護(hù)理不良事件總結(jié)

1、,護(hù)理安全警示教育——2018年度護(hù)理不良事件案例成因分析,2019.01,護(hù)理安全警示，心中長(zhǎng)鳴！,安全是一種責(zé)任，作為一名護(hù)理工作者，病人的安全就是我們自身的安全，面對(duì)當(dāng)今醫(yī)患糾紛的熱浪中，我們就在浪尖上。,,,1,護(hù)理安全的重要性,護(hù)理安全的重要性,,知識(shí),技術(shù),愛心,,事故、差錯(cuò) 的發(fā)生,護(hù)理安全的重要性,,護(hù)士在工作中，無(wú)時(shí)無(wú)刻的和各種病人接觸，特別是護(hù)理操作，接觸病人肌膚、血液和分泌物等，也就是接觸病原，隨時(shí)都可能

2、被病原菌感染。,護(hù)理安全的重要性,,由于疏忽、不慎、失誤給病人帶來(lái)不應(yīng)有的損失和痛苦，給自己的工作、生活和精神造成很大影響。,護(hù)理安全的重要性,,護(hù)士自我安全保護(hù)是做好護(hù)理工作的基本保障。,,護(hù)理不良事件報(bào)告制度,,2,護(hù)理不良事件報(bào)告的意義,通過報(bào)告不良事件, 使管理者及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因素, 前瞻性的預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)與糾紛的發(fā)生, 保障病人安全。不良事件的全面報(bào)告,有利于發(fā)現(xiàn)醫(yī)院安全系統(tǒng)存在的不足, 提高醫(yī)院系統(tǒng)安全水平, 促進(jìn)醫(yī)院

3、及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故隱患, 不斷提高對(duì)錯(cuò)誤的識(shí)別能力。不良事件報(bào)告后的信息共享,可以使相關(guān)人員從他人的過失中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn), 以免重蹈覆轍。,護(hù)理不良事件分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),,,,,,,,,Ⅰ級(jí)事件（警告事件）,Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）,Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）,在疾病過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害,Ⅳ級(jí)事件（隱患事件）,非預(yù)期的死亡，或非疾病自然過程中造成永久性功能喪失。,有錯(cuò)誤事實(shí)，但無(wú)任何損害或輕微損害不需處理可完全康復(fù)。

4、,由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤未形成事實(shí)。,,,,,,,Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)事件屬于強(qiáng)制性報(bào)告范疇。,Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)事件屬于自愿報(bào)告范疇。具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點(diǎn)。,,報(bào)告原則,,,報(bào)告途徑及時(shí)限,Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)：當(dāng)事護(hù)士立即口頭報(bào)告主管醫(yī)生或值班醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)；護(hù)士長(zhǎng)必要時(shí)報(bào)告科主任。護(hù)士長(zhǎng)不需口頭報(bào)告護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)，如遇患方無(wú)理要求等特殊情節(jié)需立即逐級(jí)口頭報(bào)告。,,,報(bào)告途徑及時(shí)限,Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)：當(dāng)事護(hù)士本班內(nèi)電子版填寫《護(hù)理不良事件報(bào)告表》提

5、交護(hù)士長(zhǎng)；護(hù)士長(zhǎng)審核后1周內(nèi)組織分析討論，提出改進(jìn)措施，并通過OA系統(tǒng)上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部；科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部接書面報(bào)告后24小時(shí)內(nèi)給予書面指導(dǎo)意見。,對(duì)主動(dòng)上報(bào)不良事件的護(hù)理人員獎(jiǎng)勵(lì)人民幣100元/每例,,遲報(bào)、瞞報(bào)一經(jīng)發(fā)現(xiàn)但未造成糾紛的個(gè)人、科室，并處罰人民幣200元；,對(duì)主動(dòng)上報(bào)不良事件的非責(zé)任護(hù)士或科室，年度評(píng)選貢獻(xiàn)獎(jiǎng)，累計(jì)例數(shù)最多的給予獎(jiǎng)勵(lì)人民幣500元。,激勵(lì)機(jī)制,對(duì)不良事件首先提出建設(shè)性意見并被采納的科室或個(gè)人獎(jiǎng)勵(lì)人民幣10

6、0元/每例。,對(duì)同類事件同樣原因同一個(gè)人再次發(fā)生的責(zé)任人處罰人民幣200元/每例。,開放、公平、非懲罰，鼓勵(lì)自愿報(bào)告，對(duì)報(bào)告人給予保密,工作職責(zé),護(hù)理不良事件表單填寫注意事項(xiàng),,,2017年度護(hù)理不良事件匯總分析,,3,,,,,,,,,,,跌倒改進(jìn)措施,1、充分關(guān)注高齡患者，60歲以上，肢體活動(dòng)障礙、視力障礙、活動(dòng)能力改變的患者， 及時(shí)評(píng)估，特別在夜間， 必要時(shí)可以增加巡視頻率。2、增加夜班護(hù)理人力配置。保證夜間2名護(hù)士上班

7、，保障患者的安全和最大限度的滿 足患者的護(hù)理需求。3、加強(qiáng)病房、廁所、走廊的管理：鼓勵(lì)患者夜間上廁所開燈。保持床單元與廁所過道的通暢，及時(shí)清理障礙物。 及時(shí)處理病房、走廊的積水會(huì)污漬，保持地面干燥，如正在清理及時(shí)放置警示標(biāo)識(shí)。4、細(xì)化落實(shí)宣教內(nèi)容：向患者宣教衛(wèi)生間位置、床欄如何使用、呼叫器的使用等。鼓勵(lì)患者和家屬需要是尋求幫助。5、反復(fù)多次宣教，特別是家屬更換頻繁和遵醫(yī)行為較差的患者，并采用回復(fù)示教的方式及時(shí)評(píng)

8、 價(jià)宣教效果。,,,,缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)拔管認(rèn)識(shí)不充分，未能采取防范措施,未充分鎮(zhèn)靜是拔管的因素,,為什么要拔管，材質(zhì)？,約束是否有效？？,,管路滑脫改進(jìn)措施,1、規(guī)范約束：①動(dòng)態(tài)評(píng)估患者對(duì)插管的耐受程度，有拔管傾向的患者遵醫(yī)囑予以約束。②約束患者變換體位時(shí)，將約束帶纏繞在醫(yī)務(wù)人員手腕上，防止自行拔管。③將管路盡量避免放置于活動(dòng)側(cè)肢體。④翻身后、醫(yī)生查房后、抽血后及時(shí)檢查約束情況。2、醫(yī)護(hù)合作：①加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，制定合

9、理鎮(zhèn)靜的規(guī)范流程。②及時(shí)評(píng)估管路留置的必要性，建立拔管指征評(píng)估規(guī)范和拔管流程。3、與醫(yī)學(xué)裝備科溝通，對(duì)導(dǎo)管材質(zhì)舒適度較差的，及時(shí)更換廠家。4、合理安排人力資源：針對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科，夜間增加2名護(hù)士管床，保障患者安全。,03,,,典型案例分享,,3,,4,,典型案例分享,案例一：,事件過程描述：病員于12月24日2:56分入院，遵醫(yī)囑3:04抽血查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、肝功、腎功等，于05:09分接檢驗(yàn)科危急值報(bào)告：纖維蛋白原含量0.54g

10、/L（小于1g/L，大于8g/L都屬危急值）。于07:35報(bào)告值班醫(yī)生危急值，立即復(fù)查血常規(guī)、凝血事項(xiàng)、D-二聚體等，于08:59分又接化驗(yàn)室危急值報(bào)告:APTT 53.40 秒↑、FIB 0.54 g/L↓↓、TT 31.10 秒↑、PT 17.00 秒↑、INR 1.35 ↑，D-二聚體:D-D 16.55 mg/L↑，最后患者由我院120護(hù)送到上級(jí)醫(yī)院治療。 警示：接獲所有危急值結(jié)果，5分鐘內(nèi)報(bào)告主管醫(yī)生或值班醫(yī)生?。?！,典型

11、案例分享,11月14日1:40門診患者廖*，因排尿困難來(lái)院行保留導(dǎo)尿術(shù)，曾診斷為：前列腺增生。護(hù)士在無(wú)菌技術(shù)下為患者行保留導(dǎo)尿術(shù)（硅膠尿管），按照導(dǎo)尿技術(shù)操作規(guī)范潤(rùn)滑尿管并插入約22cm，未見尿液引出，拔出尿管后見尿道口及尿管頂端少量血跡，護(hù)士使用丁卡因膠漿麻醉及潤(rùn)滑尿道，再次插入尿管約22cm，見少量血性尿液引出，經(jīng)氣囊注入生理鹽水15ml固定尿管。1:50導(dǎo)尿結(jié)束后患者自述尿道口疼痛，疼痛評(píng)估4分，尿袋可見少量血性尿液引出。1:52

12、報(bào)告值班醫(yī)生，立即行查體并拔出尿管，急查盆腔CT示：尿道損傷，前列腺增生伴鈣化，急診行恥骨聯(lián)合上膀胱造瘺術(shù)。 警示：1、所有操作按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程執(zhí)行。 2、遇疑難問題及時(shí)邀請(qǐng)?？聘吣曩Y醫(yī)生協(xié)同處理。,案例三：,沒有明確是尿液，怎可往氣囊內(nèi)注水？??,11:00護(hù)士黃*與藥房藥工核對(duì)今日藥物，發(fā)現(xiàn)口服藥磷酸奧司他韋與醫(yī)生所開藥物不符（醫(yī)囑上是顆粒，藥房送來(lái)的是膠囊，而且劑量不一樣，膠囊的時(shí)75mg,顆粒

13、的是15mg），護(hù)士要求更換該藥，藥工拒絕更換，說(shuō)藥房現(xiàn)在只有這種藥，留下該藥物后自行離開。 12:30護(hù)士盧*核對(duì)所有口服藥，未發(fā)現(xiàn)藥物發(fā)放錯(cuò)誤，未查看藥盒和醫(yī)囑的單量，按照醫(yī)囑上寫上每次服用2包于包裝盒上。12:40護(hù)士方*將此口服藥發(fā)放給患者家屬.16:20患者家屬到醫(yī)生辦公室詢問醫(yī)生該藥的劑量，醫(yī)生詢問患者是否服下該藥，患者家屬說(shuō)未服用，醫(yī)生告知該藥不能按照護(hù)士說(shuō)的服用，只能服用1/3粒。17：30患者家屬到護(hù)士站再次詢問

14、藥物劑量的問題，護(hù)士長(zhǎng)查看醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)發(fā)放的藥物與醫(yī)生醫(yī)囑不符，詢問是否服用，患者家屬說(shuō)已服用。護(hù)士長(zhǎng)立即建議給予洗胃、輸液、抽血、安置心電監(jiān)護(hù)等處理，患者家屬拒絕，并要求立即轉(zhuǎn)重慶治療，于19:45辦理出院手續(xù)。警示：1、嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理，責(zé)任護(hù)士熟悉患者的病情及用藥。 2、“三查十對(duì)”中的“十對(duì)”是指：床號(hào)、姓名、住院號(hào)、性別、年齡、藥名及效期、濃度、劑量、時(shí)間、用法。 3、與藥房交接發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，及時(shí)處理

15、，必要時(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)。,典型案例分享,案例四：,典型案例分享,6.17日 晨間責(zé)護(hù)核對(duì)輸液時(shí)發(fā)現(xiàn)液體的顏色與本品實(shí)際顏色有相差（本品加入后應(yīng)該是白色，而現(xiàn)在手上的液體顏色較淺，立即詢問晨間準(zhǔn)備液體的護(hù)士，該護(hù)士回答該藥換了廠家和劑型，責(zé)護(hù)信以為真就沒有再進(jìn)行追蹤核查），在排氣正準(zhǔn)備給患者輸液時(shí)病員也發(fā)現(xiàn)即將輸入的液體瓶?jī)?nèi)顏色與昨日輸入的液體顏色不同并提出疑問，于是責(zé)護(hù)立即停止操作，并報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)配液時(shí)將干擾素看成了前列地爾（