從jnc7的強適應(yīng)證看acei和ccb在高血壓治療中的地位

1、從JNC 7的強適應(yīng)證看ACEI和CCB在高血壓治療中的地位,,河北醫(yī)科大學附屬以嶺醫(yī)院馮書文,,2007心肺血管進展，2007-10-09 石家莊,JNC 7簡介重要的高血壓理論從強適應(yīng)證看ACEI與CCB對靶器官的保護,,議 程,JNC 7簡介,《美國預防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會 第七次報告》（JNC 7）2003年5月21發(fā)表于《美國醫(yī)學會雜志》（JAMA）美國國立心肺血液研究所（NHLBI）、

2、國家高血壓教育 計劃協(xié)調(diào)委員會（NHBPEP）編寫美國衛(wèi)生部的官方文件,,為什么制定 JNC 7? 發(fā)表了許多新的循證醫(yī)學研究臨床醫(yī)生需要嶄新、簡明的指南需要簡化血壓分類,目的,,50歲以上成人，與舒張壓（DBP）相比，收縮壓（SBP）是更重要的心血管疾?。–VD）危險因素 血壓從115/75 mmHg起，每增加20/10 mmHg，CVD的危險性增加一倍 55歲血壓正常的成人，未來發(fā)生高血壓的危險為90%

3、 收縮壓120－139 mmHg或舒張壓 80－89 mmHg，為高血壓 前期（prehypertensive），應(yīng)改善生活方式以預防CVD,新的特色和關(guān)鍵信息,,JAMA. 2003; 289: 2560-2572,新的特色和關(guān)鍵信息（續(xù)）,噻嗪類利尿劑可作為大多數(shù)無合并癥的高血壓患者（25%）的 起始治療，可單獨或與其它類型的降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用伴有高危因素的高血壓（75%）是其它各類降壓藥物（ ACEI、ARB、BB、C

4、CB ）的強適應(yīng)證多數(shù)患者需要2種或2種以上的降壓藥才能使血壓達標（<140/90mmHg，糖尿病或慢性腎病<130/80mmHg ） ，如 血壓超過目標血壓20/10mmHg以上，應(yīng)考慮選用2種降壓藥聯(lián)合使用作為初始用藥主治醫(yī)生的決策最為重要，治療必須個體化,,多數(shù)需2種藥物聯(lián)合使用（通常為噻嗪類利尿劑+ACEI,或ARB,或β受體阻滯劑,或CCB）,是,或>100,>160,2期高血壓,根據(jù)強適應(yīng)證

5、選用藥物，若需要可選用其它降壓藥（利尿劑，ACEI，ARB， β受體阻滯劑，CCB）,多數(shù)考慮用噻嗪類利尿劑； 可以考慮ACEI，ARB， BB，CCB或聯(lián)合使用,是,或 90-99,140-159,1期高血壓,根據(jù)強適應(yīng)證選用藥物?,無使用降壓藥指征,是,或 80-89,120-139,高血壓前期,,鼓勵,和 <80,<120,正常,有強適應(yīng)證?,沒有強適應(yīng)證,初始藥物治療*,生活方式改變,舒張壓 mmHg,收縮壓mm

6、Hg,血壓分類,,,,,,,,*治療按照最高血壓的分類決定?有體位性低血壓危險的患者初始治療時慎用聯(lián)合用藥?慢性腎臟疾病或糖尿病的患者目標血壓應(yīng)＜130/80mmHg,成人血壓的新分類和干預對策,,根據(jù)強適應(yīng)證選用藥物利尿劑， ACEI，ARB，β受體 阻滯劑，CCB,有強適應(yīng)證,血壓沒有達標 (<140/90 mmHg， 糖尿病或慢性腎臟疾病的患者須<130/80 mmHg）,初始藥物治療,生活方式改變,2期高血壓

7、（SBP≥160mmHg或DBP≥100mmHg）大多數(shù)患者需兩種藥物合用，常用利尿劑+ACEI，或ARB，或β受體阻滯劑，或CCB,1期高血壓（SBP140-159或DBP90-99mmHg）多數(shù)應(yīng)用噻嗪類利尿劑，可考慮應(yīng)用ACEI，ARB，β受體阻滯劑，CCB，或聯(lián)合應(yīng)用,沒有強適應(yīng)證,高血壓治療流程圖,強適應(yīng)證的定義,強適應(yīng)證：指高血壓患者所合并的一些必須選用某種抗高血壓藥物的臨床情況每種抗高血壓藥物強適應(yīng)證的指定均嚴

8、格根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù)強適應(yīng)證的實際意義：只要存在相關(guān)的疾病和危險因素，就應(yīng)該使用相應(yīng)的藥物,,強適應(yīng)證——唯有ACEI擁有全部6個強適應(yīng)證,,醛固酮拮抗劑,強適應(yīng)證,利尿劑,β阻滯劑,ACEI,ARB,CCB,心力衰竭,●,●,●,●,●,心肌梗死后,●,●,●,冠心病高危因素,●,●,●,●,糖尿病,●,●,●,●,●,慢性腎病,●,●,預防中風復發(fā),●,●,,,,,,,,,JNC 7簡介重要的高血壓理論10mmHg法則

9、（Rule of TENS）高血壓的兩種類型（Two Basic Types）從強適應(yīng)證看ACEI與CCB對靶器官的保護,,議 題,,,,單藥治療的血壓水平,- 10,- 20,mmHg,,,10mmHg法則（Rule of TENS）,每加用一種藥物可使血壓降低10mmHg,,LOT10mg,,,B10mg,,C10mg,加用1種藥物,加用2種藥物,,,Weir, M. 4th annual Diovan Interna

10、tional Symposium Feb 2003. Seville, Spain,,,LOT10mg,,LOT10mg,B10mg,,,B10mg,六大類降壓藥中任何一類藥物，起始劑量單一用藥 只能降低收縮壓約10mmHg六大類降壓藥之間在降壓幅度上相同，要避免片面 夸大某一類降壓藥物的降壓作用JNC 7指出六大類降壓藥均可有效降壓,,10mmHg法則（Rule of TENS）,腎素過多型（RAAS激活）--占65%

11、鈉-容量型--占35%一種藥物對某種類型高血壓有效，但此種藥物 如果用到另一類型的高血壓則無效,,高血壓的兩種類型（Two Basic Types）,RAAS抑制劑ACEI, ARB, BB利尿減容劑利尿劑, CCBRAAS抑制劑對65%的大多數(shù)高血壓患者有效,Laragh JH, et al. Am J Hypertens 2003 May; 16(5):407-15,,相應(yīng)的兩大類降壓藥物,六大類降壓藥的相同與不

12、同,相同之處降壓幅度相同不同之處強適應(yīng)證不同對靶器官的保護不同循證醫(yī)學證據(jù)不同,,JNC 7簡介重要的高血壓理論從強適應(yīng)證看ACEI與CCB對靶器官的保護,,議 題,理論基礎(chǔ),,,,,危險因素,糖尿病,高血壓,,動脈粥樣硬化,與左室肥厚,,心肌梗死,,重塑,,心室擴張,,充血性心力衰竭,,終末期心臟病與死亡,,死亡,,,,,,,,心血管事件鏈,,Dzau V, et al. Am Heart J. 1991;121:12

13、44-1263,,,,危險因素,糖尿病,高血壓,,內(nèi)皮功能障礙,,微量白蛋白尿,,大量蛋白尿,,腎病性蛋白尿,終末期腎病,,死亡,,,,,,腎病事件鏈,,Burgess E. Blood press 2001; 10 Suppl I: 17-20.,,腎病和心血管疾病分期,,,,,,,終末,,發(fā)展,,啟動,,高危,終末期腎病,慢性腎功能不全（?GFR）,白蛋白尿,老年、高血壓、糖尿病,CAD、左室肥厚,慢性心力衰竭,老年、高血壓、糖尿病

14、,,動脈粥樣硬化、CVD 事件,慢性腎病,心血管疾病,Willenheimer R et al. Eur Heart J. 1999;20:997?1008; Dahlöf B. J Hum Hypertens. 1995;9(suppl 5): S37?S44; Daugherty A et al. J Clin Invest. 2000;105:1605?1612; Fyhrquist F et al. J Hum Hy

15、pertens. 1995;9 (suppl 5): S19?S24; Booz GW et al. Heart Fail Rev. 1998;3:125?130; Beers MH et al. eds The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories. 1999: 1682?

16、1704; Anderson S.Exp Nephrol. 1996;4(suppl 1):34?40; Fogo AB. Am J Kidney Dis. 2000;35:179?188.,血管緊張素Ⅱ和靶器官損害,,,腎小球濾過率↓,蛋白尿,醛固酮分泌,腎小球硬化,Ang Ⅱ,,,動脈粥樣硬化,血管收縮,血管過度增生,內(nèi)皮功能障礙,,左室肥厚,纖維化,重塑,細胞凋亡,,,,,,心力衰竭,高血壓、心肌梗死,中風,死亡,腎功能衰竭,,,

17、ACEI：雙系統(tǒng)保護----同時干預RAAS和激肽系統(tǒng),血管緊張素原,血管緊張素Ⅰ,血管緊張素Ⅱ,緩激肽,,,,,,,腎小球硬化,鈉/體液潴留,平滑肌細胞增殖,血管收縮,,無活性 降解產(chǎn)物,,,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶,,腎素,×,×,,ACEI：雙系統(tǒng)保護 ----同時干預RAAS和激肽系統(tǒng),ACEI,,,ACEI,ACE,,×,無活性降解產(chǎn)物,,緩激肽↑,,激活,緩激肽B2受體,,

18、NO↑,前列腺素↑,EDHF↑,tPA↑,,血管擴張 抗增殖 抗氧化應(yīng)激 纖溶活性↑,,,,,,,激肽系統(tǒng),為什么只有ACEI擁有JNC 7 指定的全部6個強適應(yīng)證？,,答案出自循證醫(yī)學！,ACEI強適應(yīng)證1----心力衰竭,ACEI是治療心力衰竭的基石,,大量證據(jù)表明ACEI對心衰益處明顯,迄今為止，已有39個應(yīng)用ACEI治療心力衰竭的臨床 試驗（包括8308例心力衰竭患者）所有39項試驗均證實，ACEI均

19、能顯著改善臨床癥狀，對輕、中、重度心力衰竭均有效，使總死亡率平均 下降24％亞組分析進一步表明，ACEI能延緩心室重塑，防止心室擴張的發(fā)展，包括無癥狀心力衰竭患者這些臨床試驗奠定了ACEI作為心力衰竭治療的基石和首選藥物的地位,《慢性收縮性心力衰竭治療建議》Chin J Cardiol , January 2002,Vol. 30 No. 1,,ACEI治療心衰的循證醫(yī)學證據(jù),試驗(發(fā)表年份) 入選標準

20、 病例數(shù) 隨訪時間 主要終點CONSENSUS NYHA IV 253 提前結(jié)束 總死亡率 ? 27% (1987) 證實了ACEI是嚴重心力衰竭的標準治療藥物SOLVD NYHA II-III 2569 41.4 月 總死亡率 ? 16%

21、EF ≤35% 心衰死亡和住院 ? 26%證實了ACEI是輕、中度心力衰竭的標準治療藥物 V-HeFT II NYHA II-III 804 60月 死亡率? 28%（1991） EF < 45% 證實了ACEI在心衰治療方面優(yōu)于地高辛和硝酸酯類藥物,,,,,32項試驗的薈萃分析結(jié)果顯示了ACEI

22、對心衰的顯著益處,ACEI降低總死亡率,ACEI降低因心力衰竭住院或死亡,R. Garg, et al. JAMA, May 10, 1995; 273(18): 1450-6,,,? 35％ P< 0.001,,? 24％ P<0.001,CCPACH：----ACEI（洛汀新®）可明顯逆轉(zhuǎn)左室肥厚,國家95 醫(yī)學攻關(guān)項目課題原發(fā)性高血壓社區(qū)綜合防治（CCPACH ）,,,,治療前,,治療后,P<0.0

23、5,,,,,,,,,,20016012080400,,,,左室重量 (g),左室重量指數(shù) (g/m2),,,,P<0.05,,183.36,169.28,106.45,90.10,,,,,,心肌梗死后患者使用ACEI獲益最大 ---- JNC 7,ACEI的強適應(yīng)證2----心肌梗死后,,ACEI顯著降低心梗后總死亡率,n=

24、2231,n=2006,n=1749,,,,,,,,,,,,,,,,,SAVE,AIRE,TRACE,0,20,40,60,死亡率 (%),,,,,,,,p=0.019,↓19%,,安慰劑,,ACEI,p=0.002,↓27%,p=0.001,↓24%,,心梗后3~16天開始治療,,,ACEI降低急性心梗死亡率的薈萃分析,ACE Inhibitor MI Collaborative GroupCircrlation.1998;97:2

25、202-2212,,,,,,,,,,,,,0,,ACEI,安慰劑,每1000人挽救的病例數(shù),*ACEI組比安慰劑組減少的死亡人數(shù),死亡例數(shù),↓239*,↓39*,↓104 *,↓96*,4000,3000,2000,1000,0-1天,2-7天,8-30天,總計,,,,,ACEI對合并心衰的心梗后患者益處顯著,* P<0.0001,+ P<0.0057,,ACE-Inhibitor Myocardial Infarction

26、 Collaborative Group.Flather MD,et al. Lancet,2000;355:1575-1581.,,? 26%*,? 20%+,0,-5,-10,-15,-20,-25,-30,總死亡,因心衰 再次住院,再梗死,危險度降低（％）,? 27%*,,,,,,,,,,,,急性前壁心梗患者隨機分組，均行硝酸酯及抗凝治療，貝那普利組于入院后第3天起口服貝那普利5-10mg/d。,孫寧玲等 中華心血管

27、雜志1998,,梗死面積（%）,貝那普利組（n=45）對照組 （n=43）,3天 3周 6個月 1年,P<0.001,403020,35.8,36.7,36.9,34.2,25.3,24.9,,25.6,34.4,37.8,36.7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,洛汀新®減少急性心梗的梗死面積,,隨訪時間,應(yīng)將

28、ACEI用于所有心梗后患者——AHA/ACC2001年冠心病預防指南,必須將ACEI應(yīng)用于所有心梗后患者，考慮用于所有冠心病或外周血管病患者,,JNC 7推薦將ACEI用于治療高血壓伴冠心病高危因素患者,ACEI的強適應(yīng)證3----冠心病高?；颊?,美國心臟協(xié)會（AHA）美國國家膽固醇教育計劃（NCEP、ATPIII）高血壓高膽固醇或高LDL-C低HDL-C高血糖吸煙早發(fā)冠心病家族史年齡,,冠心病高危因素,

29、ACEI使冠心病危險下降20％,Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration, Lancet 2000; 355: 1955-64,,相對危險度,,,,,0.5,1.0,2.0,n,ACEI更好,安慰劑更好,,RR (95% CI),,,0.81 (0.72-0.91),HOPE 459 4645 570 4652,,,,,0.69

30、(0.42-1.13),PART II 24 308 35 309,,,0.88 (0.61-1.29),QUIET 48 878 54 872,,,,,0.62 (0.26-1.47),SCAT 8 229 13 231,0.80 (0.72-0.89),平均 (p homog=0.81),,,,,n,ACE

31、I 組事件,安慰劑 組事件,ANBP2主要試驗結(jié)果,,,,,,,,,,,,,,,,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,所有心血管事件或所有原因死亡,心力衰竭,中風,ACEI組相對危險度,0.89,在降壓幅度一致的情況下，ACEI與利尿劑相比,,11%,0.85,,15%,1.02,Wing MB. et al. N Engl J Med. 2003 Feb 13;348(7):58

32、3-92,,,,,P＝0.05,STOP-2試驗（ PROBE設(shè)計）,17.5/1000人年,13.9/1000人年RR 0.78 (95% CI 0.63-0.97, p=0.025),16.4/1000人年,4.心衰,三組無差別,3.中風,16.7/1000人年,12.8/1000人年RR 0.77(95% CI 0.61-0.96, p=0.018),14.1/1000人年,2. 急性心肌梗死,三組無差別,1.主要終點總死

33、亡或心血管死亡,結(jié)果,BB,利尿劑,利尿劑/ BB,第二步加,CCB,ACEI,BB/利尿劑,組別,方法,6614例，70－84歲老年，血壓>=180/105mmHg,Fu:54月,對象,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,結(jié)果：對老年高血壓，三組降壓作用相似，ACEI在減少急性心肌梗死和心衰方面優(yōu)于CCB,ACEI能延緩糖尿病腎病的進展，減少蛋白尿 -- JNC 7,ACEI的強適應(yīng)證4

34、 ----糖尿病,,證明ACEI對糖尿病益處的5個重要試驗,UKPDS (1998) HOPE & MICRO-HOPE Substudy (2000)ABCD (1998) ABCD, CAPPP, FACET和UKPDS薈萃分析（2000）,,UKPDS結(jié)果：ACEI嚴格控制血壓組比對照組的相對危險下降,,P=0.0046,P=0.019,P=0.013,P=0.0092,P=0.0038,P=0.003

35、6,P=0.0043,,↓ 32%,↓ 44%,↓ 37%,↓ 34%,↓ 47%,↓ 56%,0,-10,-20,-40,-60,,,,,,,糖尿病相關(guān)死亡,中風,微血管終點,視網(wǎng)膜病變,視力下降,心衰,,,主要終點,次要終點,UKPDS Group. BMJ. 1998;317:703-713,-50,,-30,,所有糖尿病相關(guān)事件,,,↓24%,,,,,,,HOPE研究糖尿病亞組終點,終點

36、 ACEI組 安慰劑組 相對危險度下降 P人數(shù) 1,8081,769主要終點 (%)心梗、中風和心血管死亡聯(lián)合終點 15.3 19.8 25% 0.0004中風 4.2 6.01 33% 0.0074所有原因心血管死亡 6.2 9.

37、7 37% 0.0001心肌梗死 10.2 12.9 22% 0.01次要終點 (%)冠脈重建 14.0 16.4 17% 0.031不穩(wěn)定性心絞痛入院 11.8 11.7 0% NS 心絞痛惡化 20.1

38、 22.4 13% 0.057,,,,HOPE and MICRO-HOPE Study. Lancet 355:253-259; 2000,ABCD試驗：糖尿病合并高血壓患者心血管事件和死亡,,,,,,,,,,,,,,,,0,5,10,15,20,25,30,致死和非致死性心梗,非致死性心梗,Estacio RO, et al. N Engl J Med. 1998;338:645-652

39、.Schrier RW, Estacio RO. N Engl J Med. 2000;343:1969.,P=0.001,P=0.001,事件數(shù),,,CCB (n=235),ACEI (n=235),結(jié)論：ACEI降低致死和非致死性心梗優(yōu)于CCB,,在降壓幅度一致的情況下，ACEI與CCB相比,ABCD、CAPPP、FACET和UKPDS薈萃分析,Pahor M, et al. Diabetes Care 2000;23:888-8

40、92,,,急性心肌梗死,中風,,,,,,,,,,,,,,,,,,↓ 24％,↓ 43％,↓63％,↓ 51%,-70,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,相對危險度降低（％）,心血管事件,所有原因死亡,P<0.001,P<0.001,P=0.01,NS,,ACEI在減少糖尿病不良事件方面優(yōu)于CCB、BB、利尿劑,,,,,ACEI:高血壓伴糖尿病的首選用藥----美國糖尿病協(xié)會（ADA）,常需3種藥物才能使血

41、壓達標,初始治療,ACEI，ARB，β受體阻滯劑，利尿劑無微量白蛋白尿,ACEI，ARB 微量白蛋白尿,ACEI>55歲且有一項心血管危險因素,,American Diabetes Association. Diabetes Care. 2003;26(suppl I):S80-S82,已證實ACEI有利于控制糖尿病和非糖尿病性腎病的進展 ---- JNC 7,ACEI的強適應(yīng)證5----慢性腎病,,

42、AIPRI: 洛汀新®明顯延緩多種病因腎功能不全的進展,,,,,,,,,,,,,,,,,,-80,-70,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,相對危險度降低（% ）,≤1gm,>1 to <3gm,≥3gm,>45 ml/min,≤45 ml/min,24小時尿蛋白,肌酐清除率,↓ 71%,↓ 46%,↓ 31%,↓ 53%,↓ 66%,Maschio G, et al. N Engl J

43、Med. 1996;334(15):939-945,,,,,,,AASK:ACEI優(yōu)于CCB和β受體阻滯劑,1,094名患腎病的非洲裔美國人，來自21個美國醫(yī)學中心，比較了三組藥物：ACEI，CCB和β受體阻滯劑,Lawrence Y, et al. JAMA. 2001;285:2719-2728,,,,,,,,,,,,,,,,,,-50,-45,-40,-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,臨床終點事件下降（%

44、 ）,↓ 38%,↓ 22%,↓ 46%,P＝0.042ACEI Vs CCB,P＝0.005ACEI VsBB,P＝0.042ACEI Vs CCB,沒有腎臟損害,已有腎臟損害,,,,,ACEI可降低中風復發(fā)率---- JNC 7,ACEI的強適應(yīng)證6----預防中風復發(fā),,降低血壓就是對中風的一級預防,He J, et at. Am Heart J. 1999;138:211-219,,,,,,,,,,,,,,,,,

45、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,卒中死亡的相對危險度,<112<71,112-71-,118-76-,121-79-,125-81-,129-84-,132-86-,137-89-,142-92-,>151>98,最低(10%),最高(10%),收縮壓,舒張壓,,,收縮壓 (SBP)舒張壓 (DBP),,降壓對中風的益處,臨床試驗

46、證實，使用抗高血壓藥物降壓治療能減少35–40%的中風事件（一級預防）----JNC7六大類抗高血壓藥物均可用于中風的一級預防預防中風復發(fā)----對中風的二級預防循證醫(yī)學證實：惟有ACEI單用，或與利尿劑合用可預防中風復發(fā)（對中風的二級預防）,,PROGRESS：----ACEI降低中風再發(fā)生率達28％,,,事件率,95% CI 17 - 38%,隨訪年限,,P<0.0001,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

47、,,,,,,,,,,,,,安慰劑,,,ACEI,0.200.150.100.050.00,0,1,2,3,4,,,,,28%,,,,,,,,,,PROGRESS Collaborative Group. Lancet. 2001;358:1033-1041,PROGRESS:----ACEI降低各種類型中風再發(fā)生率,,致死性/致殘性其他中風腦梗塞腦出血未知中風類型Total,,,,,中風 ACEI

48、 安慰劑,93 179 246 37 42 307,149 238 319 74 51 420,ACEI更好,安慰劑更好,相對危險度(95%CI),0.62 (0.48-0.80)0.74 (0.61-0.90)0.76 (0.65-0.90)0.50 (0.33-0.74)0.82 (0.55-1.24)0.72 (0.62-0.83),,,0.5,,2.0,1.0,

49、,,,,PROGRESS:----ACEI降低各種疾病的中風再發(fā)生率,,,中風ACEI 安慰劑,高血壓 163 235 非高血壓 144 185 糖尿病 48 65 非糖尿病 259 355 腦梗塞 236 307 腦出血

50、 28 49 TIA/黑矇 33 49 Total 307 420,ACEI更好,安慰劑更好,相對危險度(95%CI),0.67 (0.55-0.81)0.73 (0.58-0.92)0.67 (0.46-0.98)0.72 (0.62-0.85)0.76 (0.64-0.90)0.52 (0.33-0.83)

51、0.66 (0.42-1.02)0.72 (0.62-0.83),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.5,,2.0,1.0,,,,PROGRESS：結(jié)論,ACEI使致死性/致殘性中風危險下降1/3 ACEI使腦出血危險下降1/2ACEI使腦局部缺血發(fā)生危險下降1/4,,CCB ----僅有2個強適應(yīng)證,醛固酮拮抗劑,強適應(yīng)證,利尿劑,β阻滯劑,ACEI,ARB,CCB,心力衰竭,●,●,●,●,●,心肌梗死后,●,●,●

52、,冠心病高危因素,●,●,●,●,糖尿病,●,●,●,●,●,慢性腎病,●,●,預防中風復發(fā),●,●,,,,,,,,,JAMA. 2003; 289: 2560-2572,CCB的強適應(yīng)證1----冠心病高危因素,,CONVINCE試驗,CONVINCE（開始應(yīng)用緩釋維拉帕米[CCB]治療控制心血管終點事件）共入選了16,602位無并發(fā)癥的輕度高血壓患者，目的在于比較緩釋維拉帕米[CCB]與氫氯噻嗪或阿替洛爾的療效,,,中期

53、分析（3年），兩個治療組一級復合終點事件（包括心肌梗死、中風和心血管病死亡）的發(fā)生率無明顯差異緩釋維拉帕米[CCB]出血事件比阿替洛爾/氫氯噻嗪多，有 顯著的統(tǒng)計學意義法瑪西亞和孟山都未聽取數(shù)據(jù)和安全監(jiān)測委員會的意見， 單方終止試驗，將研究者置于非常困難的處境。JAMA社論：不道德地終止CONVINCE試驗的做法是 “前所未有的兇殘”,CONVINCE試驗,CCB的強適應(yīng)證2----糖尿病,,HOT

54、研究,HOT研究（高血壓最佳治療）入組患者18,790例，以評估高血壓患者的最佳靶舒張壓為目的，研究進行了4.9年（平均隨訪3.8年）患者隨機分入非洛地平+安慰劑組，或非洛地平+阿司匹林組基線時有1501例糖尿病患者,,,,,,,,,,,,,0,5,10,15,20,25,,,,,,HOT：糖尿病亞組心血管事件的下降,Hansson L, et al. Lancet. 1998;351:1755–1762,每1千人年事件數(shù) *,P

55、=0.005,*包括所有的心梗、所有中風及所有的其他心源性死亡,,糖尿病患者數(shù),達到的舒張壓(mmHg),達到的收縮壓(mmHg),靶舒張壓(mmHg),501,85.2,143.7,≤ 90,501,83.2,141.4,≤ 85,499,81.1,139.7,≤ 80,,,,,,,,,,,,,平均血壓是從隨訪6個月到研究終點的平均血壓,,,,,Syst-Eur 試驗,Syst-Eur試驗（歐洲收縮期高血壓試驗）試驗共入組

56、 4,695 例≥60 歲的高血壓患者，平均隨訪 24 個月患者隨機分入尼群地平+依那普利組（必要時可加用氫氯噻嗪）和安慰劑組主要終點：致死性和非致死性中風其他終點：充血性心衰、心梗、猝死及心源性終點（充血性心衰、心梗和猝死聯(lián)合終點）基線時共有492例糖尿病患者,,Syst-Eur：糖尿病和非糖尿病患者的轉(zhuǎn)歸,Tuomilehto J, et al. N Eng J Med. 1999;340:677-684,,,,,? 41

57、%,? 8%,,,? 70%,? 16%,,,,,? 62%,? 25%,,,,,,,,,,,-80,-70,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,,,P=0.09,相對危險度下降（ %）,*包括致死和非致死性事件,P=0.01,P=0.002,,糖尿病（n=492）,非糖尿?。╪=4,203）,,,,,,,,,,,ACEI全面的靶器官保護作用在大量循證醫(yī)學證據(jù)中得以體現(xiàn),心力衰竭：包括SOLVD、CONSENSUS、V

58、-HeFT II等39個臨床試驗結(jié)果一致證實，ACEI顯著降低心力衰竭的總死亡率；亞組分析進一步表明ACEI能延緩心室重塑，防止心室擴張的發(fā)展心肌梗死后：SAVE、AIRE、TRACE等試驗證實，ACEI可顯著降低心肌梗死后患者的死亡率，防止心衰發(fā)生和心梗復發(fā)冠心病高危因素：HOPE、ANBP2等的結(jié)果，確定了ACEI在對冠心病高危人群預防干預中的重要作用,,糖尿?。篣KPDS、ABCD 、FACET等研究表明對糖尿病和非糖尿病

59、高血壓患者ACEI可明顯減少急性心肌梗死、心血管事件、死亡和中風的發(fā)生慢性腎?。篈IPRI核心及延展試驗證實貝那普利（洛汀新®）對多種原因的慢性腎功能不全患者可以明顯降低終點事件——血肌酐加倍或需要透析治療預防中風復發(fā)：PROGRESS證實中風后，無論患者是高血壓患者，還是正常高血壓患者，惟有ACEI單用或輔以利尿劑可預防中風復發(fā)。 ACEI既可用于中風的一級預防，亦可用于中風的二級預防,豐富的循證醫(yī)學證據(jù)使ACEI

60、惟一擁有全部6個強適應(yīng)證,,JNC 7中鈣拮抗劑的強適應(yīng)證,2個：冠心病高危因素和糖尿病JNC 7沒有推薦CCB用于心力衰竭、心肌梗死后、慢性腎病和預防中風復發(fā),,我國高血壓控制率依然很低,Mulrow. Hypertension Primer. 1999; Primatesta et al. Hypertension. 2001;38:827-832,百分率（％）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,73,58

61、,37,25,46,55,39,24,13,32,21,16,8,3,9,0,20,40,60,80,美國,加拿大,埃及,中國,英國,知曉率,治療率,控制率,,,,,,高血壓防治的最終目的應(yīng)該是控制危險因素，保護靶器官，提高患者的生存率JNC 7對聯(lián)合用藥的強調(diào)表明了對控制血壓的重視，而對強適應(yīng)證的強調(diào)體現(xiàn)了保護靶器官是防治高血壓的核心JNC 7強調(diào)降壓與靶器官保護并舉，二者必須兼顧，缺一不可。這正是JNC 7的精髓！,,結(jié)語