血液制品和糖皮質(zhì)激素合理使用培訓(xùn)

1、血液制品和糖皮質(zhì)激素合理使用培訓(xùn),血液制品和糖皮質(zhì)激素合理使用,,,,一、血液制品類藥品使用指南,二、血液制品類藥品管理制度,三、糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用規(guī)范,為規(guī)范我院血液制品類藥品的臨床使用，降低用藥風(fēng)險(xiǎn)，依據(jù)《血液制品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合本院實(shí)際，制定本指南。本指南適用于全院醫(yī)務(wù)人員。,一、臨床應(yīng)用血液制品類藥品的基本原則。（一）嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和應(yīng)用指征。血液制品類藥品限用于有生命危險(xiǎn)或需要改善生活質(zhì)量而其它手段、方法不

2、可替代的患者。應(yīng)盡可能避免或減少輸注血液制品類藥品，如治療或預(yù)防血液成分的減少或丟失，應(yīng)盡量選用血液制品類藥品替代物。（二）血液制品類藥品的選擇。根據(jù)患者的需求，合理選擇血液制品類藥品的種類。選擇血液制品類藥品時(shí)，要保障來(lái)源合法性。安全的血液制品類藥品來(lái)自具備合法生產(chǎn)、銷售資質(zhì)的企業(yè)。 （三）避免輸注血液制品的不良反應(yīng)。 在輸注血液制品類藥品時(shí)，要密切觀察患者輸注情況，避免可能發(fā)生的任何不良反應(yīng)，并做好不良反應(yīng)處理應(yīng)急

3、預(yù)案。,二、各血液制品類藥品使用中的注意事項(xiàng)。（一）人血白蛋白。人血白蛋白具有增加循環(huán)血容量和維持血漿滲透壓的作用，是臨床使用最廣泛的血液制品之一?！具m應(yīng)證】1.失血、創(chuàng)傷及燒傷等引起的休克。一般在燒傷24小時(shí)后使用。2.腦水腫及大腦損傷所致的顱壓升高。3.肝硬化或腎病引起的水腫或腹水。4.防治低蛋白血癥。5.新生兒高膽紅素血癥。6.成人呼吸窘迫綜合征。 7.用于心肺分流術(shù)、燒傷和血液透析的輔助治療。,【注意事

4、項(xiàng)】1.盛放人血白蛋白的容器開(kāi)啟后，應(yīng)單人單次使用。2.輸注過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)患者有不適反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸注。3.僅供靜脈滴注用，滴注時(shí)應(yīng)選用有濾網(wǎng)的輸液器。4.凍干制劑可用5%葡萄糖注射液或注射用水溶解。一般根據(jù)白蛋白裝量加入適量溶解液稀釋為100g／Ｌ白蛋白溶液，可在15min內(nèi)溶解完畢。當(dāng)需要獲得200～25g/L高濃度白蛋白時(shí)，則溶解時(shí)間較長(zhǎng)。5.為防止大量注射本品時(shí)導(dǎo)致機(jī)體組織脫水，可用5%葡萄糖注射液適當(dāng)稀釋后靜脈滴注。

5、滴注開(kāi)始15 min內(nèi)緩慢輸注，輸注速度不超過(guò)2ml／min。6.不宜過(guò)量使用，以免引起循環(huán)血量過(guò)大和組織脫水。7.嚴(yán)重貧血、心力衰竭者嚴(yán)格控制用量。8.本品不能與其他藥物混合滴注。9.運(yùn)輸及貯存過(guò)程中嚴(yán)禁凍結(jié)。10.不良反應(yīng)：（1）過(guò)敏反應(yīng)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、面部潮紅、手腳發(fā)癢、皮疹，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)血壓下降甚至過(guò)敏性休克。（2）過(guò)量輸注或輸注過(guò)快可導(dǎo)致心功能不全。,（二）免疫球蛋白。免疫球蛋白制劑是不含血細(xì)胞成分的血液制品，

6、包括肌注免疫球蛋白、靜注免疫球蛋白、特異性免疫球蛋白等。 肌注人免疫球蛋白【適應(yīng)證】主要用于預(yù)防麻疹和甲型肝炎等病毒性感染?！咀⒁馐马?xiàng)】1.本品為肌肉注射制劑，不可靜脈注射。2.制劑過(guò)期、混濁或有搖不散的沉淀禁用。3.本品應(yīng)一次用完，不得分次或給第二人使用。4.運(yùn)輸及貯存過(guò)程中嚴(yán)禁凍結(jié)。5.不良反應(yīng)：包括注射部位紅腫疼痛，頭痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、面部潮紅、頭暈、惡心及皮膚反應(yīng)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)過(guò)敏性休克。,靜注人免疫球蛋白【

7、適應(yīng)證】靜注人免疫球蛋白可用于預(yù)防或治療體液免疫缺乏患者的感染，抑制單核-巨噬細(xì)胞的免疫功能。1.原發(fā)性免疫球蛋白缺乏癥，如X連鎖低免疫球蛋白血癥、常見(jiàn)變異性免疫缺陷病、免疫球蛋白G亞型缺陷病等。2.繼發(fā)性免疫球蛋白缺乏癥，如重癥感染、新生兒敗血癥、艾滋病等。3.自身免疫性疾病，如原發(fā)免疫性血小板減少癥、重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡、川崎病?！咀⒁馐马?xiàng)】1.本品專供靜脈輸注使用。2.應(yīng)單獨(dú)使用，不得與其它藥物混合輸注。3.液體制劑

8、和凍干制劑加入滅菌注射用水溶解后，應(yīng)為無(wú)色或淡黃色澄清液體，如有異物、渾濁、絮狀物或沉淀不得使用。4.本品應(yīng)一次輸注完畢，不得分次或給第二人使用。5.輸注本品可使部分患者的血液粘滯性增加。伴有心血管或腎臟疾病的老年患者，應(yīng)注意減慢輸注速度，保證溶液量充足。6.常見(jiàn)不良反應(yīng)：（1）過(guò)敏反應(yīng)：面部潮紅和腫脹、呼吸急促、頭痛、頭暈、惡心、血壓下降等。頭疼癥狀可自行緩解，也可應(yīng)用強(qiáng)止痛劑。（2）可能導(dǎo)致老年心血管或腎臟疾病患者發(fā)生中風(fēng)

9、、肺栓塞、心肌梗死等。 （3）極少數(shù)患者輸注本品后48-72小時(shí)內(nèi)可發(fā)生無(wú)菌性腦膜炎伴有腦脊液細(xì)胞數(shù)增多。,乙型肝炎人免疫球蛋白【適應(yīng)證】用于乙型肝炎的預(yù)防。1.乙型肝炎表面抗原陽(yáng)性的母親及其新生嬰兒，新生兒出生后12小時(shí)內(nèi)注射，需要和乙型肝炎疫苗聯(lián)合免疫。2.預(yù)防意外感染人群，如血友病患者、腎透析患者、醫(yī)務(wù)人員或皮膚破損被乙型肝炎表面抗原陽(yáng)性的血液或分泌物污染者等，在意外暴露12小時(shí)內(nèi)應(yīng)用。3.與乙型肝炎患者或乙型肝

10、炎病毒攜帶者密切接觸者。4.接受肝移植手術(shù)的乙型肝炎病毒感染相關(guān)疾病患者。接受乙型肝炎病毒攜帶者骨髓的移植患者，可注射本品并接種乙型肝炎疫苗預(yù)防病毒感染?！咀⒁馐马?xiàng)】1.凍干制劑用注射用水溶解成100 U/ml溶液，溶液應(yīng)為澄明或可帶乳光的液體。2.本品主要用于肌內(nèi)注射。接受肝移植手術(shù)的乙型肝炎病毒感染相關(guān)疾病患者，可給予大劑量靜脈注射。3.本品應(yīng)多次連續(xù)注射，以獲得持久的保護(hù)作用。與乙型肝炎疫苗聯(lián)合使用，可獲得較為滿意的預(yù)防

11、效果。 4.不良反應(yīng)：包括皮疹、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、面部潮紅、頭痛、頭暈、惡心、注射部位紅腫疼痛等。一般無(wú)需特殊處理。,狂犬病人免疫球蛋白【適應(yīng)證】主要配合狂犬病疫苗使用。當(dāng)被狂犬或其他可疑攜帶狂犬病毒的動(dòng)物嚴(yán)重咬傷（Ⅲ級(jí)暴露及免疫功能低下者Ⅱ級(jí)以上的暴露），患者在接受狂犬疫苗預(yù)防注射的同時(shí)使用本品，提高預(yù)防性治療效果。被咬傷后應(yīng)盡早注射狂犬病人免疫球蛋白。咬傷后7日內(nèi)注射本品仍然有效?！咀⒁馐马?xiàng)】1.注射本品應(yīng)與首針疫苗接種同時(shí)

12、進(jìn)行（暴露后盡早注射）。咬傷后7日內(nèi)注射本品仍然有效。2.在傷口周圍浸潤(rùn)注射，同時(shí)應(yīng)避免多次重復(fù)針刺傷口。假如手指或足趾需要浸潤(rùn)注射，必須小心進(jìn)行以防止間隔綜合征。剩余制劑應(yīng)在遠(yuǎn)離疫苗注射點(diǎn)的肌肉內(nèi)注射。注意不要將本品和狂犬病疫苗注射在同一部位。3.注射狂犬病人免疫球蛋白應(yīng)單獨(dú)使用注射器。4.推薦劑量為20 IU/kg體重，注射劑量一般不應(yīng)超過(guò)推薦劑量。5.其余參見(jiàn)“免疫球蛋白”。破傷風(fēng)人免疫球蛋白【適應(yīng)證】用于預(yù)防和治療

13、破傷風(fēng)。尤其適用于對(duì)破傷風(fēng)抗毒素（TAT）有過(guò)敏反應(yīng)者。【注意事項(xiàng)】1.應(yīng)用本品作被動(dòng)免疫同時(shí)，可使用吸附破傷風(fēng)疫苗進(jìn)行自動(dòng)免疫，但注射部位和用具應(yīng)分開(kāi)。2.只限于臀部肌肉注射，不需作皮試，禁止靜脈注射。 3.其余參見(jiàn)“免疫球蛋白”。,（三）纖維蛋白原。目前國(guó)內(nèi)生產(chǎn)的制品有凍干人纖維蛋白原。【適應(yīng)證】1.獲得性低纖維蛋白原血癥。（1）DIC：在解除和治療原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上輸注使用，宜同時(shí)使用肝素。（2）病理產(chǎn)科出血

14、：可伴有或不伴有DIC。在解除病因的基礎(chǔ)上補(bǔ)充纖維蛋白原制品。（3）嚴(yán)重肝病出血：如重癥肝炎、失代償性肝硬化、晚期肝癌和肝移植等。（4）原發(fā)性纖溶癥：在解除原發(fā)病因的同時(shí)補(bǔ)充纖維蛋白原。（5）大量輸血伴出血：?jiǎn)渭冚斪FP不能糾正低纖維蛋白原血癥時(shí)可同時(shí)輸注纖維蛋白原。2.先天性低（無(wú)）纖維蛋白原血癥：在出血、創(chuàng)傷、手術(shù)時(shí)酌情使用。3.先天性異常纖維蛋白原血癥：有表現(xiàn)為出血傾向的患者在急性出血、創(chuàng)傷和手術(shù)時(shí)酌情使用。輸注纖維

15、蛋白原制品的指征為纖維蛋白原水平低于1.0g/L，伴活躍出血或擬行手術(shù)。在無(wú)嚴(yán)重?fù)p耗和活躍出血的情況下，每輸注2g纖維蛋白原制品可使血漿纖維蛋白原水平升高0.5g/L。根據(jù)基礎(chǔ)病因、纖維蛋白原損耗的速率、纖維蛋白原的生物半壽期和監(jiān)測(cè)的纖維蛋白原水平?jīng)Q定具體劑量和輸注頻度?！咀⒁馐马?xiàng)】1.在配制中如發(fā)現(xiàn)有塊狀沉淀或凝膠狀物，應(yīng)棄之不用。2.靜脈滴注時(shí)應(yīng)使用有濾網(wǎng)的輸血器，速度以40～60滴/min為宜。3.如出現(xiàn)紫紺、心動(dòng)過(guò)速、發(fā)

16、熱和過(guò)敏者應(yīng)立即停用，以后禁用。4.患有動(dòng)（靜）脈血栓、血栓性靜脈炎和腎功能不全、尿閉患者禁用。5.輸注纖維蛋白原存在現(xiàn)行方法不能滅活的病毒和其它未知病原感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)。,（四）凝血酶原復(fù)合物。凝血酶原復(fù)合物（PCC）主要含有凝血因子Ⅱ（FⅡ，又稱凝血酶原）、凝血因子Ⅶ（FⅦ）、凝血因子Ⅸ（FⅨ）和凝血因子Ⅹ（FⅩ）等四種維生素K依賴性凝血因子。國(guó)產(chǎn)PCC中所含凝血因子以1 ml血漿中FⅨ的含量作為1 U?！　具m應(yīng)證】1.血友

17、病B（缺乏FⅨ）患者的替代治療：（1）出血的治療：控制關(guān)節(jié)、皮膚、黏膜、肌肉和內(nèi)臟等部位的出血。（2）圍手術(shù)期的治療：預(yù)防和治療圍手術(shù)期的出血。根據(jù)FⅨ：C基礎(chǔ)水平、出血和傷口恢復(fù)情況及FⅨ：C或APTT的監(jiān)測(cè)結(jié)果，制定及調(diào)整給藥劑量、每日次數(shù)和療程。（3）預(yù)防性治療：重型患者定期或不定期輸注PCC，預(yù)防出血的發(fā)生，防止關(guān)節(jié)畸形的加重。2.血友病A（缺乏FⅧ）患者的旁路替代治療：當(dāng)FⅧ制品治療效果差、抗體滴度大于5000 BU/

18、L時(shí)，F(xiàn)Ⅷ抑制物陽(yáng)性的血友病A患者出現(xiàn)急性出血，可使用PCC治療。3.維生素K依賴性凝血因子缺乏癥：口服維生素K拮抗劑（華法林）過(guò)量、重癥肝病、阻塞性黃疸、新生兒出血病、腸道吸收不良和滅菌綜合征、抗凝血類滅鼠藥中毒等原因?qū)е卵獫{FⅡ、FⅦ、FⅨ和FⅩ水平減低，當(dāng)患者有明顯出血需快速糾正因子缺乏時(shí)，可輸注PCC，同時(shí)酌情補(bǔ)充維生素K。4.肝臟移植：移植過(guò)程中，因凝血因子合成減少和纖溶活性亢進(jìn)引起嚴(yán)重出血時(shí)，輸注PCC 10～20 U/

19、kg。根據(jù)PT和FⅦ∶C水平調(diào)節(jié)PCC劑量，確定使用時(shí)間間隔和次數(shù)。5. DIC：在去除病因、應(yīng)用肝素和補(bǔ)充新鮮血漿的同時(shí)，必要時(shí)輔以PCC。,6.遺傳性凝血酶原、FⅦ或FⅩ缺陷癥：輸注PCC以糾正出血和圍手術(shù)期止血。根據(jù)所缺因子的生物半壽期、出血嚴(yán)重度和手術(shù)大小決定給藥劑量、間隔和療程。7.非血友病患者出現(xiàn)獲得性FⅧ抑制物的替代治療：急性出血時(shí)輸注PCC可“繞過(guò)”FⅧ激活凝血系統(tǒng)，發(fā)揮止血作用?！咀⒁馐马?xiàng)】1.使用前應(yīng)檢查制品

20、的包裝、標(biāo)簽、劑量、效價(jià)、有效期。盡量采用產(chǎn)品包裝中自帶的溶液進(jìn)行配制，溶解制品時(shí)應(yīng)輕輕搖動(dòng)，避免產(chǎn)生泡沫，使制品完全溶解。PCC制品在溶解后不宜久置，應(yīng)采用帶有過(guò)濾網(wǎng)的輸液器進(jìn)行靜脈滴注。如發(fā)現(xiàn)有塊狀不溶物，應(yīng)停止滴注。2.輸注時(shí)若出現(xiàn)輸注部位腫痛，應(yīng)拔出針頭，局部冷敷、按壓，并選擇其他血管輸注。3.可出現(xiàn)頭痛、寒顫等過(guò)敏反應(yīng)，大多較輕微。嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)少見(jiàn)，如支氣管痙攣、休克等，需酌情處理。4.PCC含有多種凝血因子，部分凝血因

21、子可能已被激活，輸注劑量過(guò)大或輸注不當(dāng)，有引起血栓形成的可能。在制品中加入適量肝素（1U/ml）有助于預(yù)防血栓形成。 5.若合用抗纖溶藥物，應(yīng)在PCC輸注后4～6小時(shí)使用，以降低發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。6.輸注PCC存在現(xiàn)行方法不能滅活的病毒和其它未知病原感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)。,（五）、凝血因子Ⅷ。凝血因子Ⅷ（FⅧ）制品包括血漿源性凍干人FⅧ和重組人FⅧ（rhFⅧ）有兩類。 【適應(yīng)證】1.血友病A的替代治療。（1）出血治療：控制關(guān)

22、節(jié)、皮膚、黏膜、肌肉和內(nèi)臟等部位的出血。（2）圍手術(shù)期的治療：預(yù)防和治療圍手術(shù)期的出血。根據(jù)FⅧ：C基礎(chǔ)水平、出血和傷口恢復(fù)情況及FⅧ：C或APTT的監(jiān)測(cè)結(jié)果，制定及調(diào)整給藥劑量、每日次數(shù)和療程。（3）預(yù)防治療：重型患者定期或不定期輸注FⅧ制品，預(yù)防出血的發(fā)生，防止關(guān)節(jié)畸形的加重。（4）FⅧ抑制物陽(yáng)性的血友病A患者的治療：①急性出血。FⅧ制品只適用于抑制物的滴度＜5000 BU/L的低反應(yīng)型患者。②免疫耐受治療。需大劑量、長(zhǎng)程輸注

23、FⅧ制品，使抑制物滴度降低或消失。2.非血友病患者出現(xiàn)獲得性FⅧ抑制物的替代治療。急性出血時(shí)需使用較大劑量。3.部分類型的血管性血友病的替代治療。大多類型的血管性血友病在急性嚴(yán)重出血時(shí)可使用FⅧ制品?！咀⒁馐马?xiàng)】1.開(kāi)始治療越早，F(xiàn)Ⅷ制品的需要量越少，康復(fù)越快。有條件者鼓勵(lì)開(kāi)展家庭治療，以贏得及時(shí)治療時(shí)間。根據(jù)FⅧ：C基礎(chǔ)水平、出血糾正情況及FⅧ：C或APTT的監(jiān)測(cè)結(jié)果，制定及調(diào)整給藥劑量、每日次數(shù)和療程。2.大量、反復(fù)輸注時(shí)

24、有可能出現(xiàn)肺水腫。3.反復(fù)輸注FⅧ制品可能會(huì)產(chǎn)生FⅧ抑制物。在使用FⅧ制品出現(xiàn)效果明顯降低時(shí)應(yīng)測(cè)定抑制物滴度。 4.輸注含血液成分的FⅧ制品存在現(xiàn)行方法不能滅活的病毒和其它未知病原感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)。,為進(jìn)一步規(guī)范我院血液制品類藥品的管理，降低血液制品質(zhì)量安全風(fēng)險(xiǎn)，杜絕假劣血液制品流入我院，保障患者用藥安全，依據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范全市血液制品經(jīng)營(yíng)使用管理的通知》（成食藥辦發(fā)〔2017〕252號(hào)）精神，制定本制度。,一、血液制品類藥

25、品的定義和目錄。血液制品類藥品是指從人類血液提取的任何治療物質(zhì)，包括全血、血液成分和血漿源藥品。醫(yī)院現(xiàn)有血液制品類藥品目錄見(jiàn)附件1。二、血液制品類藥品的采購(gòu)管理。 醫(yī)院藥劑科負(fù)責(zé)從具備合法資質(zhì)的藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)進(jìn)血液制品類藥品，并留存加蓋有供貨單位鮮章的相關(guān)資質(zhì)復(fù)印件，留存時(shí)間不少于1年。藥庫(kù)還應(yīng)留存加蓋供貨單位鮮章的檢驗(yàn)報(bào)告和批簽發(fā)合格證復(fù)印件，進(jìn)口血液制品類藥品應(yīng)留存口岸檢驗(yàn)合格報(bào)告復(fù)印件，留存時(shí)間不少1年。

26、 三、血液制品類藥品的養(yǎng)護(hù)和庫(kù)存管理。 （一）藥庫(kù)接收血液制品類藥品時(shí)需留存接收時(shí)冷鏈配送的溫度記錄，留存時(shí)間不少于1年。嚴(yán)禁藥庫(kù)人員驗(yàn)收、入庫(kù)配送溫度不符合藥品說(shuō)明書(shū)要求的血液制品類藥品。 （二）藥庫(kù)、藥房、各病區(qū)儲(chǔ)存的血液制品類藥品應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制儲(chǔ)存溫度在2-8℃之間，嚴(yán)防凍結(jié)或溫度過(guò)高。 （三）藥劑科、犬傷門診應(yīng)嚴(yán)格各血液制品類藥品電子或手工臺(tái)賬管理，做到進(jìn)、銷、存環(huán)環(huán)相扣，藥品數(shù)量與臺(tái)賬無(wú)差異。,四、血液制品類藥品

27、的使用管理。臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格把握血液制品類藥品的用藥指征，嚴(yán)禁濫用，原則上不得超說(shuō)明書(shū)用藥。五、患者使用外購(gòu)血液制品類藥品的管理。（一）醫(yī)院門診、病區(qū)患者使用的血液制品類藥品原則上均由我院藥劑科提供，部分血液制品類藥品藥劑科不能及時(shí)供應(yīng)時(shí)醫(yī)師方可交代患者外購(gòu)后在我院使用。（二）醫(yī)師為患者使用外購(gòu)的血液制品類藥品，必須由醫(yī)師與患者簽訂外購(gòu)血液制品類藥品知情同意書(shū)（附件2）。（三）醫(yī)師為患者使用外購(gòu)血液制品類藥品時(shí)，應(yīng)留存檢驗(yàn)報(bào)告

28、和批簽發(fā)合格證復(fù)印件（進(jìn)口血液制品類藥品留存口岸檢驗(yàn)合格報(bào)告復(fù)印件），并加蓋有供貨單位鮮章，隨病歷保存。 六、該制度自發(fā)布之日起執(zhí)行，違反該制度的部門或人員按照醫(yī)院《缺陷管理實(shí)施細(xì)則》相關(guān)規(guī)定給予處罰。,血液制品類藥品目錄,注：此目錄由藥劑科負(fù)責(zé)更新，并及時(shí)下發(fā)各科室。,為促進(jìn)我院糖皮質(zhì)激素類藥物合理使用，根據(jù)衛(wèi)生部《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕23號(hào)），結(jié)合我院實(shí)際，制定該規(guī)范。 本規(guī)范

29、適用范圍為全院醫(yī)務(wù)人員。,一、糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則。糖皮質(zhì)激素在我院臨床主要用于抗炎、抗休克、促進(jìn)胎肺成熟、免疫抑制和嚴(yán)重感染，其應(yīng)用涉及兒科（哮喘、嚴(yán)重感染）、皮膚科（濕疹、皮疹過(guò)敏性皮膚疾?。?、產(chǎn)科等臨床科室。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)非常謹(jǐn)慎。正確、合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，是提高其療效、減少不良反應(yīng)的關(guān)鍵。其正確、合理應(yīng)用主要取決于以下兩方面：一是治療適應(yīng)證掌握是否準(zhǔn)確；二是品種及給藥方案選用是否正確、合理。（一）嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激

30、素治療的適應(yīng)證糖皮質(zhì)激素是一類臨床適應(yīng)證尤其是相對(duì)適應(yīng)證較廣的藥物，在臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證，避免應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的情況如單純以退熱和止痛為目的，特別是在感染性疾病中以退熱和止痛為目的使用。,（二）合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案糖皮質(zhì)激素治療方案應(yīng)綜合患者病情及藥物特點(diǎn)制訂，治療方案包括選用品種、劑量、療程和給藥途徑等。1.品種選擇：各種糖皮質(zhì)激素的藥效學(xué)和人體藥代動(dòng)力學(xué)(吸收、分布、代謝和排出過(guò)程)特點(diǎn)不同，因

31、此各有不同的臨床適應(yīng)證，應(yīng)根據(jù)不同疾病和各種糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)正確選用糖皮質(zhì)激素品種。2.給藥劑量：生理劑量和藥理劑量的糖皮質(zhì)激素具有不同的作用，應(yīng)按不同治療目的選擇劑量。一般認(rèn)為給藥劑量（以潑尼松為例）可分為以下幾種情況：（1）長(zhǎng)期服用維持劑量：2.5～15.0 mg/d；（2）小劑量：<0.5mg/kg?d；（3）中等劑量：0.5～1.0 mg/kg?d；（4）大劑量：大于1.0 mg/kg?d；（5）沖擊劑量：（以甲潑尼龍為

32、例）7.5～30.0 mg/kg?d。3.療程：不同的疾病糖皮質(zhì)激素療程不同，一般可分為以下幾種情況，具體我院糖皮質(zhì)激素療程常見(jiàn)適應(yīng)癥如下：（1）沖擊治療：療程多小于5天。適用于危重癥病人的搶救，我院有過(guò)敏性休克、嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)、過(guò)敏性喉頭水腫、重癥藥疹等。（2）短程治療：療程小于1個(gè)月，包括應(yīng)激性治療。適用于感染或變態(tài)反應(yīng)類疾病，我院有剝脫性皮炎等。（3）長(zhǎng)程治療：療程大于3個(gè)月。適用于兒童哮喘的臨床緩解期治療。（4）我院

33、其他疾病在炎癥較重伴發(fā)喘憋癥狀時(shí)，可酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，但應(yīng)嚴(yán)格按照《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、臨床路徑、臨床診療指南和藥品說(shuō)明書(shū)等合理使用藥物。4.給藥途徑：包括口服、肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注等全身用藥，以及吸入、局部注射、點(diǎn)滴和涂抹等局部用藥。,（三）重視疾病的綜合治療在許多情況下，糖皮質(zhì)激素治療僅是疾病綜合治療的一部分，應(yīng)結(jié)合病人實(shí)際情況，聯(lián)合應(yīng)用其他治療手段，如嚴(yán)重感染病人，在積極有效的抗感染治療和各種支持治療

34、的前提下，為緩解癥狀，確實(shí)需要的可使用糖皮質(zhì)激素。（四）監(jiān)測(cè)糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)與用藥品種、劑量、療程、劑型及用法等明顯相關(guān)，在使用中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，如感染、代謝紊亂（水電解質(zhì)、血糖、血脂）、體重增加、出血傾向、血壓異常、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等，小兒應(yīng)監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)和發(fā)育情況。（五）注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象。糖皮質(zhì)激素減量應(yīng)在嚴(yán)密觀察病情與糖皮質(zhì)激素反應(yīng)的前提下個(gè)體化處理，要注意可能出現(xiàn)的以下現(xiàn)象：1.停藥反

35、應(yīng)：長(zhǎng)期中或大劑量使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過(guò)快或突然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退樣癥狀，輕者表現(xiàn)為精神萎靡、乏力、食欲減退、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，重者可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓等，危重者甚至發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象，需及時(shí)搶救。 2.反跳現(xiàn)象：在長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過(guò)快或突然停用可使原發(fā)病復(fù)發(fā)或加重，應(yīng)恢復(fù)糖皮質(zhì)激素治療并常需加大劑量，穩(wěn)定后再慢慢減量。,二、糖皮質(zhì)激素在兒童、妊娠、哺乳期婦女中應(yīng)用的基本原則。（一）兒童糖皮質(zhì)激素

36、的應(yīng)用。兒童長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素更應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和妥當(dāng)選用治療方法。應(yīng)根據(jù)年齡、體重（體表面積更佳）、疾病嚴(yán)重程度和患兒對(duì)治療的反應(yīng)確定糖皮質(zhì)激素治療方案。更應(yīng)注意密切觀察不良反應(yīng)，以避免或降低糖皮質(zhì)激素對(duì)患兒生長(zhǎng)和發(fā)育的影響。（二）妊娠期婦女糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。大劑量使用糖皮質(zhì)激素者不宜懷孕。孕婦慎用糖皮質(zhì)激素。特殊情況下臨床醫(yī)師可根據(jù)情況決定糖皮質(zhì)激素的使用，例如慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥及先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥患者妊娠期應(yīng)堅(jiān)持糖

37、皮質(zhì)激素的替代治療，嚴(yán)重的妊娠皰疹、妊娠性類天皰瘡也可考慮使用糖皮質(zhì)激素。（三）哺乳期婦女糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。 哺乳期婦女應(yīng)用生理劑量或維持劑量的糖皮質(zhì)激素對(duì)嬰兒一般無(wú)明顯不良影響。但若哺乳期婦女接受中等劑量、中程治療方案的糖皮質(zhì)激素時(shí)不應(yīng)哺乳，以避免經(jīng)乳汁分泌的糖皮質(zhì)激素對(duì)嬰兒造成不良影響。,三、糖皮質(zhì)激素的適用范圍和用藥注意事項(xiàng)。 糖皮質(zhì)激素屬于類固醇激素（甾體激素），生理劑量糖皮質(zhì)激素在體內(nèi)作用廣泛，不僅為糖、蛋

38、白質(zhì)、脂肪代謝的調(diào)控所必需，且具有調(diào)節(jié)鉀、鈉和水代謝的作用，對(duì)維持機(jī)體內(nèi)外環(huán)境平衡起重要作用。藥理劑量糖皮質(zhì)激素主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。,（一）適用范圍。1.內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。河糜谠l(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的替代治療；腎上腺危象、垂體危象、甲狀腺危象等緊急情況的搶救；重癥亞急性甲狀腺炎、Graves眼病、激素類生物制品【如胰島素及其類似物、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）等】藥物過(guò)敏的治療等

39、。大、小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)可判斷腎上腺皮質(zhì)分泌狀況，診斷和病因鑒別診斷庫(kù)欣綜合征（皮質(zhì)醇增多癥）。2.風(fēng)濕性疾病和自身免疫?。捍祟惣膊》N類繁多，達(dá)200余種，多與自身免疫有關(guān)，尤其是彌漫性結(jié)締組織疾病皆有自身免疫參與，常見(jiàn)的如紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性干燥綜合征、多發(fā)性肌病/皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥和系統(tǒng)性血管炎等。糖皮質(zhì)激素是最基本的治療藥物之一。3.呼吸系統(tǒng)疾病: 主要用于支氣管哮喘、外源性過(guò)敏性肺泡炎、放射性肺炎、結(jié)節(jié)病、特

40、發(fā)性間質(zhì)性肺炎、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎等。4.血液系統(tǒng)疾?。憾喾N血液系統(tǒng)疾病常需糖皮質(zhì)激素治療，主要為兩種情況：一是治療自身免疫病，如自身免疫性溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜等。二是利用糖皮質(zhì)激素溶解淋巴細(xì)胞的作用，將其作為聯(lián)合化療方案的組分之一，用于淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤如急性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等的治療。5.腎臟系統(tǒng)疾?。褐饕ㄔl(fā)性腎病綜合征、多種腎小球腎炎和部分間質(zhì)性腎炎等。,6.嚴(yán)重感染或炎性反應(yīng)：嚴(yán)重細(xì)菌性

41、疾病如中毒型細(xì)菌性痢疾、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、重癥肺炎，若伴有休克、腦病或其他與感染有關(guān)的器質(zhì)性損傷等，在有效抗感染的同時(shí)，可加用糖皮質(zhì)激素以緩解中毒癥狀和器質(zhì)性損傷；嚴(yán)重病毒性疾病如急性重型肝炎等，也可用糖皮質(zhì)激素輔助治療。7.重癥患者（休克）：可用于治療各種原因所致的休克，但須結(jié)合病因治療和抗休克治療；急性肺損傷，急性腦水腫等。8.異體器官移植：用于異體組織器官移植排斥反應(yīng)的預(yù)防及治療；異基因造血干細(xì)胞移植后的移植物抗宿主病的

42、預(yù)防及治療。9.過(guò)敏性疾?。哼^(guò)敏性疾病種類眾多，涉及多個(gè)?？?，許多疾病如嚴(yán)重的蕁麻疹等，需要糖皮質(zhì)激素類藥物治療。10.神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病變：如急性視神經(jīng)病變（視神經(jīng)炎、缺血性視神經(jīng)病變）、急性脊髓損傷，急性腦損傷等。11.慢性運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷：如肌腱末端病、腱鞘炎等。 12.預(yù)防治療某些炎性反應(yīng)后遺癥：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可預(yù)防某些炎性反應(yīng)后遺癥及手術(shù)后反應(yīng)性炎癥的發(fā)生，如組織粘連、瘢痕攣縮等。,（二）不良反應(yīng)。長(zhǎng)期應(yīng)用可引起一系

43、列不良反應(yīng)，其嚴(yán)重程度與用藥劑量及用藥時(shí)間成正比，主要有：1.醫(yī)源性庫(kù)欣綜合征，如向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋淤斑、類固醇性糖尿?。ɑ蛞延刑悄虿〖又兀?、骨質(zhì)疏松、自發(fā)性骨折甚或骨壞死（如股骨頭無(wú)菌性壞死）、女性多毛月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)不孕、男性陽(yáng)萎、出血傾向等。2.誘發(fā)或加重細(xì)菌、病毒和真菌等各種感染。3.誘發(fā)或加劇胃十二指腸潰瘍，甚至造成消化道大出血或穿孔。4.高血壓、充血性心力衰竭和動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成。5.高脂血癥，尤其是高

44、甘油三酯血癥。6.肌無(wú)力、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩。7.激素性青光眼、激素性白內(nèi)障。8.精神癥狀如焦慮、興奮、欣快或抑郁、失眠、性格改變，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)精神失常、癲癇發(fā)作。9.兒童長(zhǎng)期應(yīng)用影響生長(zhǎng)發(fā)育。10.長(zhǎng)期外用糖皮質(zhì)激素類藥物可出現(xiàn)局部皮膚萎縮變薄、毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素沉著、繼發(fā)感染等不良反應(yīng)；在面部長(zhǎng)期外用時(shí)，可出現(xiàn)口周皮炎、酒渣鼻樣皮損等。 11.吸入型糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌定植、感染。

45、長(zhǎng)期使用較大劑量吸入型糖皮質(zhì)激素者也可能出現(xiàn)全身不良反應(yīng)。,（三）注意事項(xiàng)。1.盡量避免使用糖皮質(zhì)激素的情況。（1）對(duì)糖皮質(zhì)激素類藥物過(guò)敏、嚴(yán)重精神病史、癲癇、活動(dòng)性消化性潰瘍、新近胃腸吻合術(shù)后、骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期、單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍、嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重糖尿??；未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；活動(dòng)性肺結(jié)核；較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；妊娠初期及產(chǎn)褥期；尋常型銀屑病。（2）但是，若有必須用糖皮質(zhì)激素類藥物才能控制疾病

46、，挽救患者生命時(shí)，如果合并上述情況，可在積極治療原發(fā)疾病、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)上述病情變化的同時(shí)，慎重使用糖皮質(zhì)激素類藥物。2.慎重使用糖皮質(zhì)激素的情況。（1）庫(kù)欣綜合征、動(dòng)脈粥樣硬化、腸道疾病或慢性營(yíng)養(yǎng)不良的患者及近期手術(shù)后的患者慎用。（2）急性心力衰竭、糖尿病、有精神病傾向、青光眼、高脂蛋白血癥、高血壓、重癥肌無(wú)力、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍病、妊娠及哺乳期婦女應(yīng)慎用，感染性疾患必須與有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用；兒童也應(yīng)慎用。,3

47、.其他注意事項(xiàng)。（1）防止交叉過(guò)敏，對(duì)某一種糖皮質(zhì)激素類藥物過(guò)敏者也可能對(duì)其他糖皮質(zhì)激素過(guò)敏。（2）使用糖皮質(zhì)激素時(shí)可酌情采取如下措施：低鈉高鉀高蛋白飲食；補(bǔ)充鈣劑和維生素D；加服預(yù)防消化性潰瘍及出血等不良反應(yīng)的藥物；如有感染應(yīng)同時(shí)應(yīng)用抗生素以防感染擴(kuò)散及加重。（3）注意根據(jù)不同糖皮質(zhì)激素的藥代動(dòng)力學(xué)特性和疾病具體情況合理選擇糖皮質(zhì)激素的品種和劑型。 （4）應(yīng)注意糖皮質(zhì)激素和其他藥物之間的相互作用：近期使用巴比妥酸鹽、卡馬

48、西平、苯妥英、撲米酮或利福平等藥物，可能會(huì)增強(qiáng)代謝并降低全身性皮質(zhì)激素的作用，相反，口服避孕藥或利托那韋可以升高皮質(zhì)激素的血藥濃度，皮質(zhì)激素與排鉀利尿藥（如噻嗪類或呋塞類）合用，可以造成過(guò)度失鉀，皮質(zhì)激素和非甾體類消炎藥物合用時(shí)，消化道出血和潰瘍的發(fā)生率高。 4.分類及常用藥物（附表1～5）。 （1）按作用時(shí)間分類：可分為短效、中效與長(zhǎng)效三類。短效藥物如氫化可的松和可的松，作用時(shí)間多在8—12小時(shí)；中效藥物如潑尼松

49、、潑尼松龍、甲潑尼龍，作用時(shí)間多在12—36小時(shí)；長(zhǎng)效藥物如地塞米松、倍他米松，作用時(shí)間多在36—54小時(shí)。 （2）按給藥途徑分類：可分為口服、注射、局部外用或吸入。,四、糖皮質(zhì)激素在我院常見(jiàn)疾病中的治療原則。根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中的糖皮質(zhì)激素在不同疾病中的治療原則，篩選以下疾病應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療原則供本院醫(yī)師參考。（一）呼吸系統(tǒng)疾病。1.哮喘（成人）。支氣管哮喘是由多種細(xì)胞包括氣道的

50、炎癥細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。此慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解?！局委熢瓌t】（1）糖皮質(zhì)激素是目前最有效的控制氣道炎癥的藥物。（2）哮喘的治療目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘控制。（3）哮喘長(zhǎng)期治療方

51、案分為5級(jí)。定期隨訪、評(píng)估及監(jiān)測(cè)患者哮喘控制程度，并根據(jù)病情變化及時(shí)修訂治療方案。（4）應(yīng)避開(kāi)過(guò)敏原及觸發(fā)因素，加強(qiáng)患者教育。（5）抗生素僅在有感染指征時(shí)使用。 （6）危重哮喘急性發(fā)作經(jīng)規(guī)范藥物治療后仍無(wú)改善甚至持續(xù)惡化者，應(yīng)及時(shí)給予呼吸支持治療。,【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】（1）吸入型糖皮質(zhì)激素是哮喘長(zhǎng)期治療的首選藥物。急性哮喘發(fā)作可全身使用糖皮質(zhì)激素。（2）給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用。非應(yīng)急治療時(shí)吸入給藥為首選途徑。

52、（3）絕大多數(shù)慢性持續(xù)哮喘患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素（相當(dāng)于每天使用400μg的布地奈德）即可較好地控制。一般中重度持續(xù)哮喘可選用吸入糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑的聯(lián)合制劑。當(dāng)哮喘控制并維持至少3個(gè)月后，逐步減量，直至達(dá)到吸入糖皮質(zhì)激素的最小有效劑量。在哮喘控制不理想時(shí)，需及時(shí)評(píng)估，上調(diào)治療，癥狀急性惡化，可將吸入糖皮質(zhì)激素增加4倍，連續(xù)應(yīng)用7～14天。（4）哮喘輕中度急性發(fā)作可口服糖皮質(zhì)激素。參考劑量為：潑尼松或潑尼松龍20～4

53、0mg/d，5～7 天，癥狀緩解后逐漸減量至停用，可根據(jù)病情的嚴(yán)重度適當(dāng)調(diào)整劑量和療程，也可以霧化吸入布地奈德混懸液2～4mg/d治療。嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)，靜脈及時(shí)給予琥珀酸氫化可的松（200～1000mg/d）或甲潑尼龍（40～160mg/d），無(wú)糖皮質(zhì)激素依賴傾向者可在短期內(nèi)停藥，有糖皮質(zhì)激素依賴傾向者可適當(dāng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間，控制哮喘癥狀后逐漸減量。不推薦長(zhǎng)期使用地塞米松。對(duì)未控制和急性加重的難治性哮喘患者,可先給予較大劑量的糖皮質(zhì)激素

54、控制癥狀,再逐漸減少劑量,用最低劑量維持治療。此外，應(yīng)同時(shí)給予大劑量吸入型糖皮質(zhì)激素，以減少口服糖皮質(zhì)激素維持劑量。 （5）吸入型糖皮質(zhì)激素在口咽局部的不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌定植、感染。吸藥后應(yīng)及時(shí)用清水含漱口咽部。長(zhǎng)期使用較大劑量吸入型糖皮質(zhì)激素者亦可能出現(xiàn)醫(yī)源性庫(kù)欣綜合征表現(xiàn)。 2.兒童哮喘在參考本治療原則基礎(chǔ)上，可按《兒童哮喘診斷與治療指南》治療。,（二）血液系統(tǒng)疾病。1.特發(fā)性血小板減

55、少性紫癜特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)是由于患者體內(nèi)產(chǎn)生抗血小板自身抗體與血小板抗原結(jié)合，導(dǎo)致血小板迅速?gòu)难h(huán)中清除的一種自身免疫病 。【治療原則】（1）血小板數(shù)超過(guò)30×109/L而無(wú)癥狀者，無(wú)需治療。（2）治療方法包括糖皮質(zhì)激素、大劑量靜脈丙種球蛋白、達(dá)那唑或其他免疫抑制劑、脾切除。（3）對(duì)于嚴(yán)重出血并發(fā)癥者,應(yīng)緊急靜脈滴注大劑量丙種球蛋白或（和）輸注血小板?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】（1）首選醋酸潑尼松（或相當(dāng)

56、劑量的其他糖皮質(zhì)激素）,劑量為1 mg/kg?d，一般在2～3周內(nèi)出血癥狀改善，血小板計(jì)數(shù)升高。緩解后，可將潑尼松減量至最小維持量，維持3～4周后，逐漸減量至停藥。若停藥后復(fù)發(fā)，重新使用糖皮質(zhì)激素治療仍可有效。潑尼松治療4周仍無(wú)效者也應(yīng)迅速減量直至停藥，維持治療不宜超過(guò)6個(gè)月。 （2）初治成年患者也可選用地塞米松40mg/d，連續(xù)4天，若無(wú)效可2周后重復(fù)，但不能長(zhǎng)期使用地塞米松。,（三）感染性疾病。 感染性疾病原則上不使用糖皮質(zhì)

57、激素治療。糖皮質(zhì)激素的使用可降低機(jī)體免疫功能，感染加重、擴(kuò)散甚至危及生命，但在某些情況下，如嚴(yán)重感染導(dǎo)致休克、呼吸衰竭及嚴(yán)重炎癥反應(yīng)綜合征等，可以適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素輔助治療。某些細(xì)菌感染性疾病如中毒性細(xì)菌性痢疾、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、重型肺炎等，在有效抗感染基礎(chǔ)上可加用糖皮質(zhì)激素輔助治療；病毒性疾病如急性肝衰竭、嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）、重癥流行性感冒肺炎呼吸衰竭等，也可用糖皮質(zhì)激素輔助治療。所有感染性疾病使用糖皮質(zhì)激素皆應(yīng)慎重

58、并嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。1.手足口病手足口病是由腸道病毒[以柯薩奇A組16型（CoxA16），腸道病毒71型（EV71）多見(jiàn)]引起的急性傳染病。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹，少數(shù)重癥病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為重癥腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。【治療原則】（1）普通病例：注意隔離，避免交叉感染。清淡飲食。對(duì)癥支持治療。 （2）重癥病例：控制顱內(nèi)高壓；

59、靜脈注射免疫球蛋白；酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療；呼吸、循環(huán)衰竭的對(duì)癥支持治療。 【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 （1）對(duì)重癥病例可酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。參考劑量：甲潑尼龍1～2 mg/kg?d；氫化可的松3～5 mg/kg?d；地塞米松0.2～0.5 mg/kg?d，病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。 （2）個(gè)別病例進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)可考慮加大劑量。如在2～3天內(nèi)給予甲潑尼龍10～20 mg/kg?d（單次最大劑量不超過(guò)1g）或地塞米松0.5

60、～1.0 mg/kg?d。,（四）皮膚疾病。1.藥物性皮炎藥物性皮炎（dermatitis medicamentosa)也稱為藥疹，是藥物通過(guò)各種途徑進(jìn)入人體后引起的皮膚、黏膜的炎癥反應(yīng)。嚴(yán)重者可累及內(nèi)臟，甚至危及生命，如重癥多形紅斑型藥疹、大皰性表皮松解型藥疹和剝脫性皮炎型藥疹等?！局委熢瓌t】立即停用一切可疑致敏藥物及結(jié)構(gòu)相似藥物，加強(qiáng)支持療法，防止繼發(fā)感染。根據(jù)病情輕重給予不同處理。輕型藥疹，酌情選用1～2種抗組胺類藥物、維

61、生素C、硫代硫酸鈉、葡萄糖酸鈣等非特異性抗過(guò)敏藥即可。如皮疹較多、瘙癢明顯或伴低熱者，可加用糖皮質(zhì)激素。重癥藥疹應(yīng)及早、足量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，必要時(shí)靜脈給予大劑量丙種球蛋白沖擊療法。調(diào)整好血容量及水、電解質(zhì)平衡。注意有否內(nèi)臟損害，并予相應(yīng)處理。重視皮膚、黏膜的護(hù)理，根據(jù)皮損的類型選擇外用藥物?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】 糖皮質(zhì)激素是藥疹的首選藥物，應(yīng)及早、足量應(yīng)用。及早是指在確診藥疹特別是重癥藥疹后要盡快應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，最好立即給藥，因?yàn)?/p>

62、藥疹的變化較快，重癥藥疹變化更快，進(jìn)展迅速，因此要及早控制病情的進(jìn)展。足量是指糖皮質(zhì)激素的劑量可偏大，輕中度藥疹可給予相當(dāng)于潑尼松40～60mg/d的劑量，重度藥疹如大皰性表皮松解型藥疹可用到甲潑尼龍80～120mg/d，甚至可用沖擊療法（甲潑尼龍500～1000mg/d 或相當(dāng)量的地塞米松, 連續(xù)3～5天），大劑量糖皮質(zhì)激素可迅速控制病情，減少不可逆損害的形成?？鞙p是指糖皮質(zhì)激素一般為短期給藥，一旦病情控制，即可快速減藥，如每次可

63、減原劑量的1/3～1/4, 可在2～4周內(nèi)減至停藥（重癥藥疹如大皰性表皮松解型藥疹可能需更長(zhǎng)時(shí)間）。皮疹局部可用中強(qiáng)效藥物性皮炎外用制劑，有合并感染時(shí)可用抗菌藥物外用制劑或復(fù)方制劑。,2.濕疹與皮炎。濕疹（eczema）和皮炎（dermatitis）是皮膚科最多見(jiàn)的疾病，是由多種原因引起的皮膚過(guò)敏性炎癥反應(yīng)，臨床上以紅斑、丘疹、滲出和皮膚瘙癢為特征，可呈急性、亞急性和慢性經(jīng)過(guò)?！局委熢瓌t】尋找和避免接觸可疑過(guò)敏物質(zhì)，積極治療感染

64、灶或可疑基礎(chǔ)病，合理使用外用糖皮質(zhì)激素和（或）鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑，口服抗組胺藥物以及對(duì)癥治療。【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 原則上不全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，而以局部應(yīng)用為主。外用糖皮質(zhì)激素應(yīng)根據(jù)病情、病人狀況、病變部位、面積等合理用藥。一般為每日2次用藥，輕度濕疹皮炎多應(yīng)用中弱效糖皮質(zhì)激素，中重度可用中強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素；成年人可用中強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素，小兒和老人多應(yīng)用中弱效糖皮質(zhì)激素；頭面部和外陰部的濕疹皮炎應(yīng)外用中弱效糖皮質(zhì)激素，四肢軀干濕疹皮炎

65、可用中強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素；手足濕疹皮炎可用強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素；毛發(fā)部位宜用溶液，慢性肥厚性皮疹還可用封包療法或用硬膏制劑。慢性濕疹的維持治療（每周用2～3次）可選用中弱效糖皮質(zhì)激素并逐漸過(guò)度到非激素藥物。 對(duì)于繼發(fā)自敏性皮炎或面積廣泛、滲出明顯，應(yīng)用其他藥物難以迅速控制者，可以考慮短期內(nèi)全身使用糖皮質(zhì)激素，皮疹控制后逐漸減量。,（五）重癥患者的加強(qiáng)醫(yī)療。1.休克。休克是各種致病因素引起的組織灌注和細(xì)胞氧合不足的臨床綜合征，不論何種原

66、因引起的休克，均有其共同的病理生理改變，即組織灌注不足導(dǎo)致的組織缺氧、無(wú)氧代謝、炎癥瀑布反應(yīng)激活和器官功能障礙。理論上，糖皮質(zhì)激素能增強(qiáng)機(jī)體的應(yīng)激能力，藥理劑量的糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗中毒、抗休克和抗過(guò)敏等作用,因而可用于各種原因的休克，有助于患者渡過(guò)危險(xiǎn)期；但休克的原發(fā)病多種多樣、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，需要多環(huán)節(jié)綜合治療。（1）感染性休克。 感染性休克（septic shock）是由嚴(yán)重全身性感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征。當(dāng)嚴(yán)重全身

67、性感染具有明顯急性微循環(huán)灌注不足時(shí),即經(jīng)過(guò)最初的液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓或血乳酸濃度≥4 mmol/L，應(yīng)定義為感染性休克。,【治療原則】在確定組織灌注不足存在的第一時(shí)間，開(kāi)始早期液體復(fù)蘇、靜脈給予抗生素和器官功能支持等綜合性治療措施。治療盡可能在嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)下，按集束化治療的目標(biāo)要求序貫進(jìn)行。①對(duì)最初液體復(fù)蘇后持續(xù)低血壓或血乳酸濃度≥4 mmol/L患者的早期復(fù)蘇，按早期目標(biāo)性指導(dǎo)治療（early goal-directed ther

68、apy，EGDT）進(jìn)行。②在積極補(bǔ)充循環(huán)容量的基礎(chǔ)上,及時(shí)使用去甲腎上腺素或多巴胺，將平均動(dòng)脈壓（MAP）保持在≥65 mmHg，以保證血流灌注。③在容量負(fù)荷適當(dāng)，但心輸出量仍不能滿足組織灌注需要時(shí),可靜脈應(yīng)用多巴酚丁胺。④盡早經(jīng)靜脈使用有效抗生素（最好在確診后1小時(shí)內(nèi)），在應(yīng)用抗生素之前留取合適的標(biāo)本以確定感染源。⑤積極查找并確定感染病灶，采用針對(duì)性治療措施，控制感染源。⑥積極的支持治療，包括必要時(shí)機(jī)械通氣、腎替代治療、血糖