冠心病、房顫臨床常用危險(xiǎn)評(píng)分

1、冠心病、房顫臨床常用危險(xiǎn)評(píng)分,冠心病,Libby P. et al. Circulation 2001;104:365–72.2014 AHA/ACC NSTEACS Guideline,Modified from,冠心病一級(jí)預(yù)防,,ASCVD的發(fā)生是多個(gè)危險(xiǎn)因素復(fù)雜交互作用的共同結(jié)果。個(gè)體發(fā)生ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)不僅取決于某一危險(xiǎn)因素的水平，更取決于同時(shí)存在的危險(xiǎn)因素的數(shù)目和水平。 國(guó)際上各種ASCVD防治指南均強(qiáng)調(diào)一級(jí)預(yù)防中總體

2、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和危險(xiǎn)分層治療策略的重要性 。 基于預(yù)防ASCVD事件獲益需大于出血風(fēng)險(xiǎn)的原則， ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的基線評(píng)估是正確使用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防的前提。針對(duì)健康人群，目前有多個(gè)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具可供使用: Framingham，歐洲SCORE和ACC/AHA發(fā)布的匯總隊(duì)列公式等。,Framingham研究（framingham heart study，F(xiàn)HS）,始于1948年，最初從美國(guó) 馬薩諸塞州 的Framingham鎮(zhèn)

3、上5209個(gè)人開(kāi)始，半個(gè)多世紀(jì)里，涉及到受試者，以及此后第三代后代，且仍在持續(xù)進(jìn)行；尤其是這些受試者經(jīng)歷第三代后，遺傳學(xué)的研究成為研究關(guān)鍵，這種連續(xù)數(shù)十年的跟蹤研究，為醫(yī)學(xué)界帶來(lái)了寶貴的研究財(cái)富；堪稱醫(yī)學(xué)研究的典范；全球依據(jù)FHS發(fā)表的文章超過(guò)1800余篇，不僅限于心血管領(lǐng)域；提出危險(xiǎn)因素概念；出來(lái)了各種評(píng)分。（https://www.framinghamheartstudy.org/risk-functions/index.

4、php）,,Coronary Heart Disease（Hard Coronary Heart Disease (10-year risk) and Calculator；Coronary Heart Disease (10-year risk)；Recurrent Coronary Heart Disease；Coronary Heart Disease (2-year risk) – Second Event）,http://ww

5、w.mdcalc.com/framingham-coronary-heart-disease-risk-score/http://www.framinghamheartstudy.org/risk-functions/coronary-heart-disease/index.php,CHD score sheet for men using TC or LDL-C categories.,Peter W. F. Wilson et a

6、l. Circulation. 1998;97:1837-1847,Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.,CHD score sheet for women using TC or LDL-C categories.,Peter W. F. Wilson et al. Circulation. 1998;97:1837-1847,Co

7、pyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.,Estimating Risk of CHD in Men,*Note: When systolic and diastolic pressures provide different estimates for point scores, use the higher number*Hard CH

8、D events exclude angina pectoris,中國(guó)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)模型,但以上模型高估了我國(guó)人群的心血管風(fēng)險(xiǎn)；ASCVD風(fēng)險(xiǎn).2016年中國(guó) ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)研究根據(jù)前瞻性隊(duì)列共計(jì)10.6萬(wàn)人的最新隨訪數(shù)據(jù)，開(kāi)發(fā)和驗(yàn)證了首個(gè)中國(guó)人群10年ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。其對(duì)中國(guó)人群預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性優(yōu)于2013 ACC/AHA模型 。,冠心病二級(jí)預(yù)防,ACS患者存在不同的臨床、ECG、酶或標(biāo)記物特征，發(fā)生嚴(yán)重心血管不良預(yù)后

9、的風(fēng)險(xiǎn)差異很大；二分法危險(xiǎn)分層（如正?；蛏叩募♀}蛋白，ECG正?；虍惓＃┑臏?zhǔn)確性不夠；危險(xiǎn)分層有助于正確選擇早期治療策略(介入或藥物)。,ACS患者為什么要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估？,“To provide more accurate prognostic information, and to target treatment more appropriately, more precise yet user friendly risk

10、 stratification is required”臨床需要更為合適、準(zhǔn)確，并且用戶友好的危險(xiǎn)分層工具以提供更準(zhǔn)確的預(yù)后信息和指導(dǎo)治療,Fox KA, et al. BMJ 2006;333:1091.,ACS---危險(xiǎn)分層,臨床特點(diǎn) 高齡、糖尿病、腎功能不全； 臨床表現(xiàn)（勞力性/靜息性、發(fā)作頻度 持續(xù) /反復(fù)缺血、HR、BP、心衰、休克、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定）心電圖 ST段偏移(導(dǎo)聯(lián)數(shù)/幅度)、Welle

11、ns綜合征、de-winter綜合征、心律失常標(biāo)志物 hs-cTn、hsCRP、BNP危險(xiǎn)評(píng)分 GRACE、TIMI；CRUSADE、ACUITY,ACS危險(xiǎn)分層---risk score,大部分ACS患者合并多種危險(xiǎn)因素；所以危險(xiǎn)評(píng)分，更為簡(jiǎn)便，常用的GRACE、TIMI評(píng)分危險(xiǎn)分層，有利于評(píng)估預(yù)后并指導(dǎo)治療策略；CRUSADE、ACUITY等出血評(píng)分，有利于整體評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)抗栓藥物選擇及用量。,N

12、STEACS---指南推薦,2014 NSTEACS Guideline AHA/ACC2015 NSTEACS Guideline ESC2016中國(guó)非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南,NSTEACS---TIMI評(píng)分,TIMI評(píng)分用來(lái)評(píng)價(jià)ACS患者的危險(xiǎn)分層評(píng)分，源于 Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) StudyTIMI Risk Score Ca

13、lculator for UA/NSTEMI和TIMI Risk Score for STEMI兩種,http://www.timi.org/index.php?page=about-timi,TIMI Risk Score for UA/NSTEMI,http://www.timi.org/index.php?page=calculatorshttps://www.mdcalc.com/timi-risk-score-ua-nste

14、mi,低危：0-2分；中危：3-4分；高危：5-7分。,NSTEACS---GRACE評(píng)分,GRACE評(píng)分基于GRACE研究制定危險(xiǎn)因素來(lái)自對(duì)住院死亡和出院后6個(gè)月時(shí)死亡具有獨(dú)立預(yù)測(cè)能力的因素模型在多項(xiàng)研究中得到印證GRACE和GUSTO-2B研究；以及外部研究如Mayo臨床人群；加拿大ACS登記研究葡萄牙登記研究國(guó)際指南推薦GRACE為ACS入院和出院時(shí)以及院外的主要評(píng)分工具之一,Eur Heart J. 2007;

15、28(13):1598-660.,什么是GRACE研究？,目前最大規(guī)模的多國(guó)、前瞻性注冊(cè)研究；在真實(shí)環(huán)境里，不干涉現(xiàn)有的治療模式，真實(shí)反映醫(yī)生治療決策和病情轉(zhuǎn)歸覆蓋ACS整個(gè)疾病譜進(jìn)行住院期間和6個(gè)月或者更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪記錄患者地區(qū)分布、臨床表現(xiàn)、治療及轉(zhuǎn)歸的詳細(xì)資料,http://www.outcomes-umassmed.org/GRACE/,GRACE評(píng)分是ACS患者危險(xiǎn)分層及個(gè)體化治療的有效依據(jù),1. Eur Heart

16、J. 2007;28(13):1598-660.2. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157.,建議入院，出院，門(mén)診隨訪均需行GRACE危險(xiǎn)分層,NSTEACS---GRACE評(píng)分 手算,,記錄各項(xiàng)評(píng)分,計(jì)算總分,,,,對(duì)應(yīng)的Y軸數(shù)據(jù)即患者死亡風(fēng)險(xiǎn),NSTEACS---GRACE評(píng)分 官網(wǎng),http://www.gracescore.org/WebSite/W

17、ebVersion.aspx,NSTEACS---GRACE評(píng)分 官網(wǎng),http://www.gracescore.org/WebSite/WebVersion.aspx,輸入各種參數(shù)之后，現(xiàn)在GRACE 2.0版本還會(huì)給出除了院內(nèi)和6個(gè)月以外，還有1年、3年的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)等。,入院時(shí)8項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)值：年齡心率血壓血清肌酐水平心力衰竭的Killip分級(jí)入院時(shí)心臟停搏ST段偏離心肌酶水平升高,GRACE評(píng)分計(jì)算器可計(jì)算院內(nèi)以及出

18、院6個(gè)月時(shí)死亡以及死亡/心梗風(fēng)險(xiǎn),出院及門(mén)診9項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)值：年齡心力衰竭史心肌梗死史心率血壓ST段壓低,初始血清肌酐心肌酶升高非院內(nèi)PCI史,NSTEACS---GRACE評(píng)分 計(jì)算器,,,2016中國(guó)非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南,,2014 NSTEACS Guideline AHA/ACC,CRUSADE評(píng)分,http://www.crusadebleedingscore.org/index.htm

19、l,源于CRUSADE Quality Improvement Initiative研究。The CRUSADE Bleeding Score was developed using data from over 89,000 "real-world" patients enrolled in the CRUSADE Quality Improvement Initiative that presented wit

20、h NSTEMI. We developed (n=71,277) and validated (n=17,857) a logistic regression model to identify eight independent predictors of in-hospital major bleeding. The CRUSADE Bleeding Score was created by assigning a weighte

21、d integer to each predictor based on its coefficient in the regression model. A patient's CRUSADE Bleeding Score equals the sum of the weighted scores for the independent predictors (range 1-100 points).The purpose

22、of CRUSADE is to help clinicians estimate a patient's baseline risk of in-hospital major bleeding during non-ST-segment elevation myocardial infarction (NSTEMI).,CRUSADE評(píng)分,http://www.crusadebleedingscore.org/index.ht

23、ml,,積分越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大。積分51-91分，出血極高危，出血風(fēng)險(xiǎn)為19.5%；積分41-50分，為出血高危，出血風(fēng)險(xiǎn)為11.9%；積分31-40分，為出血中危，出血風(fēng)險(xiǎn)為8.6%；積分21-30分，為出血低危，出血風(fēng)險(xiǎn)為5.5%；積分11-20分，出血極低危，出血風(fēng)險(xiǎn)為3.1%；,STEMI,TIMI Risk Score for STEMIGRACE評(píng)分盡早行急診再灌注治療是關(guān)鍵；危險(xiǎn)分層有助于評(píng)估預(yù)后，且對(duì)就

24、診較晚錯(cuò)過(guò)再灌注時(shí)機(jī)者有指導(dǎo)治療。,Independent predictors of 30-day mortality.,David A. Morrow et al. Circulation. 2000;102:2031-2037,Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.,,,,,TIMI risk score for STEMI fo

25、r predicting 30-day mortality.,David A. Morrow et al. Circulation. 2000;102:2031-2037,Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.,,,TIMI risk score for STEMI for predicting 1-year mortality (30

26、-day survivors).,David A. Morrow et al. Circulation. 2000;102:2031-2037,Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.,TIMI Risk Score for STEMI summarized for printing on laminated card for clini

27、cal use.,David A. Morrow et al. Circulation. 2000;102:2031-2037,Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.,STEMI---TIMI評(píng)分,低危：0-3分；中危：4-6分；高危：7-14分。,STEMI---GRACE評(píng)分解讀,冠心病血運(yùn)重建,風(fēng)險(xiǎn)-獲益評(píng)估是對(duì)患者進(jìn)行血運(yùn)重

28、建治療決策的基礎(chǔ)；危險(xiǎn)評(píng)分可以預(yù)測(cè)心肌血運(yùn)重建手術(shù)病死率或術(shù)后主要不良心腦血管事件；指導(dǎo)醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，從而為選擇適宜的血運(yùn)重建措施提供參考。,EuroSCORE/Ⅱ,1995年確立的歐洲心血管手術(shù)危險(xiǎn)因素評(píng)分系統(tǒng)EuroSCORE（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation）評(píng)分，由于基于較早期的研究結(jié)果，

29、過(guò)高估計(jì)了血運(yùn)重建的死亡風(fēng)險(xiǎn)，不建議繼續(xù)使用；EuroSCOREⅡ在EuroSCORE的基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善評(píng)分項(xiàng)目，2012年發(fā)布，仍是由三方面內(nèi)容組成：患者本身因素：年齡、性別、肌酐清除率、外周動(dòng)脈疾病、神經(jīng)機(jī)能障礙、既往心臟手術(shù)史、慢性肺臟疾病、活動(dòng)性心內(nèi)膜炎、術(shù)前危急狀態(tài)、正在應(yīng)用胰島素治療的糖尿病。心臟相關(guān)因素：紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)、CCS心絞痛分型、左心室功能、近期心肌梗死、肺動(dòng)脈高壓。手術(shù)相關(guān)因素：緊急外

30、科手術(shù)、是否為單純CABG、胸主動(dòng)脈手術(shù)。得到以上信息后，根據(jù)改良的logistic公式，可以計(jì)算出EuroSCOREⅡ評(píng)分，其具體計(jì)算方法繁雜，簡(jiǎn)單的方法是網(wǎng)上下載專門(mén)計(jì)算工具，計(jì)算得分。（手術(shù)低危組積分＜0.9  中危組0.9-1.5  高危組＞1.5）http://www.euroscore.org/calc.html,,SYNTAX/Ⅱ評(píng)分,SYNTAX評(píng)分：來(lái)源于大型研究SYNTAX Trial,是根據(jù)

31、 11項(xiàng)冠狀動(dòng)脈造影 病變解剖特點(diǎn)定量評(píng)價(jià)病變的復(fù)雜程度的危險(xiǎn)評(píng)分方法。對(duì)于病變既適于PCI又適于CABG且預(yù)期外科手術(shù)病死率低的患者，可用SYNTAX評(píng)分幫助制定治療決策，至今仍在臨床上廣泛使用。SYNTAX Ⅱ評(píng)分：是在SYNTAX評(píng)分的基礎(chǔ)上，新增是否存在無(wú)保護(hù)左主干病變，并聯(lián)合6項(xiàng)臨床因素(包括年齡、肌酐清除率、左心室功能、性別、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周?chē)懿?的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估法，在預(yù)測(cè)左主干和復(fù)雜三支病變血運(yùn)重建的遠(yuǎn)期死亡

32、率方面，優(yōu)于單純的SYNTAX評(píng)分。來(lái)自中國(guó)的研究顯示，對(duì)于無(wú)保護(hù)左主干病變患者，SYNTAX Ⅱ評(píng)分預(yù)測(cè)PCI術(shù)后遠(yuǎn)期病死率的價(jià)值，優(yōu)于SYNTAX評(píng)分。,,http://www.syntaxscore.com/calculator/start.htm,SYNTAX評(píng)分,SYNTAX Ⅱ評(píng)分,NERS II評(píng)分,另一項(xiàng)中國(guó)的多中心研究顯示，對(duì)無(wú)保護(hù)左主干病變患者，用整合了臨床和冠狀動(dòng)脈解剖學(xué)因素的NERS II評(píng)分預(yù)測(cè)主要不良心臟

33、事件(M ACE)發(fā)生率，優(yōu)于SYNTA X評(píng)分，NERSⅡ評(píng)分>19分是MACE獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。,,2016中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南,DAPT時(shí)間---影響因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,PRECISE-DAPT評(píng)分,Lancet 2017; 389: 1025–34,http://www.precisedaptscore.com/predapt/webcalculator.html,,房顫（AF）,評(píng)估AF癥狀---改良的 EHRA 評(píng)分,

34、癥狀為2b級(jí)（“困擾的”癥狀）的患者可從節(jié)律控制中獲益，可能為潛在的治療決策提供一種閾值，但有待于獨(dú)立進(jìn)行驗(yàn)證。改良的 EHRA 評(píng)分應(yīng)當(dāng)用于指導(dǎo)癥狀為導(dǎo)向的治療決策，以及對(duì)患者進(jìn)行縱向的癥狀分析。,卒中和系統(tǒng)性栓塞的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分,CHADS2評(píng)分、 CHA2DS2-VASc評(píng)分評(píng)估房顫患者發(fā)生栓塞的風(fēng)險(xiǎn)和是否需要應(yīng)用抗凝藥物；強(qiáng)有力的證據(jù)表明，CHA2DS2-VASc 評(píng)分≥2分的男性和CHA2DS2-VASc評(píng)分≥3 分的女性，可

35、從OAC 治療獲益。在有一項(xiàng)危險(xiǎn)因素的患者（如 CHA2DS2-VASc評(píng)分1分的男性和2分的女性）中，有越來(lái)越多的關(guān)于卒中風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)基礎(chǔ)。在這樣的患者中，抗凝治療似乎能夠帶來(lái)獲益。由于轉(zhuǎn)歸、人群和抗凝狀態(tài)不同，卒中率和血栓栓塞率CHA2DS2-VASc評(píng)分1分和2分的患者中有很大不同。對(duì)于評(píng)分為1分的男性和2分的女性，在權(quán)衡了預(yù)期的卒中風(fēng)險(xiǎn)降低、出血風(fēng)險(xiǎn)和患者的意愿后，應(yīng)當(dāng)考慮用 OAC。,,出血評(píng)分,HAS-BLED 評(píng)分

36、ORBIT 評(píng)分（更好的治療心房顫動(dòng)的結(jié)局注冊(cè)研究）ABC 出血評(píng)分（年齡、生物標(biāo)記物、臨床病史）HEMORR2HAGES 評(píng)分ARTIA 評(píng)分,HAS-BLED評(píng)分,http://www.mdcalc.com/has-bled-score-major-bleeding-risk/,,房顫患者中卒中預(yù)防的推薦,2016 ESC,,VKAs 的使用受到其治療窗窄，需頻繁監(jiān)測(cè)和調(diào)整劑量的限制，但是當(dāng) VKAs 治療達(dá)到足夠的治療范圍內(nèi)

37、時(shí)間（TTR）時(shí)，在AF患者中能夠有效地預(yù)防卒中。臨床參數(shù)有助于識(shí)別在 VKA 治療中有可能達(dá)到適宜的 TTR 的患者 。SAMe-TT2R2 評(píng)分對(duì)此進(jìn)行了總結(jié)。,SAMe-TT2R2 評(píng)分,The SAMe-TT2R2 score can aid decision-making by identifying those patients with AF who would do well on VKA (score=0-1)

38、or, conversely, those (ie, score≥2) who may require some intervention(s) to help them achieve acceptable anticoagulation control,Chest 2013 Nov;144(5):1555-63,ACS合并AF,ACS患者房顫發(fā)病率10-21%，與年齡、梗死程度正相關(guān)；加重缺血，誘發(fā)心衰，血栓栓塞；房顫是AC