兒科學的基礎和臨床特點

1、PEDIATRICS,兒 科 學,重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院兒科教研室 曾垂秀,緒論兒科學是研究胎兒—青少年期（0-18歲）小兒的生長發(fā)育、保健措施及其疾病防治的一門綜合性醫(yī)學,兒科學的基礎和臨床特點 · 基礎特點 解剖 生理生化 病理 免疫 營養(yǎng)代謝,· 臨床特

2、點 疾病種類 臨床表現(xiàn) 診斷 治療 預后,兒科學的范圍與任務 · 范圍 預防兒科學(preventive-) 發(fā)育兒

3、科學(development-) 臨床兒科學(clinical-),· 任務▼保障兒童身心健康,提高人口素質， 健康定義：體格、心理、社會適應能力 都處于良好的狀態(tài)▼降低兒童患病率與死亡率，▼延長預期壽命,我國兒科學的成就 嬰兒死亡率中國 解放前200‰-90年代33.1‰ 美國 9‰瑞典 6‰日本 4‰,puberty,fetus,n

4、ewborn,pre-school,小兒,年齡,分期,胎兒期胚胎期胚卵期,,胎兒期,,圍產期 （胎兒28周 - 新生兒1周）,,嬰兒期（0歲組）(新生兒期),幼兒期（1-3歲組）,學前期（3-6歲）,學齡期(6歲～),青春期,女：9-11歲～ ?,男:11-13歲～ ?,胎兒期(fetus)受精卵→胎兒娩出（40周） 胚卵期 頭2周 胚胎期 2-12周（8周）臟器形成期 胎兒期

5、 12周—胎兒娩出,嬰兒期 infant 出生-滿1周歲 新生兒 newborn 臍帶結扎-滿28天,,新生兒死亡率約占嬰兒死亡率的1/3至1/2，第一周新生兒的死亡數約占新生兒死亡數的70％。,幼兒期(toddler) 1歲以后-滿3周歲,學齡前期(preschool children) 自3歲—6-7歲入學前 變態(tài)反應性

6、疾病增加，意外較多,學齡期 (school children) 自入小學始（6-7歲）至青春期前為學齡期,青春期 (pubescence) 女孩 9 -11歲? 男孩 11 -13歲?,年齡,生長特點,影響因素,保健重點,措施,胎兒期,依賴母體器官成形生長快,母親：健康、營養(yǎng)疾病、毒物射線、情緒,預防先天畸形 防早產 IUGR

7、,定期產前檢查,新生兒 0?1月,生長快免疫力弱體溫中樞不成熟,營養(yǎng)感染環(huán)境溫度,科學喂養(yǎng) 保暖 皮膚清潔,新生兒篩查 新生兒訪視 預防接種,嬰 兒 0?12月,生長第一高峰消化道不成熟主動免疫不成熟神經心理發(fā)育,營養(yǎng)疾病環(huán)境刺激,科學喂養(yǎng)： 與消化道適應 早教：(語言 感知覺運動 獨立能力 體格訓練 生活能力),定期體檢 6月1?2月/次 預防接種,年齡,生長特點,影響因素,保健

8、重點,措施,幼兒期 1?3歲,生長速度減慢心理發(fā)育進入關鍵期,教育環(huán)境營養(yǎng)疾病,早教：(生活習慣與能力、語言、性格、社交)預防事故、合理營養(yǎng),定期體檢 3?6月/次,學前期 3?6歲,生長穩(wěn)步增長心理發(fā)育日益成熟免疫活躍,教育環(huán)境營養(yǎng)免疫性疾病,心理發(fā)育預防事故合理安排生活,定期體檢 6月?1年/次,學齡期 6?12歲,部分生長進入青春期心理發(fā)育成熟免疫活躍,教育環(huán)境營養(yǎng)免疫性疾病,心理教育、預防

9、故事 合理安排生活（體格鍛煉） 營養(yǎng)、性教育,定期體檢 1年/次,青春期,生長第二高峰 性發(fā)育,教育環(huán)境營養(yǎng),心理教育營養(yǎng)性教育體格鍛煉,定期體檢 1年/次,兒童生長發(fā)育 GROWTH AND DEVELOPMENT,各器官、系統(tǒng)、身體的長大，有相應的測量值，即有量的變化，主要是形態(tài)改變。生長是發(fā)育物質基礎,生長 Growth,發(fā)育 Development 指細胞、組織、器官功能

10、的分化與成熟，是機體質的變化，包括情感-心理的發(fā)育成熟過程。,影響生長發(fā)育的因素 遺傳因素 環(huán)境因素,一般規(guī)律：自上而下 由近及遠 由初級到高級 由簡單到復雜 由粗到細,各系統(tǒng)器官發(fā)育不平衡,具有個體差異,連續(xù)性，非勻速性,生長發(fā)育的規(guī)律,

11、,PHYSICAL GROWTH AND DEVELOPMENT,體格生長發(fā)育,本節(jié)重點體格生長的常用指標、囟門、萌牙延遲時間及其臨床意義，評價方法（發(fā)育水平、生長速度、勻稱度），界值點的選擇，測骨齡常用攝片部位，體格生長的規(guī)律,影響體格生長的因素,遺傳因素： 體型、像貌、生長類型、營養(yǎng)需要等,環(huán)境因素： 營養(yǎng)、疾病、生活環(huán)境、孕母情況,是衡量營養(yǎng)狀況及體格生長的重要指標。,體重 Weight

12、，W,,2005年九市城區(qū)調查結果 男 3.33kg±0.39kg 女 3.24kg±0.39kg WHO 男 3.3kg 女 3.2kg,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,體重增長,*1歲以內前3月增長的體重=后9月增長的體重,1、第一年體重增長

13、最快，為第一個生長高峰。 2、 體重隨年齡增長減緩。前3個月體重增加約等于后9個月體重增加，為非勻速體重增長。因此，不宜用公式來評價生長狀況。 3、出生時體重受宮內影響大，生后與營養(yǎng)、疾病有關,體重發(fā)育規(guī)律,生后第一年和青春期是人生長過程中的2個高峰期,體重增長的規(guī)律,測量體重的臨床意義用于評價體格生長、衡量營養(yǎng)狀況，計算能量、用藥量及輸液量等。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,身高（長）增長,*1歲以

14、內前3月增長的身長 =后9月增長的身長,與體重增加規(guī)律平行,身高（長）增長的規(guī)律,身長發(fā)育規(guī)律,非勻速生長，前3月約等于后9月增長,第一年增加最快,出生時生長受宮內影響大，2歲后遺傳、內分泌影響大。,,,,測量身高的臨床意義 判斷身材矮小身材矮小多見于：生長激素不足 甲狀腺功能低下等,坐高/身高（頂臀長/身長）比值,隨下肢生長比值下降 出生約占67%，2歲61%,4歲占60%，14歲<6

15、0%,測量坐高（頂臀長）的臨床意義判斷勻稱性和非勻稱性矮小勻稱性： 生長激素不足性矮小等非勻稱性：甲狀腺功能低下 坐高∕身高比值大 軟骨發(fā)育不良,,與腦和顱骨的發(fā)育有關,,頭圍 Head circumference,HC,,,,,指從眉弓上緣經枕后結節(jié)水平繞頭一周的長度,頭圍的增長,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,*1歲以內前3月增長的頭

16、圍 =后9月增長的頭圍,測量頭圍的臨床意義 反映腦和顱骨的發(fā)育情況 頭圍過小：腦發(fā)育不良、小頭畸形 頭圍過大：腦積水,軟尺緊貼胸部皮膚前經乳頭乳暈下緣后經肩胛骨下緣左右對稱繞胸一周 吸氣末與呼氣末的平均值，記錄至 0.1cm,測量方法,胸圍的增長年齡 胸圍（cm） 與頭圍比較（cm）出生時 32 1歲

17、 頭圍+年齡-1 大于頭圍,,,,,,胸廓顯著畸形多見于重度佝僂病,計算方法,男孩頭胸圍生長曲線,cm,,女孩頭胸圍生長曲線,cm,,臨床意義,胸圍的大小代表肺和胸廓的發(fā)育 胸圍過小者多見于營養(yǎng)不良 胸廓畸形多見于佝僂病、先心病,,,體格發(fā)育評價,規(guī)范測量工具與方法,,衡量體格生長的統(tǒng)計學表示方法,均值離差法 百分位數法 標準差的離差法 中

18、位數法,WHO推薦美國國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心（NCHS）測量資料作為國際標準,中國衛(wèi)生部建議用05年中國九大城市兒童的體格發(fā)育參數作為中國兒童的參照值,參數選擇,,正常 百分位法： P3～ P97 均值離差法： ± 2SD,界值點的選擇 （cut-off point）,,,偏離 百分位法： ＜P3，＞P97 均值離差法： ±2SD以上,,,,P3,P50,P97,,

19、,,,,百分位法：,等級法,,P3,P50,P75,P97,P25,離差法：,-2SD,-1SD,1SD,2SD,X,,X,,2SD,-2SD,測量值的表示（1）表格（2）生長曲線,,體格生長評價,生長曲線,體格生長評價,,生長曲線圖舉例：（男童身高）,,,,Boys:height,4 6 8 10 12 14 16 18,-

20、2SD,Age ( year ),+2SD,P 97,P 3,P 50,表格舉例：（女童體重）百分位法： P3 P25 P50 P75 P971歲～ 7.49 8.54 9.18 9.91 11.372歲～ n歲～ 離差法： -2SD -1SD

21、 X +1SD +2SD1歲～ 7.20 8.32 9.44 10.56 11.682歲～ n歲～,,,,,評價方法發(fā)育水平 development level生長速度growth velocity勻稱度velocityproportion of body,,發(fā)育水平 development level,將某一個體的各單項體格生長指標與同性別、同年齡人群相應

22、參數進行橫向比較來評價個體的體格生長狀況,結果表達(查表)采用等級評價，多用5級法P97 ( ＋2SD以上) 上等,5級法評價舉例：（女童體重參數）百分位法： 下 中下 中 中上 上 P3 P25 P50 P75 P971歲～ 7.49 8.54 9.18 9.91 11.37 (kg)離差法：

23、 -2SD -1SD X +1SD +2SD1歲～ 7.20 8.32 9.44 10.56 11.68 (kg) 下 中下 中 中上 上一個1歲女童目前體重8.2 kg發(fā)育水平：百分位法：W/A P3-P25 中下離差法： W/A X -1SD～-2SD 中下,,,,,,,,,,對某一

24、個體的各項體格生長指標定期連續(xù)測量,縱向觀察各指標的生長值,并與人群生長參數(生長曲線圖)對照,可及早發(fā)現(xiàn)和干預個體的生長偏離,生長速度 growth velocity,,,Serial height,Serial height,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,50,60,70,80,90,100,110,120,130,140,150,160,170,180,190,,,,Boys:heig

25、ht,4 6 8 10 12 14 16 18,-2SD,Age ( year ),+2SD,P 97,P 3,P 50,,,,,,,,,,,,,正常,,結果表達(生長曲線圖),P97,P50,P3,,,,,,,,,,正 常,,P97,P3,,下 降,,,,,,,,,,,P97,P3,,,,,,,,,,加 速,,,P97,

26、P3,,,,,,,,,,不增,,,P97,P3,,,,,,,,,,不足,,,P97,P3,結果表達(查表)本次數據-上次數據=人群增重數 正常本次數據-上次數據=負數 下降 本次數據-上次數據=零 不增本次數據-上次數據人群增重數 過速,生長速度： w:3.3kg≈人群增重數3.32Kg /0-3月 正常,（發(fā)育水平： < P3 下等）,勻稱度velocityproportion o

27、f body,是對個體各體格生長指標之間關系的評價體型勻稱 weight by stature身材勻稱 Trunk-leg ratio,體型勻稱度weight by stature體重/身長（高）weight for height W/L 將個體的體重與同性別、同身高人群相應體重參數比較來評價個體的體格生長狀況,結果表達(查表)采用等級評價，可用3或5級法3級法： P97 ( ＋2SD以

28、上) 超重,身材勻稱度Trunk-leg ratio：坐高（頂臀長）/身高（長）比值 可反映人體下肢發(fā)育狀況，用個體兩者的比值與人群兩參數（ 或P50）比值比較來評價個體的身材勻稱度,結果表達(計算比值)個體比值≤人群參數比值 正常（勻 稱）個體比值＞人群參數比值 異常（不勻稱）,,舉例一個男孩，2歲，患先天性甲狀腺功能低下身高65cm，坐高42cm。坐高/身高（42÷65= 0.65）身材勻稱度：

29、0.65>0.59（2歲男孩人群參數坐高/身高比值） 異常,早產兒年齡矯正：矯正胎齡至40周（足月）后再評價身長矯正至40月齡 體重矯正至24月齡頭圍矯正至18月齡,,測量錯誤 measurement error,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,40,45,50,55,60,65,70,

30、75,80,85,90,95,100,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24,,,97503,,,,,,cm,身長，女,,,測量錯誤,,與體格生長有關的其他系統(tǒng)的發(fā)育,骨骼的

31、發(fā)育,,頭顱：囟門（前囟、后囟） 骨縫脊柱:長骨: 骨齡,,頭顱骨,囟門與骨縫,,,,,,,前囟異常：早閉或過?。盒☆^畸形晚閉或過大：甲低、腦積水、嚴重佝僂病張力高： 顱內壓增高張力低： 脫水,,,脊柱,胸后曲,腰前曲,6-7歲后由韌帶固定,,,,長骨正常情況下，長骨干骺端的次級骨化中心隨年齡增加按一定順序和部位有規(guī)律地出現(xiàn)，其出現(xiàn)數目與年齡相符，通過腕膝攝片了解長骨干骺端骨化中心的數目、大小、

32、形態(tài)與標準圖譜對照可判斷骨發(fā)育的程度（骨齡）。異常情況下骨齡低于實際年齡為骨齡落后；反之為骨齡超前,測骨齡常用攝片部位 兒童: 左腕部+左膝,嬰兒：左膝,測定骨齡的臨床意義骨齡落后：甲狀腺功能低下， 生長激素缺乏癥等骨齡超前：性早熟， 先天性腎上腺皮質增生癥,,,牙齒的發(fā)育 DENTAL GROWTH AND DEVELOPMENT,乳牙20枚

33、恒牙32枚,乳牙 萌出時間： 4～10個月，最遲12個月萌牙延遲： 1歲后萌牙萌齊時間： 2-2.5歲萌出順序：,恒牙萌牙時間與順序： 6歲：第一恒磨牙12歲：第二恒磨牙18歲：第三恒磨牙換牙順序： 7歲開始乳牙以萌出順序逐一脫落，恒牙以乳牙脫落順序逐漸取而代之。,牙齒發(fā)育異常：,萌出延遲-- 甲狀腺功能減低癥、嚴重的佝僂病排列紊亂-- 甲狀腺功能減低癥、腦發(fā)育不全缺牙 -- 外胚層發(fā)育不良（無牙胚）

34、 牙釉質異常-外胚層發(fā)育不良,,,,兒童神經心理發(fā)育Neuropsychological and Behavioral development,本節(jié)重點 兒童大運動、精細運動、語言和 個人-社會四方面行為發(fā)育的特點和關鍵年齡,腦的發(fā)育 Brain development,,,體格生長,神經系統(tǒng),0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 年齡(歲

35、),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,20,40,60,80,100,120,神經系統(tǒng)和體格生長發(fā)育的對照,,,,,腦各部位髓鞘形成順序脊髓 →腦干 →大腦皮層,,運動皮層(如錐體束) 生后5月～4歲形成聯(lián)絡皮層 8歲完成,緩慢延續(xù)至成人,,腦發(fā)育3歲基本完成,8歲接近成人,行為 是人心理活動的外在表現(xiàn),心理行為發(fā)育,心理 是人腦在客觀現(xiàn)實作用下 產生的神經活動,

36、條件反射是產生心理現(xiàn)象的主要機制,感知覺的發(fā)育 Sense and Perception,知覺 人腦對事物種各 屬性的綜合反映,感覺 是人腦對作用于 感官的客觀事物 個別屬性的反映,視覺發(fā)育,新生兒 2月視覺最佳焦距20cm 視線和頭可隨物移動,8-9月視深度覺發(fā)育18月能辯大小形狀5歲能區(qū)分物顏色,6歲 視深度覺

37、 充分發(fā)育 視覺發(fā)育的關 鍵期:3月-6歲,聽覺發(fā)育,,聽覺 audition,新生兒 能尋找聲源，辯音量、音 調、音色、語音和非語音 7月 對語氣敏感 3歲 能清楚分辨e和er聲聽覺與語言發(fā)育直接相關,觸覺 touch,新生兒 眼、口周、口腔、舌尖、 手掌和足底的觸覺已非常敏感,5月 知伸手取物8月 知尋找物體1歲 空間和時間

38、 知覺萌芽3歲 辯上下4歲 辯前后、早 晚今明昨天5歲 辯左右、前 后天,運動的發(fā)育 Motor Development,先天性非條件反射,緊張性頸反射,握持反射,爬行反射,踏步反射,大運動的發(fā)育 gross motor,,,抬 頭lift head,0-1月 抬頭1-2′,1-3月 抬頭 45°,4-7月,翻 身roll over,5-7月 獨坐一會兒,

39、坐 sit,,爬 creeps,7-9月 用上肢爬,9-12月 獨站片刻,站stand,1歲 獨走幾步,走 walk,1.5-2歲 跑,跑run,跳 hops,6月 扶跳,3-4.5歲 獨足跳,大運動發(fā)育,二四六八,抬 lift head,站 stand alone,翻 roll over,走 walk alone,坐

40、sit-no support,跑 run well,爬 creeps,獨足跳 hops,十周歲二歲三歲,（口訣）,1月,抬頭,2-3月,4月,4月,6月,7-8月,8-9月,10月,坐,站,精細運動發(fā)育 Fine Motor,玩手 play hands,2-4月,5-6月 伸手抓物,抓握 hold andgrasp object,物體換手

41、pass object,6-8月,拇食指鉗小丸thumb-finger grasp,8-12月,自發(fā)亂畫 scribbles,1-1.5歲,疊紙fold paper,2歲,搭橋imitate bridge,2-3.5歲,精細運動發(fā)育,玩手 play hands,亂畫 scribbles,抓物 grasp object,折紙 fold paper,換手pass object,搭橋 im

42、itate bridge,對指 thumb-finger grasp,三五七九月,一歲二歲三歲,(口訣),運動發(fā)育的規(guī)律頭——尾，近——遠，正——反泛化——集中，不協(xié)調——協(xié)調,語言與言語的發(fā)育Language and Speech Development,語言發(fā)育,條件 聽覺器官 發(fā)音器官 語言中樞 言語環(huán)境 訓練方式

43、 語言與動作結合訓練,新生兒 模仿成人口形運動的能力和自發(fā)的 無聲唇舌運動是小兒學語音的基礎,言語的發(fā)育,7-24月 感受語言的關鍵期2- 3歲 言語發(fā)育的關鍵期,,言語發(fā)育階段,發(fā)音 理解 表達,,1-6月 發(fā)單音和單音節(jié),發(fā)音階段,新生兒出生時已開始發(fā)音 2－3月能發(fā)出喉音,7-11月

44、 發(fā)重復音節(jié),6－7月 “爸爸媽媽”,10-13月 喊:“媽媽”,,1-3歲 說單詞.短句和唱短歌謠,4-5歲 說復合句和背兒歌,1- 6月 發(fā)音階段 元音、輔音、單音節(jié),言語發(fā)育階段,1-3歲 單詞單句階段 單詞、簡單句,7-11月 學語階段 組合音節(jié)、含糊語聲,4-6歲 成語階段 復合句,個人- 社會能力的發(fā)育Personal —Social Skil

45、l,笑smile,1-2月 逗笑,怕生shy with strangers,5-8月,做再見wave bye-bye,7-11月,示需要 indicate wants,10-14月,交往游戲play interactive games,1.5-2.5歲,穿衣put on T-shirt,2.5-4歲,個人- 社會能力,笑 smile responsively,會穿衣

46、 put on T-shirt,認生 shy with strangers,做再見 wave bye-bye,示需要 indicate wants,做游戲 play interactive games,二六九月一歲二歲

47、三歲,（口訣）,,兒童早期心理行為發(fā)育的四個方面,,精細運動,大運動,語言,個人-社會,遺傳Heredity,智力 遺傳方式是多基因遺傳 遺傳決定發(fā)育速度和潛力性格、情緒,環(huán)境 Environment經驗（早期）可使神經系統(tǒng)發(fā)生一些重要的修飾，腦為了適應性功能的需要將有重要功能的神經元和連接方式保留下來,疾病: 出生前-出生后的不利環(huán)境因 素：如腦缺氧、腦損傷、腦炎營養(yǎng): 早期嚴重

48、、持久的營養(yǎng)不良家庭：社會：,,,神經心理發(fā)育評價,方法 常用心理測驗方法 （篩查性、診斷性）,篩查性測驗,丹佛發(fā)育篩查法 繪人測試 圖片詞匯試驗,常用丹佛發(fā)育篩查法 主要用于6歲以下的小兒，測試內容，共104個測試項目，分為4個測試能區(qū)，個人－社會能區(qū)23個項目，精細運動于適應性能區(qū)30個項目，語言能區(qū)2

49、0個項目，大運動能區(qū)31個項目。每個項目按通過和不通過兩級評分，結果為正常，可疑，異常，無法測定，初測為后3項，2－3周后應復試或進一步診斷性測試。,篩查性智力測試簡便、快速，在短時間內能夠得到結果。被篩查出的智力異常小兒應轉送專業(yè)機構作進一步檢查和病因診斷，不能隨便診斷為智力低下,繪人測試 適用于5－9.5歲兒童 圖片詞匯試驗 適用于3.5－9歲兒童 部份 不能反應真

50、實技能,診斷性測驗,1）Gesell發(fā)育量表:適用于4周-3歲的嬰幼兒。內容包括大運動 精細運動 個人社會 語言能力和適應性行為5個方面的測試，結果以發(fā)育商（DQ）表示。 2）韋氏學前及初小兒童智能表：適用于4-6歲兒童；分為語言和操作兩類，各有5個項目，通過不同測試題，得出語言智商，操作智商和總智商。 3）韋茨勒氏兒童智能量表（WISC-R）：適用于6-16歲兒童。內容包括詞語類及操作類兩部分。評分方法同WPPSI。,心

51、理行為問題 屏氣發(fā)作 多發(fā)于6-18月嬰兒，5歲前會逐漸自然消失， 為呼吸運動暫停的一種異常行為， 發(fā)作常 在情緒急劇變化時。 吮拇指癖、咬指甲癖 3-4個月后的嬰兒生理上有吸 吮要求，常自吮手指，多隨年齡增長而消失，

52、 但有時小兒因心理上得不到滿足而精神緊張， 又因缺乏玩具音畫等視聽覺刺激，所以孤獨 時便吮拇指或咬指甲自娛，漸成習慣。 遺尿癥 2-3歲時已能控制排尿，在5歲后仍發(fā)生不隨意排 尿即為遺尿癥。原發(fā)性遺尿癥：大多無器質性病 變；繼發(fā)性遺尿癥：由于全身性