冠心病的臨床用藥

1、冠心病的臨床用藥,Aorta,RightCoronaryArtery,LeftMainArtery,LeftAnteriorDescending,CircumflexArtery,,,,,,Copyright2005LippincottWilliams&Wilkins,冠心病,,,,心肌供氧,心肌耗氧,冠脈狹窄冠脈痙攣貧血休克等等,勞累激動(dòng)心率增快感染等等,,,,穩(wěn)定型心絞痛的機(jī)理,急性冠脈綜

2、合癥的發(fā)生機(jī)制,1、斑塊破裂、血栓形成,動(dòng)脈內(nèi)膜的不穩(wěn)定斑塊,急性冠脈綜合癥的發(fā)生機(jī)制,2、冠狀動(dòng)脈痙攣,冠心病的臨床用藥,提綱抗心絞痛藥物硝酸酯類(lèi)（硝酸甘油、硝酸異山梨酯）β受體阻滯劑鈣離子拮抗劑（硝苯的平、硫氮卓酮）抗血小板聚集藥物--阿司匹林、雙嘧達(dá)莫調(diào)脂藥—辛伐他汀抗凝藥--肝素冠心病的藥物治療穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛,冠心病的臨床用藥,硝酸酯類(lèi)機(jī)制：在肝臟代謝以后可在血管壁產(chǎn)生NO，后者使細(xì)胞內(nèi)cGM

3、P增多，通過(guò)一系列生物效應(yīng)減少細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，松弛平滑肌，使血管擴(kuò)張。擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張外周靜脈,硝酸酯類(lèi),冠心病的臨床用藥,β受體阻滯劑作用機(jī)制：抑制或降低心肌對(duì)交感神經(jīng)或兒茶酚胺的反應(yīng)，減慢心率、減低心肌收縮力，降低心肌耗氧量。是穩(wěn)定型心絞痛的基本用藥,冠心病的臨床用藥,Ca++離子拮抗劑作用機(jī)制：擴(kuò)張心外膜冠狀動(dòng)脈，增加冠脈血流量，抑制心肌收縮力，降低心肌耗氧量；制劑：二氫吡啶類(lèi)（硝苯的平、氨氯的平）地爾硫卓,冠

4、心病的臨床用藥,抗血小板藥物機(jī)制血小板黏附、聚集和釋放是血栓形成的啟動(dòng)環(huán)節(jié)抗血小板藥物抑制血小板黏附、聚集和釋放分類(lèi)抑制血小板AA代謝產(chǎn)物—TXA2：阿司匹林提高血小板內(nèi)環(huán)核苷酸含量：雙嘧達(dá)莫特異性抑制ADP活化血小板：噻氯匹定、氯吡格雷血小板膜纖維蛋白原受體拮抗劑：阿昔單抗、替羅非班,抗血小板藥物,阿司匹林作用機(jī)制：阿司匹林對(duì)血小板環(huán)氧化酶的抑制是不可恢復(fù)的用法：心絞痛：75-125mg/日急性冠脈綜合征：首劑

5、300mg嚼服維持：75-125mg/日,阿司匹林作用機(jī)制：抑制環(huán)氧化酶,抗血小板藥物,氯吡格雷：機(jī)制：選擇性抑制劑二磷腺苷（ADP）與他的血小板受體的結(jié)合，以及繼發(fā)的糖蛋白GPIIb/IIIa復(fù)合物的活化，抑制血小板聚集副反應(yīng)：出血（顱內(nèi)出血較少見(jiàn)）胃腸道反應(yīng)及潰瘍較阿司匹林少可逆性粒細(xì)胞減少頭痛、眩暈、感覺(jué)異常初始劑量300mg，以后劑量75mg/d維持。,抗血小板藥物,雙嘧達(dá)莫作用機(jī)制：抑制磷酸二酯酶使血小板內(nèi)環(huán)

6、磷酸腺苷(cAMP)降解減少，含量增加；cAMP抑制血小板聚集用法：25-50mg，一日三次,冠心病的臨床用藥,抗凝藥肝素：機(jī)制：在多個(gè)環(huán)節(jié)上抑制凝血適應(yīng)證：不穩(wěn)定型心絞痛急性心肌梗死使用方法靜脈注射：肝素鈉皮下注射：肝素鈣：低分子肝素,冠心病的臨床用藥,,,,,,,肝素與AT-III（抗凝血酶III）結(jié)合成復(fù)合物，大大加強(qiáng)AT-III對(duì)上述環(huán)節(jié)的抑制作用；還能與凝血酶結(jié)合為凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物，抑制纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)?/p>

7、纖維蛋白；干擾凝血酶對(duì)XIII因子的激活。,,,,冠心病的臨床用藥,降脂藥：辛伐他汀機(jī)制：抑制體內(nèi)甲基羥戊二酰輔酶還原酶，減少內(nèi)源性膽固醇的合成穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和抗炎作用促使內(nèi)皮細(xì)胞釋放一氧化氮，有類(lèi)似硝酸酯作用,,,炎癥,修復(fù),,不穩(wěn)定病灶,高血脂脂肪氧化遺傳性易損因素,調(diào)脂藥物抗氧化劑抗炎治療,,穩(wěn)定病灶,,,,平衡斑塊穩(wěn)定性的公式,降脂藥,辛伐他汀適應(yīng)證：高底密度脂蛋白膽固醇血癥冠心病一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防

8、急性冠脈綜合征,降脂藥,辛伐他汀禁忌證：過(guò)敏、活動(dòng)性肝病、ALT升高、妊娠及哺乳期婦女不良反應(yīng)：消化道反應(yīng)肝損害肌痛、橫紋肌溶解其它：血管神經(jīng)性水中、脈管炎、光敏等,降脂藥,辛伐他汀用法急性冠脈綜合征：20-40mg/每晚高LDL-C：10-20mg/每晚根據(jù)病情及血脂情況適當(dāng)調(diào)整,冠心病的臨床用藥,穩(wěn)定型心絞痛的藥物治療原則：減少心肌耗氧、增加心肌供氧藥物β受體阻滯劑硝酸酯類(lèi)藥物Ca++離子拮抗劑抗血

9、小板聚集藥物,冠心病的臨床用藥,不穩(wěn)定型心絞痛的藥物治療靜點(diǎn)硝酸酯類(lèi)藥物口服β受體阻滯劑抗凝治療抗血小板治療降脂治療根據(jù)危險(xiǎn)分級(jí)，擇機(jī)介入治療或手術(shù)治療,冠心病的臨床用藥,變異型心絞痛Ca++離子拮抗劑硝酸酯類(lèi)藥物,急性心肌梗死的治療,院前急救AMI死亡患者中約50%在發(fā)病后1小時(shí)內(nèi)死于院外、死亡原因主要是可以救治的致命性心律失常AMI院前急救的基本任務(wù)是幫助AMI患者安全、迅速地轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院，以便盡早開(kāi)始再灌注治療

10、六小時(shí)以?xún)?nèi)血管開(kāi)通是挽救心肌的關(guān)鍵，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)送有條件的醫(yī)院,急性心肌梗死的院前急救,院前急救內(nèi)容停止任何主動(dòng)活動(dòng)及運(yùn)動(dòng)吸氧立即舌下含服硝酸甘油一片，每5分鐘重復(fù)使用通知急救中心接診病人做好心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)生命體征建立靜脈通道，備好急救藥品及設(shè)備,急性心肌梗死的治療,一般治療監(jiān)測(cè):心電圖、血壓、血氧飽和度休息：急性期臥床休息，1-3天吸氧：鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱?、可待因、罌粟堿飲食及通便糾正水、電介質(zhì)平衡,急性心肌梗死的治療,藥

11、物治療靜脈使用硝酸酯類(lèi)藥物強(qiáng)化抗血小板藥物抗凝藥物β受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑鈣拮抗劑—必要時(shí),急性心肌梗死的治療,再灌注治療：溶栓：r-TPA鏈激酶、尿激酶介入治療,冠心病的臨床用藥,冠心?、蚣?jí)預(yù)防A:aspirin 抗血小板聚集; anti-anginals 抗心絞痛，硝酸酯類(lèi)制劑。 ACEIB:beta-blocker 預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷； Blood pressure control

12、 控制血壓。C:cholesterollowing 控制血脂水平； cigarettesquiting 戒煙。D:dietcontrol 控制飲食； diabetestreatment 治療糖尿病。E:education 教育； exercise 運(yùn)動(dòng)。,小結(jié),冠心病的治療藥物：硝酸酯類(lèi)，如硝酸甘油。β-受體阻滯劑 ，如倍他樂(lè)克。鈣通道阻滯劑，冠狀動(dòng)脈痙攣的病人首選。抗血小板制劑，阿司匹林每日100-300mg

13、，終生服用。他汀類(lèi)降血脂藥，可延緩或阻止動(dòng)脈硬化進(jìn)展。,兩個(gè)月前，猶記當(dāng)時(shí)，暖陽(yáng)融雪。時(shí)為臘月寒冬，序?qū)偃?。前些天紛紛揚(yáng)揚(yáng)下起一場(chǎng)雪來(lái)，整個(gè)世界銀妝素裹分外妖嬈，鹽白覆蓋了遠(yuǎn)山、河流，雪積深數(shù)尺，煙斜霧橫。山舞銀蛇，原馳蠟象，冰柱旖旎，洋洋大觀(guān)，好一派冰雪林中著此身的歡快之氣?！　](méi)過(guò)多久，如是夜里霜凍大地，地面復(fù)起堅(jiān)冰，白雪皚皚，寒氣逼人，清晨，日頭趕了早，天還比較暗的時(shí)候，太陽(yáng)就已經(jīng)從東方微微露出臉來(lái)，我早早地便和太陽(yáng)一起起床了

14、。在東邊的天空，燦爛的紅日開(kāi)始初升，慢慢地騰起，接著，大地開(kāi)始亮堂起來(lái)，冰雪也漸漸開(kāi)始消融了，小草、木葉開(kāi)始解凍了。這時(shí)，天空瓦藍(lán)如洗、纖塵不染，白云整齊地羅列著，似方格狀在跑馬?？吹饺绱饲闋睿那楸銜?huì)陡然舒暢許多?！　〉鹊搅酥形纾崭呱?，房檐上的雪開(kāi)始融化成水，冰棱也開(kāi)始消退融化，小草探出小腦袋，喝著雪水，舒展著身子，地里的豌豆苗、油菜，舒展著酸軟的筋骨。太陽(yáng)下，一陣風(fēng)吹過(guò)，還是會(huì)覺(jué)得涼快愜意，盡管過(guò)后會(huì)覺(jué)得異常刺骨。低山還感覺(jué)不到

15、太陽(yáng)的暖，到了高山頂，這種太陽(yáng)的暖意就特別明顯了。犬躺在草地上，懶洋洋地搭拉著耳朵，盡情享用太陽(yáng)的光茫。小白豬，哼哼唧唧地轉(zhuǎn)個(gè)圈兒，淘氣逗樂(lè)，想要跟人親熱。太陽(yáng)時(shí)暖時(shí)不暖，交織著寒意，但冬天的太陽(yáng)終歸還是溫暖的。　　午后，山谷安靜地出奇，聽(tīng)不到任何雜音，山溝里雪水流淌的聲音，山坡上雪化的聲音，屋檐的滴答聲，犬呼吸的呼呼聲，偶爾夾雜著風(fēng)聲。行將過(guò)處，陰坡白雪依舊，沒(méi)有消融的痕跡。踩在上面會(huì)發(fā)出咯吱咯吱的聲音，留下一串串陷得很深的腳印。抬起

16、頭，瞥見(jiàn)陽(yáng)光從樹(shù)的隙縫里投射過(guò)來(lái)，一眼望過(guò)，是耀眼的，光茫四射的。剎時(shí)，會(huì)有一股暖意穿過(guò)頭皮，在臉頰上和風(fēng)掃過(guò)。　　遠(yuǎn)處頹圮的房子座落在陽(yáng)坡，那里光照充足，緊依著黃土地，遠(yuǎn)靠著懸崖大山。坡地里，白菜脫去雪被沐浴在太陽(yáng)的光環(huán)之下，懸崖上，巖縫里擠長(zhǎng)出大樹(shù)、小樹(shù)、野草，盡管它們?nèi)鄙兖B(yǎng)料，但它們長(zhǎng)得風(fēng)姿綽約。百草豐沛，樹(shù)之俊茂，是生命之奇跡，也足見(jiàn)它們的根條之頑強(qiáng)?！　∫魂囷L(fēng)吹過(guò)，太陽(yáng)仍舊高懸，但已經(jīng)沒(méi)有暖意，涼颼颼的。明顯地可以聽(tīng)到枯葉落地

17、的聲音，水滴打在檐槽上，露出一個(gè)個(gè)響眼，雪還在化，水還在潺潺流動(dòng)。　　轉(zhuǎn)眼間，時(shí)光已經(jīng)走遠(yuǎn)，到了三月，單從蜜蜂傾巢而出，就已知春天的盛況可見(jiàn)一斑。時(shí)光穿梭，歲月流走從前，正如詩(shī)人的嘆喟：只影向誰(shuí)去？陽(yáng)春時(shí)節(jié)，和風(fēng)乍起，春風(fēng)撫摸著大地，帶來(lái)春的絮語(yǔ)?！　〈汉锨蜁r(shí)候，最難在朝起夜寐，而空氣冷凜，儼然如冬，不過(guò)，畢竟此時(shí)也只是冬的尾巴了，因?yàn)榇禾煲呀?jīng)回到大地，萬(wàn)物蘇醒?！　」湃嗽裕戎扔X(jué)，后知后覺(jué)，不知不覺(jué)，而蜜蜂就是這樣一種先知先覺(jué)的

18、生物，它有著先曉的能力，能很好地把握采蜜的物候時(shí)間。三月便是蜜蜂大量出巢的時(shí)節(jié)?！　∪卤M管有些許的春寒，但是春光溫暖卻有活力，踏上明媚的陽(yáng)光，從陽(yáng)坡踱步到陰坡追隨著陽(yáng)光，一路聞見(jiàn)花兒的馨香。蜜蜂在寒冬里深深地蜇伏，與其說(shuō)追求花蜜的艱辛，不如說(shuō)是追尋夢(mèng)想的艱辛，忍受寂長(zhǎng)寒冬的落寞。等到太陽(yáng)升起的時(shí)候，蜜蜂便鉆出蜂巢，以它們獨(dú)有的方式成群結(jié)隊(duì)出去尋覓春花、采集花粉?！　∪?，蜜蜂出巢，以一種盛大的方式，以其弱小之身軀，以夸父逐日之精神，采

19、花中之精華，釀造出甜蜜，熟言其弱？　　三月，便是一個(gè)好的開(kāi)端，一年之計(jì)在于春，一日之計(jì)在于晨。暖陽(yáng)融雪，因?yàn)橛袎?mèng)所以遠(yuǎn)方?！　⌒性诖禾欤怅庝秩玖嗽绱憾碌念?，水碧了，柳青了，蝴蝶戀上了；陽(yáng)春三月，柳暗花明，草長(zhǎng)鶯飛，欲言含羞的花語(yǔ)，蜜蜂又戀上了，農(nóng)民伯伯忙上了。陽(yáng)光，天空，以及每一朵鮮妍的花，無(wú)不告訴我，春醒了?！　〈航K是被微風(fēng)吹醒了，連同那些沉睡的希望，不知可否在漫山遍野落下不忘初心的花徑，拾取那枚無(wú)語(yǔ)的不再的惆悵?！　∫?yàn)橛袎?mèng)，所