發(fā)生機(jī)制：狹窄、異常通道；部

8、位及來源（瓣膜、大血管、缺損）、時(shí)相（收縮期、舒張期、連續(xù)性）；觸診有震顫者，多數(shù)可聽到雜音。,,心前區(qū)震顫的臨床意義,部 位 時(shí)相 常見病變胸骨右緣第二肋間 收縮期 主動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第二肋間 收縮期 肺動(dòng)脈瓣狹窄（先 性） 胸骨左緣3、4肋間 收縮期 VSD（先天性）

9、胸骨左緣第二肋間 連續(xù)性 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（先天性）心尖區(qū) 收縮期 重度二尖瓣關(guān)閉不全心尖區(qū) 舒張期 二尖瓣狹窄（風(fēng)濕性）（三）心包摩擦感：心前區(qū)；雙相，收縮期、前傾體位、呼氣末明顯。與胸膜摩擦感區(qū)別。,三、叩　診,確定心界大小，相對(duì)濁音界：被肺遮蓋的部分，反映心臟實(shí)際大小；絕

10、對(duì)濁音界：不被肺遮蓋的部分。一）方法：左手中指作為叩診扳指，平置于擬叩診的部位；受檢者坐位時(shí)，扳指與肋間垂直，平臥位時(shí)，扳指與肋間平行，右手中指，聲音由清變濁。（二）順序：先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動(dòng)外2~3cm處開始，逐個(gè)肋間向上，直至第二肋間。右側(cè)先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐個(gè)肋間向上，直至第二肋間。標(biāo)記，測(cè)量其與胸骨中線間的垂直距離。,,,（三）正常心濁音界右界（cm）

11、 肋間 左界（cm） 2~3 II 2~3 2~3 III 3.5~4.5 3~

12、4 IV 5~6  V 7~9（左鎖骨中線距前正中線8~10cm）,,心界各部組成,（四）組成：左界：第二肋間：肺動(dòng)脈段，第三肋間：左心耳，第

13、4、5肋間：左心室。右界：第二肋間：升主動(dòng)脈、上腔靜脈，第三肋間以下：右心房。心上界；第二肋間以上：心底部濁音區(qū)，其左界相當(dāng)于主動(dòng)脈結(jié)和肺動(dòng)脈段，主動(dòng)脈與左室交接處稱為心腰。心下界：右室、左室心尖部。,,（五）心濁音界改變及臨床意義：心臟本身病變、心臟以外因素。 1 、心臟移位：大量胸水、氣胸；胸膜增厚、肺不張；大量腹水、腹腔巨大腫瘤，橫膈抬高，心臟橫位，心界向左增大。 2、 心臟本身病變：房室增大、心

14、包積液等。（1）左心室增大：心濁音界向左下增大，心腰加深，靴形，主動(dòng)脈瓣病變、高血壓心臟病,,,（5） 心包積液：兩側(cè)增大，隨體位改變，坐位呈燒瓶樣，臥位時(shí)心底部心濁音界增寬。,,（6）升主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈擴(kuò)張：胸骨右緣1、2肋間濁音界增寬，常伴收縮期搏動(dòng)。,思考題:,1、正常心尖搏動(dòng)位置、范圍；2、左心室擴(kuò)大時(shí)，視、觸、叩特征；3、觸及劍突下搏動(dòng)，見于哪種情況？如何鑒別？4、什么情況下可觸及細(xì)震顫？5、叩診方法和順序

15、。,,（2） 右心室增大：輕度增大，相對(duì)濁音界無明顯改變。顯著增大時(shí)，心界向左右兩側(cè)擴(kuò)大，同時(shí)有心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，以向左增大為主；常見于肺心病、單純二尖瓣狹窄等。,,（3）左、右心室增大：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，左界向左下增大，常見于擴(kuò)張性心肌病等,,（4） 左心房增大或合并肺動(dòng)脈段擴(kuò)大： 左房顯著增大時(shí)，心腰消失；左心房增大合并肺動(dòng)脈段擴(kuò)大，心腰更為豐滿，心界如梨形，常見于二尖瓣狹窄。,,（5） 心包積液：兩側(cè)增大，隨體

16、位改變，坐位呈燒瓶樣，臥位時(shí)心底部心濁音界增寬。,,（6）升主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈擴(kuò)張：胸骨右緣1、2肋間濁音界增寬，常伴收縮期搏動(dòng)。,思考題:,1、正常心尖搏動(dòng)位置、范圍；2、左心室擴(kuò)大時(shí)，視、觸、叩特征；3、觸及劍突下搏動(dòng)，見于哪種情況？如何鑒別？4、什么情況下可觸及細(xì)震顫？5、叩診方法和順序。,四、聽　診,能獲得多種信息，有助于心血管診斷與鑒別診斷，環(huán)境安靜，思想高度集中，被檢者取平臥位或坐位。聽診器：鐘型聽低調(diào)，膜型聽高調(diào)。

17、（一）瓣膜聽診區(qū)：1、心尖區(qū)；2、肺動(dòng)脈瓣區(qū)；3、主動(dòng)脈瓣區(qū)；4、主動(dòng)脈瓣第二區(qū)；5、三尖瓣區(qū)；（二）聽診順序：心尖區(qū)　　肺動(dòng)脈瓣區(qū)　　主動(dòng)脈瓣區(qū)　　主動(dòng)脈瓣第二區(qū)　　三尖瓣區(qū),心臟瓣膜聽診區(qū),1、 二尖瓣區(qū)： 位于左側(cè)第5肋間鎖骨中 線稍內(nèi)側(cè)。 2、 肺動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間。 3、主動(dòng)脈瓣區(qū) ：在胸骨右緣第2肋問。 4、主動(dòng)脈瓣副區(qū)：在胸骨左緣第3肋間。 又稱

18、Erb區(qū)。 5、三尖瓣區(qū)： 在胸骨體下端左緣,心臟瓣膜解剖部位及瓣膜聽診區(qū),M：二尖瓣區(qū)A：主動(dòng)脈瓣區(qū)E：主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)（Erb區(qū)）P：肺動(dòng)脈瓣區(qū)T：三尖瓣區(qū),聽診內(nèi)容心率心律心音額外心音雜音心包摩擦音,1. 心率,正常：成人心率 60—l00次／min， 多數(shù)心率 70一80次／min， 兒童多在 100 次／min以上。 異

19、常： 心動(dòng)過速—— 成人心率超過100次／min， 嬰兒心率超過150次／min， 心動(dòng)過緩—— 心率低于60次／min。,2.心律,心律：心跳之節(jié)律，即心跳是否整齊。正常所見：齊或輕度不齊，但與呼吸有關(guān)，稱為竇性心律不齊（sinus arrhythmia)。無臨床意義。常見心律失常期前收縮(premature bea

20、t)心房纖顫(atrial fibrillation),提前出現(xiàn)的一次心跳，其后有代償間歇。,三個(gè)不均一：心律絕對(duì)不齊；第一心音強(qiáng)弱不一；脈搏短絀,3.心音,心音：正常心臟在收縮、舒張時(shí)產(chǎn)生的聲音。心臟舒、縮產(chǎn)生四個(gè)心音，分別為第一（S1）、第二（S2）、第三（S3）和第四心音（S4 ）。正常成人一般聽到2個(gè)心音S1 、 S2 ，兒童青少年可聽到S3， S4 特弱而不可聞及。若聞及S4則為病理性,（一）第一心音,第一心音標(biāo)志著

21、心室收縮，收縮期開始產(chǎn)生機(jī)理二、三尖瓣關(guān)閉，瓣葉震動(dòng)*—主要原因半月瓣開放及心肌收縮產(chǎn)生震動(dòng)血流沖擊心室壁和血管壁產(chǎn)生震動(dòng)特點(diǎn)低調(diào)、較響、時(shí)間長(zhǎng)、性質(zhì)鈍、與心臟搏動(dòng)同時(shí)、心尖部最清楚。,（二）第二心音,標(biāo)志著舒張期的開始產(chǎn)生機(jī)理主、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉引起的震動(dòng)，因不同步而形成二個(gè)成分A2及 P2 —主要原因（正常青年人 P2 > A2，正常中年人 P2 = A2，正常老年人 P2 < A2）房室瓣開放及腱索引起的

22、震動(dòng)血流沖擊特點(diǎn)調(diào)高、強(qiáng)度低、性質(zhì)鈍、時(shí)間短、出現(xiàn)于心臟搏動(dòng)之后、心底部清楚。,第一、二心音間的區(qū)別,第一心音 第二心音 聲音特點(diǎn) 音強(qiáng)、調(diào)低、時(shí)限長(zhǎng) 音弱、調(diào)高、時(shí)限短 最強(qiáng)部位 心尖部 心底部 與心尖搏動(dòng)和 同時(shí)出現(xiàn)

23、 稍遲出現(xiàn) 頸動(dòng)脈關(guān)系 心音之間的距離 S1到S2較短 S2 到下次S1較長(zhǎng),,,,(三)第三心音,出現(xiàn)于舒張?jiān)缙冢诙囊糁髾C(jī)理舒張?jiān)缙?，心室快速充盈，血流沖擊心室壁、腱索引起的振動(dòng)。特點(diǎn)調(diào)低、強(qiáng)度弱、性質(zhì)鈍、時(shí)間短，心尖部及內(nèi)上方清楚（呼氣末）意義少、兒可聞及，成人聽不見。,(四)第四心音,出現(xiàn)于舒張晚期（收縮期前），位于第一心音前

24、。機(jī)理：心房收縮使房室瓣緊張而振動(dòng)。特點(diǎn)低調(diào)、很弱，在 S1之前，心尖部及內(nèi)上方清楚。意義：正常人聽不見此音,心動(dòng)周期圖,3.2心音改變,包括強(qiáng)度、性質(zhì)改變、心音分裂等三種強(qiáng)度改變：S1強(qiáng)度改變影響因素：心室充盈與瓣膜狀況, 心室收縮力等。,心音強(qiáng)度變化,S1↑： ①心室充盈減少，見于二窄、 P-R間期縮短

25、 二窄：心室開始收縮時(shí)，二尖瓣處于 心腔由低垂位置，關(guān)閉過程中 瓣葉運(yùn)動(dòng)幅度大；又因瓣口窄， 左室充盈少，收縮時(shí)室內(nèi)壓上 升迅速，振動(dòng)加大，致S1調(diào)高

26、 清脆、拍擊樣，但變僵硬、纖 維化、鈣化時(shí)則S1↓,②完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，如恰值房、室同 時(shí)收縮時(shí)，S1↑↑， 稱大炮音。 ③心肌收縮力增強(qiáng)，如甲亢。S1↓： ① 心室充盈過度(二閉、P-R 間期延長(zhǎng)、主閉) ② 心室內(nèi)殘留血量過多（主狹等） ③ 心肌收縮力減弱，（心肌炎、心肌?。?,S1 強(qiáng)弱不等 1

27、 心房顫動(dòng)、2度AVB 2 早搏 3 完全性房室傳導(dǎo)阻滯名詞：大炮音 、拍擊性第一心音,S2強(qiáng)度改變：,影響因素—— 主、肺動(dòng)脈內(nèi)壓力 半月瓣的完整性和彈性 含A2、P2 兩個(gè)主要成分， P2在肺A瓣區(qū)清楚， A2在主A瓣區(qū)清楚。,S2強(qiáng)度改變,增強(qiáng)A2增強(qiáng)：見于高血壓病、主動(dòng)脈硬化。P2增強(qiáng)：見于肺動(dòng)脈壓升高，如肺心病、 mitral stenos

28、is、室間隔缺損。減弱A2減弱：見于主動(dòng)脈內(nèi)壓降低，如aortic stenosis、aortic insufficiency.P2減弱: 見于肺動(dòng)脈壓減低，如肺動(dòng)脈瓣狹窄。,心音性質(zhì)變化 鐘擺律： S1↓失去原有性質(zhì)，與S2相似，似單一心音，見于心肌嚴(yán)重受損時(shí)。心率增快，收縮期＝舒張期 胎心律：后者心率增快，一般＞120次／分二者見于大面積心?；驀?yán)重心肌炎,

29、心音分裂：(splitting of heart sound) 概念 S1分裂： 少數(shù)兒童和青年 右束支傳導(dǎo)阻滯 右心衰竭,第二心音分裂,第二心音中A、P成分距離增加，它分為四種類型：生理性分裂通常分裂（一般分裂）固定性分裂反常分裂（逆分裂）,生理性分裂(physiologic splitting),正常人于吸氣末聞及的S1分裂原因：吸氣末，回心血量增加，右心

30、射血時(shí)間延長(zhǎng)。,通常分裂（general splitting),最常見的類型A、P分裂但次序未變見于：右室射血時(shí)間延長(zhǎng)，左室射血時(shí)間縮短,CRBBBmitral stenosis肺動(dòng)脈瓣狹窄,mitral insufficiency室間隔缺損,固定分裂（fixed splitting）,第二心音分裂不受呼吸的影響，分裂時(shí)距固定。見于房間隔缺損,逆分裂（reversed splitting),主動(dòng)脈瓣關(guān)閉遲與肺動(dòng)脈

31、瓣，即P成分在前，A成分在后。吸氣消失，呼氣變寬見于:CLBBB主動(dòng)脈射血受阻：aortic stenosis ,left heart failure,在原有S1、 S2外額外出現(xiàn)的病理性附加心 音，多在舒張期S2之后，形成三音節(jié)律， 主要有奔馬律、開瓣音、心包叩擊音；出 現(xiàn)在收縮期S1后的附加音有收縮期噴射音 和喀喇音。重點(diǎn)學(xué)習(xí)前者。,4. 額外心音,收縮期額外心音,收縮早期噴射音(earl

32、y systolic ejection sounds)： 可分為肺動(dòng)脈噴射音和主動(dòng)脈噴射音。產(chǎn)生機(jī)制： 由于主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈擴(kuò)張或壓力增高， 在左、右心室噴血時(shí)引起突然緊張發(fā) 生振動(dòng)。,聽診特點(diǎn)： 出現(xiàn)在S1之后約0.05一0.07s 音調(diào)高而清脆、時(shí)間短促 肺動(dòng)脈噴射音在胸骨左緣第2-3肋間最響 主動(dòng)脈噴射

33、音在胸骨右緣第2-3肋間最響 臨床意義 肺動(dòng)脈噴射音常見于PS、ASD、PDA等 主動(dòng)脈噴射音常見于AS、主動(dòng)脈縮窄等,收縮中、晚期喀喇音　(middle and late systolic clicks)：,產(chǎn)生機(jī)制： 因腱索、乳頭肌病變，二尖瓣在收縮期凸入左心房，二尖瓣被拉緊，引起“張帆樣”改變，產(chǎn)生喀喇音?！獍昝摯?。脫垂的二尖瓣產(chǎn)生關(guān)閉不全，血液流入左心房，產(chǎn)生收縮晚期雜

34、音?？偡Q為二尖瓣脫垂綜合征。,舒張期額外心音 （1）奔馬律 — 舒張?jiān)缙诒捡R律 舒張晚期奔馬律 重疊奔馬律 （2）開瓣音 （3）心包叩擊音 （4）腫瘤撲落音,舒張?jiān)缙诒捡R律(protodiasto

35、lic gallop),又稱為第三心音奔馬律，或室性奔馬律，它是由S1 、S2 、病理性S3構(gòu)成。產(chǎn)生機(jī)制心室容量負(fù)荷過重，心肌的順應(yīng)性降低。當(dāng)血液快速充盈時(shí)，引起室壁震動(dòng)而產(chǎn)生。與生理性S3形成機(jī)制相似。,,聽診特點(diǎn)調(diào)低、強(qiáng)度弱、S2之后出現(xiàn)，心尖部最響，呼氣末清楚。臨床意義心臟容量負(fù)荷過重，心室功能低下，心肌損害嚴(yán)重。經(jīng)過治療心功能好轉(zhuǎn)時(shí)，奔馬律可以消失。見于心肌梗塞、心肌病、心肌炎、高心病等。左、右心室皆可產(chǎn)生，以左室

36、性奔馬律為多。,演示,S3與舒張?jiān)缙诒捡R律的鑒別,生理性 S3 舒張?jiān)缙诒捡R律背景: 健康人 器質(zhì)性心臟病 心率：100次／min特點(diǎn)：距S2較近， 距S2較遠(yuǎn) 聲音較低 聲音較響,,,,二尖瓣開放拍擊音 (opening snap),概念及機(jī)制：在MS時(shí)，舒張?jiān)缙谘鹤宰蠓靠焖俳?jīng)過狹窄的二尖瓣口流入左室

37、，彈性尚好的二尖瓣迅速開放到一定程度突然 停止，引起瓣葉張帆式振動(dòng)，產(chǎn)生拍擊樣聲音。,聽診特點(diǎn)： 聽診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)； 第二心音后(0.07s) 清脆、短促，呈拍擊樣 呼氣時(shí)增強(qiáng)。,臨床意義：提示瓣膜彈性和活動(dòng)性較好。 常作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證的 參考條件,心包叩擊音(pericardial kn

38、ock),在縮窄性心包炎時(shí)，S2后出現(xiàn)的一個(gè)短促附加心音。形成機(jī)理心包增厚、粘連限制舒張。在快速充盈期，心室舒張突然停止，心室壁震動(dòng)產(chǎn)生。聽診特點(diǎn)整個(gè)心前區(qū)皆可聞及。臨床意義縮窄性心包炎，心包增厚、粘連。,額外心音,病理性第三心音,第四心音,開瓣音,心包叩擊音,其他,奔馬律,,,,,,,收縮期,舒張期,,,喀喇音,,5.心臟雜音 (cardiac murmurs),概 念：是指心音之外的持續(xù)時(shí)

39、間較長(zhǎng)，性質(zhì)特異的聲音.產(chǎn)生機(jī)制：各種原因使血流由層流變?yōu)橥牧?騷動(dòng)血流)，進(jìn)而形成旋渦(vortices)，撞擊心壁、瓣膜、腱索或大血管壁使之產(chǎn)生振動(dòng)而發(fā)出聲音.,（1）機(jī)制： ①血流加速：如甲亢、貧血、發(fā)熱…； ②瓣膜／大血管狹窄; ③瓣膜關(guān)閉不全； ④異常血液通道 如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、 房缺、室缺…； ⑤心腔內(nèi)漂浮物或結(jié)構(gòu)

40、異常 如心 室內(nèi)假腱索、乳頭?。?腱索斷裂，瓣膜穿孔或贅生物…； ⑥大血管瘤樣擴(kuò)張。,（2）聽診要點(diǎn)：對(duì)識(shí)別心雜音非常重要 要點(diǎn)：注意雜音的部位（部）、時(shí)期（時(shí)）、性質(zhì)（性）、強(qiáng)度（強(qiáng)）、傳導(dǎo)方向（傳）、及其與體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系。,最響部位,雜音最響部位提示病變部位位于該區(qū)相應(yīng)瓣膜。例如Mitral stenosis/insufficiency ：二尖瓣區(qū)最響Ao

41、rtic stenosis/insufficiency：主動(dòng)脈瓣區(qū)最響Ventricular septal defect：胸骨左緣３、４肋間Patent ductus arteriosus：胸骨左緣２、３肋間,2）：不同時(shí)期的雜音反映不同的病變。 按心動(dòng)周期可分為： ◆收縮期雜音 ◆舒張期雜音 ◆連續(xù)性雜音(收縮期雜音與舒張期雜音相連續(xù)) ◆雙期雜音(收縮期與舒張期均出現(xiàn)，但不連

42、續(xù))舒張期及連續(xù)性雜音均為病理性,出現(xiàn)的時(shí)期,性質(zhì),雜音性質(zhì),,,柔和/粗糙的程度,人們共知的聲音來形容,,,雜音粗糙雜音柔和,吹風(fēng)樣隆隆樣嘆氣樣機(jī)器樣,雜音的分級(jí),,用心音圖來記錄雜音強(qiáng)度的變化規(guī)律所構(gòu)成的聲波形態(tài)。常見類型：遞增型：Mitral stenosis 遞減型：Aortic insufficiency遞增遞減型：Aortic stenosis連續(xù)型：patent ductus arterios

43、us一貫型：Mitral insufficiency,雜音形態(tài),,雜音一般沿著血流方向傳導(dǎo)。不同疾病傳導(dǎo)方向不一樣。例如Mitral insufficiency：向左腋下、左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。Mitral stenosis：局限，不傳導(dǎo)。Aortic insufficiency：向心尖部，或沿胸骨下傳。Aortic stenosis：向頸部傳導(dǎo)鑒別雜音是否傳導(dǎo)而來？,傳導(dǎo)方向,體 位： 左側(cè)臥位：可使MS的舒張期雜

44、音更明顯 坐位前傾：可使AI的舒張期雜音更明顯， 仰 臥 位：可使MI TI和PI的雜音更明顯。 呼 吸： 凡來自右心病變的雜音在深吸氣時(shí)增強(qiáng)。如 TS、TI、PI、PS增強(qiáng)。 凡來自左心病變的雜音在深呼氣時(shí)增強(qiáng)。如 MS、MI、AI、AS增強(qiáng)。運(yùn)動(dòng)：增加循環(huán)血量及流速，雜音增強(qiáng),體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響,雜音的臨床意義,生理性與器質(zhì)性

45、雜音的鑒別,收縮期雜音,二尖瓣區(qū)：功能性：原因：運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、貧血、妊娠、 甲亢… 聽診特點(diǎn)：柔和、吹風(fēng)樣、2/6級(jí)、 局限 相對(duì)性：原因：左室擴(kuò)大所致二閉器質(zhì)性：原因：風(fēng)心病二閉、二尖瓣脫垂

46、 聽診特點(diǎn)：吹風(fēng)樣、粗糙、3/6級(jí)以上、持續(xù)長(zhǎng)（全收縮期），掩蓋S1、左腋下傳。,主動(dòng)脈瓣區(qū)： 相對(duì)性：原因：高血壓、動(dòng)脈硬化 聽診特點(diǎn)：吹風(fēng)樣、A2↑ 器質(zhì)性：原因：各種原因引起的主窄 聽診特點(diǎn)：噴射性、粗糙響亮，上傳，A2↓，伴震顫，遞增-遞減型,肺動(dòng)脈瓣區(qū) 生理性：見于青少年，非常多見 聽診特點(diǎn)：吹風(fēng)樣、柔和、短，2/6↓級(jí)相對(duì)性：

47、原因：相對(duì)性肺動(dòng)脈高壓（二狹、房缺） 聽診特點(diǎn)：吹風(fēng)樣，短、P2↑器質(zhì)性：原因：先天性肺動(dòng)脈狹窄 聽診特點(diǎn)：吹風(fēng)樣噴射性、粗糙3/6+級(jí)、遞增-遞減型、收縮早期噴射音、P2 ↓伴震顫,三尖瓣區(qū) 相對(duì)性：多見，任何原因所致右室大 (如二窄、肺心病) 聽診特點(diǎn)：吹風(fēng)樣全收縮期、遞減型、吸氣增強(qiáng) 器質(zhì)性：極少見,二尖

48、瓣區(qū)： 器質(zhì)性：原因：風(fēng)心病二窄 聽診特點(diǎn)：S1↑、中晚期漸強(qiáng)性隆隆樣，局限不傳導(dǎo)、左側(cè)臥位明顯、OS、P2亢進(jìn)分裂及舒張期震顫 相對(duì)性：見于重度主閉患者，柔和舒張中期，無S1亢進(jìn)及P2分裂、無OS及震顫（Austin-Flint murmur）,舒張期雜音,主動(dòng)脈瓣區(qū)器質(zhì)性：原因：風(fēng)心病主閉、梅毒性心臟病主閉。 聽診特點(diǎn)：嘆氣樣、漸弱性（遞減），坐位前傾、呼氣后屏氣用膜式胸

49、件聽診清楚，傳向左下可達(dá)心尖部。 相對(duì)性：高血壓、升主動(dòng)脈或左心室擴(kuò)張。,相對(duì)性: 常見于二尖瓣狹窄、肺原性心臟病，伴肺動(dòng)脈高壓等引起的相對(duì)性肺動(dòng)脈擴(kuò)張。 此雜音稱為Graham- Steell雜音。 器質(zhì)性: 偶見于肺動(dòng)脈瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全.,肺動(dòng)脈瓣,聽診特點(diǎn)：胸骨左緣Ⅱ肋間稍外， 機(jī)器轉(zhuǎn)動(dòng)樣，響亮、粗糙、收縮期與舒張期連續(xù)性，可傳向上胸及肩胛區(qū)，伴震顫,連續(xù)性雜音： 原

50、因：先心病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,其他部位,胸骨左緣第3、4肋間： 收縮期雜音：3／6級(jí)以上伴有震顫者，見于室間隔缺損，梗阻型肥厚性心肌病。,二個(gè)相對(duì)性雜音,Graham-Steell`s murmur各種病變引起的肺動(dòng)脈擴(kuò)張?jiān)斐煞蝿?dòng)脈瓣相對(duì)性關(guān)閉不全，因此在肺動(dòng)脈瓣區(qū)出現(xiàn)的舒張期遞減型雜音。見于mitral stenosis 、肺動(dòng)脈高壓。Austin-Flint`s murmur在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，左心室血容量多，二尖

51、瓣位置高，造成相對(duì)性二尖瓣狹窄而產(chǎn)生舒張期隆隆樣雜音，見于Aortic insufficiency。,臨床意義: 常見于心包炎(結(jié)核性、非特異性、風(fēng)濕 性、化膿性)也可見于急性心肌梗塞、尿毒癥和系統(tǒng) 性紅斑狼瘡等。,6．心包摩擦音(pericardial friction sound),聽診內(nèi)容心率心律心音額外心音雜音心包摩擦音,一、二尖瓣狹窄,體征視診 ?? 二尖瓣面容、心尖搏動(dòng)左移觸診 ?? 心尖

52、部可觸及舒張期震顫叩診 ?? 濁音界呈梨形聽診 ?? 心尖部S1亢進(jìn)、舒張期隆隆樣 雜音、開瓣音，P2亢進(jìn)、分裂、 晚期可有房顫,二、二尖瓣關(guān)閉不全,體征視診 ?? 二尖瓣面容、心尖搏動(dòng)左移觸診 ?? 心尖部可觸及舒張期震顫叩診 ?? 濁音界呈梨形聽診 ?? 心尖部S1亢進(jìn)、舒張期隆隆樣 雜音、開瓣音，P2亢進(jìn)、

53、分裂、 晚期可有房顫,三、主動(dòng)脈瓣狹窄,體征 視診 — 心尖搏動(dòng)增強(qiáng) 觸診 — 抬舉性心尖搏動(dòng)、胸骨右緣第 二肋間收縮期震顫 叩診 — 心界正?；蛏韵蜃笙略龃?聽診 — 收縮期雜音,四、心包積液,體征 視診 ? 心尖搏動(dòng)明顯減弱甚至消失 觸診 ? 心尖搏動(dòng)弱而不易觸到 叩診 ? 心界隨體位改變