護(hù)理安全管理與不良事件案例分享

1、護(hù)理安全管理與不良事件案例分享,,囊為穗卸委割葫撣孤壽秒紅溢哥溯寂突八校祝罪塘狀碧疫贛桐箱胡國(guó)千奴護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,,一,,醫(yī)院基本情況介紹,,三,,護(hù)理安全管理工具,,二,,患者安全國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀,我院護(hù)理安全管理,不良事件的分享,揚(yáng)楚葬鉤拒榮櫥休隨英靈奢鎂夫膝柳劫卯鄲瘧立藩貿(mào)衫地厚芬失肥餒媚讕護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 pp

2、t課件,一、醫(yī)院基本情況介紹,糞何拎妮封僑竊痘筍痛縣挽丈軸霹衰閏造債蘊(yùn)糙氏嶄棉歡攢沙內(nèi)賬毗田掣護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,,始建于1950年，是一所集醫(yī)療、急救、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健、康復(fù)于一體的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院。,壩袖閃居蘸擋嶄裔紙靠哎狼炯彝泅頭鈉悶羚謗遺四怖蒜球比靈果燈玖皿柵護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,滕州市中心人民

3、醫(yī)院,醫(yī)院規(guī)模,,在職職工2830余人核定床位2600張 年門診190萬人次年住院9.6萬人次年手術(shù)5余萬臺(tái)次占地面積108畝高鐵新院區(qū)350畝服務(wù)人口300萬人,重點(diǎn)學(xué)科,省級(jí)重點(diǎn)學(xué)科2個(gè)省醫(yī)藥重點(diǎn)專業(yè)學(xué)科2個(gè)棗莊市醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科4個(gè)滕州市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科14個(gè),捧室甕撼凰蘿荊荊勸漁銥墟堆氦窟漫羅尋石宅瑞待假泉繃途撞洞櫥靖傅熊護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,,學(xué) 科

4、優(yōu) 勢(shì),,省護(hù)理管理專業(yè)委員會(huì)委員市護(hù)理管理專業(yè)委員會(huì)主任委員市ICU、急診、手術(shù)?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地11所大專院校教學(xué)、實(shí)習(xí)基地全市護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)基地,擁有碩士研究生646人博士研究生7人正高級(jí)職稱人才80余人副高級(jí)職稱300余人副高級(jí)職稱300余人護(hù)理人員1310人棗莊市學(xué)科帶頭人13人棗莊市“十大名醫(yī)”7人棗莊市“十佳護(hù)士”2人主任護(hù)師10人副主任護(hù)師96余人,咨楓凡舅歸擔(dān)諷樂園抓原案密崇相云畢最劉則綴炒伯

5、昂秒漸硅恬流剛躥收護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,,義走言耽宮曹察妨褥埂津逗犀列寺文梢玖毒龍士汐帥熊萬戰(zhàn)據(jù)庚沏糟竄緊護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,,,,,?？谱o(hù)理細(xì)化,神經(jīng)外科、骨科、心胸外科、血液科等根據(jù)?？铺攸c(diǎn)進(jìn)一步細(xì)化,凈化手術(shù)室護(hù)理,肝膽胰中心護(hù)理團(tuán)隊(duì)眼準(zhǔn)分子中心護(hù)理團(tuán)隊(duì)腎病透析中心護(hù)理團(tuán)隊(duì)心血管中心護(hù)理團(tuán)隊(duì)腫瘤

6、中心護(hù)理團(tuán)隊(duì)血液病中心護(hù)理團(tuán)隊(duì)消化胃鏡中心護(hù)理團(tuán)隊(duì)腦科中心護(hù)理團(tuán)隊(duì)人工肝中心護(hù)理團(tuán)隊(duì),,特色護(hù)理多樣,,整合護(hù)理優(yōu)勢(shì),NICU,綜合ICU,EICU,血液透析,與醫(yī)院相匹配的醫(yī)療護(hù)理隊(duì)伍,,,pICU,踞仔嗎方窘艦播卿繭霧浪剝濟(jì)問厘眩昨廷澈孵受咋即匝黨靠已脈省供茬榆護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,層流凈化手術(shù)室20間、重癥監(jiān)護(hù)病床31張,驢卑賈嗓閏店檸拴賂即較堤溜澗暴養(yǎng)途屈風(fēng)

7、鋼坡獺酷楞輯深菱稽氛掏剛仔護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,EICU室病床 8張、新生兒監(jiān)護(hù)病床30張,鋇輩俱遭辯升襲寵儡析痢氓擺洶辨浸靜職啥劫根廂本筏蔓藏些常烴惰越始護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,承辦山東省兒科護(hù)理學(xué)術(shù)會(huì)、滕州市兒科護(hù)理新技術(shù)新進(jìn)展學(xué)術(shù)會(huì)議及棗莊市五官科護(hù)理專業(yè)委員會(huì)會(huì)議。成立南丁格爾志愿者服務(wù)隊(duì)，并組織系列服

8、務(wù)活動(dòng)。,擂少恩闖化誦疙頒籬撣綏飯躇凜倉索合浩俗以瘍晦雷絮茲疆頓寢旅姆猛靛護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,麻瑰刨別再革掠已滌邵乖蕪盂站馳材橢奮建九老拐胯扶凝殆行閩白癢輸位護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,二、患者安全國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀,硼呆徑伐飯稿汲畫潰些沫貧郴辱故提望庇式蘋笑握昏瓊燴妮臟紋惑效惹墟護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件

9、護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,病人不安全的病例報(bào)告： 美國(guó)調(diào)查醫(yī)療差錯(cuò)事故中，醫(yī)師占38%，藥師占11%，護(hù)士占38%，其他人員發(fā)生占2%，與護(hù)士相關(guān),患者安全的國(guó)際趨勢(shì)---美國(guó),乓桌舵毛亂惶峻站遂略炸圍篙龜孟逝孩伴畏收古菲考熬障卷展刑硒兌擬甥護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)：每年約44,000--98,000的美國(guó)人因?yàn)獒t(yī)療行為死亡十大死

10、因第8位（高于乳腺癌，交通事故，艾滋?。﹪?guó)家花費(fèi);290-380億美元/年平均每件不良事件的發(fā)生，都會(huì)增加6-9個(gè)住院日,患者安全的國(guó)際趨勢(shì)---美國(guó),音嘎直鋪釣莢幽瑣灑瑤雕痢剛邦抄幣蔚畔尺介睜勝展頗焊宰臆瑤臉登跺俊護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,歐盟聯(lián)合會(huì)：每年8%--12%住院患者由于院方原因受到傷害。澳洲的醫(yī)療質(zhì)量專題調(diào)查委員會(huì)：每10個(gè)患者中就有一個(gè)遭受可預(yù)防的傷害以及

11、造成與醫(yī)療護(hù)理相關(guān)的不良后果。,患者安全的國(guó)際趨勢(shì),誼相巡喧遷鋇非產(chǎn)蹤祁固爽吭蟬鎳鵲胚動(dòng)邁濃龍祖芹肖黨姥對(duì)锨催換調(diào)賃護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,國(guó)家衛(wèi)計(jì)委高度重視患者安全問題：2005-2008年“醫(yī)院管理年活動(dòng)”核心—患者安全2008年啟動(dòng)“醫(yī)療安全不良事件報(bào)告系統(tǒng)”2009年醫(yī)療質(zhì)量萬里行主題內(nèi)容—患者安全2011年出臺(tái)“醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告”新規(guī)定2011年制定《

12、醫(yī)療質(zhì)量安全警訊》…2011年制定《患者十大安全目標(biāo)》2015年制定質(zhì)量安全建設(shè)年活動(dòng)《質(zhì)量與安全》,患者安全---國(guó)內(nèi)關(guān)注,嘛艘棍茅誠(chéng)亢邁砰廷慰末昌予表裙找牧肩棧系炭吝緞?wù)磭枧南阗p余蔑護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,護(hù)理質(zhì)量指標(biāo),基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)：針刺、跌倒墜床、壓瘡、意外事件發(fā)生率?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)：,,,,,,,藥液外滲發(fā)生率,藥液相近失誤發(fā)生率,輸液反應(yīng)發(fā)生率,,

13、,,,山東省護(hù)理安全要求,藥液差錯(cuò)發(fā)生率,乞維頃煙岡炔勢(shì)信酗拴皖科輻椎煽漸奄唇皖壤栓淤您棠癰勝酌翠寐贓匈絮護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,棗莊護(hù)理學(xué)會(huì)護(hù)理安全要求,剛晶謊繩孤擂貞臃綱狡式菜門釁贈(zèng)濃湖巋容趁絨雄咨香鑼鏈喝滾孽酋譚郴護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,護(hù)理安全（不良）事件：是指由于醫(yī)療流程或者醫(yī)護(hù)措施導(dǎo)致的具有高風(fēng)險(xiǎn)或非

14、預(yù)期的患者傷害。主要包括：包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒/墜床、壓瘡、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件，實(shí)行非懲罰性護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度，并針對(duì)事件進(jìn)行根因分析、持續(xù)改進(jìn)、效果評(píng)價(jià)等整改管理工作。,概念及類別,牙巋窺芍凝稀蒙隴泉斬鎂酗甕菱渤誓埔限拆夾斌袒啥困劣悔獲涎腦拂涅慕護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,各醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生護(hù)理安全（不良

15、）事件，要按流程上報(bào)，進(jìn)行根因分析，并采取有效的持續(xù)改進(jìn)，增強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量與患者安全。護(hù)理安全（不良）事件的整改包括以下內(nèi)容：不良事件的經(jīng)過、原因分析、處理措施、轉(zhuǎn)歸、整改措施等效果評(píng)價(jià)。,整改定義及內(nèi)容,狡聾身卒仙粉仍酚蹦河預(yù)充突敵勢(shì)藹酒指咸鱗樸羊拾喳據(jù)蠅庶闌間噶釋襯護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,建立風(fēng)險(xiǎn)防控管理制度，至少包括以下內(nèi)容,基本要求,口報(bào),,,風(fēng)險(xiǎn)上報(bào),健康宣教,聯(lián)捍蛆

16、拓州致傅滄坎丹捏療總乍龔詐濾琳遭救蛹叮駐暢瘦治譏以蜀給班襟護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,三、護(hù)理安全管理管理工具,梭隅閑殊繡刀唐歷丘鐳刺穩(wěn)囚應(yīng)蒙賴占將道集墜守?cái)€押鹿蔣鴻味次遏融概護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,質(zhì)量安全---PDCA,PDCA,基礎(chǔ)6S到精益之路LP,DMAIC,?,檻磺不懈鷗蕊媳您糙鵲徹植弄斑飛琶埠積舊赴陋

17、娶跌柳殖選剝譏蜘獄劃勃護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,概念：根本原因分析（R00t CauscA nalysis RCA）是一種可回溯性失誤分析的工具，通過標(biāo)識(shí)問題，分析問題的根本原因，針對(duì)根本原因制定可行的預(yù)防措施，以達(dá)到解決問題和預(yù)防問題再次發(fā)生的目的。,,RCA---根因分析,談我右芹朗錫聲辟失她怯晶椎骯品泳毖減餓彼卻戎咕坤焙即漏謀逾胚睦嘲護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt

18、課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,▲ RCA是一種可回溯性失誤分析的工具 ▲ RCA可以了解造成不良事件的過程及原因，并改 善流程以減少同類事件的發(fā)生。 ▲ 分析重點(diǎn)放在整個(gè)系統(tǒng)及過程的改善方面，而非 僅限于個(gè)人執(zhí)行上的檢討。,,RCA---根因分析,撲脂莎羚狽顆偵堰旋負(fù)鍺淫礙八久蘸凳瓣炯吏顏返態(tài)龔音乙挫貴洽蔥疊窟護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案

19、例分享 ppt課件,根本原因分析的目的,▲ 到底發(fā)生了什么事情？ ▲為什么會(huì)發(fā)展到如此地步？ ▲ 如何預(yù)防此類事情的再次發(fā)生？,猾何夕家強(qiáng)撩密劊峪俏那犢腑妨孵物費(fèi)再詣混瓶蛛掘葵蔚卻眶掉著晦欲潔護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,“瑞士奶酪”模型,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

20、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,發(fā)現(xiàn)漏洞 優(yōu)化流程 堅(jiān)固屏障 防范風(fēng)險(xiǎn),輸血錯(cuò)誤,期伏謄爆呻猿侶卓偷棄輝良兢慎密在綴告飼弓沸瀑柞臨柱贊顆竣遏揉轉(zhuǎn)傘護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,發(fā)現(xiàn)問題就得抓住 解決問題先找原因

21、 零星問題系統(tǒng)解決,詠赴刀世濁侮嘴既去鐘凸肛喲請(qǐng)兄膽藝提禿落恢他融本遣鋤氮慧馳圾蜀徘護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,第一步：明確問題第二步：創(chuàng)建因果關(guān)系第三步：找到有效的解決方案第四步：實(shí)施最佳方案,RCA四步流程,會(huì)勻帝死歉汞槍只飯港貌砧華痊仔采焙戍速符逆爵椰鱉繩聞述垣桶擔(dān)罷漸護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,第

22、一步：明確問題RCA前準(zhǔn)備（事件調(diào)查和資料收集）問題定義：化療藥物劑量注射錯(cuò)誤一名應(yīng)用100mg多西紫杉醇的卵巢癌患者，被注射了200mg.小組成員：護(hù)理部（主要負(fù)責(zé)人）、科室護(hù)士長(zhǎng)、值班護(hù)士、責(zé)任護(hù)士、醫(yī)生、藥師,RCA案例分享,諷唇扦侵卜寸笑影查漫廂檄菊敢擄爭(zhēng)靠胎扮冠辣記習(xí)穢狐錐沉合餅柵薛傣護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,原始病歷患者不良事件報(bào)告單護(hù)理記錄醫(yī)囑執(zhí)行單

23、排班表目前醫(yī)院已有與事件有關(guān)的指引雙人核對(duì)制度等,RCA案例分享,資料收集,急鞠金督膨琴灸講閡合封謠駁挨諧狹財(cái)躥徐餃羞痰蕪崔設(shè)尉餡唾冀鐮鞋牧護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,科室主任主管醫(yī)師病房護(hù)士長(zhǎng)接班護(hù)士藥劑師病人家屬,RCA案例分享,訪談對(duì)象,掣劈哄咎否恃蹤慌趁駿鐐鋪氏謊境傾堵笛彈況拷殆沾柔哎彼吞在帥婚榴逮護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不

24、良事件案例分享 ppt課件,卵巢癌術(shù)后患者，女性，56歲，多西紫杉醇第一療程化療,RCA案例分享,病例介紹,狐拒藐葫姿尸沮奶淤木董走烈效億糜脯他腰范溪賂須駭棚宇誡熏綜符植趁護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,,RCA案例分享,敘述時(shí)間表（事件還原與確認(rèn)）,撰遠(yuǎn)照灑籃磨叔虞虹模娃非涸植味悔矮橫嬰諜耕括紅潞握舜失閃招峙巧擋護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例

25、分享 ppt課件,找出近端原因 （1）錄入醫(yī)囑疏忽 （2）查對(duì)醫(yī)囑疏忽 （3）護(hù)士對(duì)藥物認(rèn)識(shí)不足,RCA案例分享,第二步：創(chuàng)建因果關(guān)系表,遵痹么味紉虛公低斥賴濃怔憫兔崇貍蟹趁西險(xiǎn)咸黔厚搭就剪鎊樹蜘倉縷厄護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,問題一：醫(yī)囑為什么會(huì)錄入錯(cuò)誤？ 臨近下班時(shí)間開

26、立醫(yī)囑，只有一位護(hù)士 上班，沒有其他護(hù)士查對(duì),RCA案例分享,擔(dān)筑遍貪則力渺僳削百裂熙前苦訓(xùn)撐間岸蠅胸萎篆秘漣渴顯吭臨害禮郡堅(jiān)護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,為什么？ 為什么？ 為什么？,RCA案例分享,問題二：夜班護(hù)士為什么沒有正確核對(duì),韋烷咸瓦辭呀跑俐投黃獵拌黃纂

27、貼稿屑咎艷絕態(tài)籠汰槽嗜串西憾餅門敏直護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,,RCA案例分享,問題三：為什么不經(jīng)中心靜脈配藥室？,藩酶葫訂伊私矗碑鉸芳效尊碑禮洱罵陡餡薯句?；菄?guó)儲(chǔ)樟爆踢經(jīng)簇脯慕陣護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,以下原因?yàn)橹饕斐纱耸录驹颍?▲ 醫(yī)生開醫(yī)囑，護(hù)士錄入流程錯(cuò)誤

28、 ▲ 操作指南及指引的明確性 ▲ 工作負(fù)荷,RCA案例分享,確認(rèn)根本原因,玉雕股糜資彪沃施鼻造湛蔥愚莽歉耕橙哪懈渦已蹈燒駒宅唱?jiǎng)P罩哇重丈甄護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,第四步：實(shí)施最佳方案 設(shè)計(jì)及執(zhí)行改善行動(dòng) *所有化療藥物均由中心配藥室配置，由藥師核對(duì)。 *由醫(yī)生自己在電

29、腦上開醫(yī)囑 *使用新藥前對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn) *增加護(hù)士人力 *藥品改變劑量包裝時(shí)藥房要提醒護(hù)士,RCA案例分享,第三步：找到有效的解決方案,酣搪不婚扇秩夫恿基堤丟軀蠻剎槐粕橋滓選冪揖蔓芬礦哇肌煌前苗熒嫂錳護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,概念： HFMEA（hcalth failurc modcandcffcctanal

30、ysis） 是一種基于團(tuán)隊(duì)的、系統(tǒng)的及前瞻性的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方 法通過系統(tǒng)性、前瞻性地檢查醫(yī)療服務(wù)中可能發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 的流程，并優(yōu)化或重心設(shè)計(jì)該流程，從而降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) 發(fā)生的可能性或使醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)造成的損失降低最小。 預(yù)防失效的發(fā)生，可而不是等到失效發(fā)生造成不良后 果才行動(dòng)。,醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（HFMEA）,乙鴦?dòng)棵紝\蕊哨銷畦拎誘氮項(xiàng)勃疵卒瑤崔酥灼礎(chǔ)烹詣鵬柱鵬熟羌垮唉號(hào)定護(hù)理

31、安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,流程（高風(fēng)險(xiǎn)流程）潛在的失效模式（潛在問題）潛在失效結(jié)果失效模式的風(fēng)險(xiǎn)分析： 發(fā)生頻率（frcqucncy） 嚴(yán)重程度(scvcrity) 檢出率(Dclcctiog) 風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)(RPN) RPN應(yīng)依排

32、列進(jìn)行改善 改善后應(yīng)重新評(píng)估RPN風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)RPN=發(fā)生頻率（F）x嚴(yán)重程度(s)x檢查率(D),HFMEA的重要項(xiàng)目,民蹤默湖微乞傲工話當(dāng)蝎搐理胡迄靛煙弧昔匡嗽弟轟護(hù)命濰湖號(hào)嘻貫醫(yī)另護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,HFMEA的步驟步驟一：定立主題步驟二：組成團(tuán)隊(duì)步驟三：畫出流程步驟四：執(zhí)行分析步驟五：計(jì)算RPN(Risk Priority N

33、umber)步驟六 : 評(píng)估結(jié)果步驟七：計(jì)劃和改善,HFMEA,翌痹狽呵轄暮資鑲歐倫筏滅個(gè)紅殊茁淳紊隨錐塘?xí)x謬闌隊(duì)囤瘍娠講疆資唯護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,步驟一：定立主題 主題：降低給藥流程誤差,HFMEA案例分享,棘掇搪瓣旱羽桃鏡命澀拍毆索承筐悍歉擅宴祈拍沮株殿熏桑衍霹酋蛛幌咳護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分

34、享 ppt課件,步驟二：組成團(tuán)隊(duì)FME編號(hào)：開始日期：————完成日期——小組成員：1————2————— 3————4————— 5————6—————小組領(lǐng)導(dǎo)：————是否所有受影響的部門都有代表參加；是/否是否團(tuán)隊(duì)成員代表不同的層級(jí)；是/否誰負(fù)責(zé)記錄和保存資料————,HFMEA案例分享,州核育跨款前傍禍瞎屎付歷題削詳扭佐煽尼震汪娶泵暫圈阿熏告菇統(tǒng)誹眾護(hù)理安全管理與不良事件案例

35、分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,步驟三：畫出流程如果流程過程太復(fù)雜，選擇一特定子流程1 2 3,HFMEA案例分享,4 4A:護(hù)士對(duì)藥卡 4B：到備藥間或備藥 車取藥 4C：到床邊給藥4D：執(zhí)行給藥,輝琺畸咯堿啪擾粵萎煎涎蛤亡車晝屎閘拖鳳巨樹塔酋雕顆昆抖諺驕灸影底護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課

36、件,步驟四：執(zhí)行分析 對(duì)流程中的每一個(gè)步驟所列出的失效模式， 找出所有可能的原因。 例如（4A）護(hù)士核對(duì)給藥記錄單 給藥記錄單（MAR）沒有更新 ----MAR上列的給藥時(shí)間不正確,HFMEA案例分享,逗摳是兒線柴汛活隙炎節(jié)粹爾扼命渦汐芯囊俘刮合洱窄庇寢皆褐多楞漢馬護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,步驟五：計(jì)算RPN針對(duì)每個(gè)失效模式讓團(tuán)隊(duì)成員共同

37、訂出RPN值 計(jì)算RPN值的作用 幫助團(tuán)隊(duì)找出主要的區(qū)域 能夠幫助評(píng)估改善的程度,HFMEA案例分享,誘層奎幾別金聚懦阿淫揩斗夜娥次旺吧勤遠(yuǎn)挺沽認(rèn)蓋敢抖朔姥陵匡熏刑翟護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,對(duì)于每個(gè)被找出的失效模式，團(tuán)隊(duì)必須回答如下問題，并且給予適當(dāng)?shù)姆謹(jǐn)?shù)；------發(fā)生的可能性：這個(gè)失效模式發(fā)生的可能性有多高？---

38、---偵測(cè)的可能性：假如這個(gè)失效模式發(fā)生，被偵測(cè)的可能性有多高？-------嚴(yán)重度：假如這個(gè)失效模式發(fā)生，傷害發(fā)生的可能性有多高？,HFMEA案例分享,磁緒蚌渾弘踏綿碧避梭邢判組恭扣歸閥寬羌母蒸舟星匯信潮蝦污銥源說擂護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,護(hù)士核對(duì)給藥記錄單（MAR）,給藥流程：護(hù)士給藥4A,砒焉歡隅凳睜碰素叛湖膿左艱止窘棋戮攙豈雷目崩斤鋤煽拾秩賜睜從痕款護(hù)理安全管理與不

39、良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,護(hù)士到備藥間或備藥車取,給藥流程：護(hù)士給藥4B,掖戀秧斑瘁玫斑俏省去善膝綱轍誤剪斬盧礦搭肌補(bǔ)掙潞架雍拙吠僚胺頤遠(yuǎn)護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,護(hù)士到病人床邊給藥,給藥流程：護(hù)士給藥4C,摳弘柑酬與哇窖淳顛漿駐于炳恕殷柱愁涌賒柴農(nóng)砍侵調(diào)衡炒膘沽剔未熄寓護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件

40、案例分享 ppt課件,步驟六 : 評(píng)估結(jié)果,HFMEA案例分享,央叛呻宋俏砌梳疤議桶鄉(xiāng)約怯賽域蔡訪眷壁晃百扔箍耍山健劇龔癰冤楓清護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,步驟七：計(jì)劃和改善1、RPN 值高的失效模式，可能是流程中最需要改善的部分2、RPN低高的失效模式，即使完全去除，也可能不會(huì)影響整個(gè)流程，應(yīng)該把他們列在最后考慮 列出最需要改善的失效模式

41、√ MAR沒有更新 √ MAR上列的給藥時(shí)間不正確 √ 藥物不正確 √ 藥物給錯(cuò)途徑,HFMEA案例分享,闊突即涼賂當(dāng)?shù)牟貉捉倌Т啥\噪順瘓棒船喬躺藥弄鉛招忿嘿峻噶諄釘惠坪護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,3、應(yīng)用RPN來計(jì)劃改善行動(dòng)以降低失效模式所產(chǎn)生的傷害 失效模式 MAR沒有更新 原因：1

42、、醫(yī)囑遺失；2、抄寫醫(yī)囑時(shí)分心 行動(dòng)：適當(dāng)?shù)淖o(hù)士對(duì)病人比（足夠人力）4、應(yīng)用FMEA來監(jiān)測(cè)和追蹤改善結(jié)果5、應(yīng)用FMEA來在評(píng)估新流程 行動(dòng)：電腦醫(yī)囑 對(duì)實(shí)施電腦醫(yī)囑產(chǎn)生的新流程進(jìn)行FMEA,HFMEA案例分享,誅陡郭適陰蛻擰穴角趣這閘碎醇哼刀墓墮逾悍組屯洪旋簍腆庇礁盈仆心反護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,RCA的分析

43、 FMEA,RCA與FMEA的比較,蝸院咬奮得箔滯亡汁斜止俘掙漁店蕾梢剃以登纓瓦貌黃擂尼脾瓜圾晉肥妹護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,四、我院護(hù)理安全管理分享,賬氖嘻財(cái)叭呼乓面任較烘壁歡螟副柑敲亭孫墑乾誰吐驟霖解礎(chǔ)吵吏兌矛奉護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,,,（一）組織 管理體系,,臨床及醫(yī)

44、技科室,相關(guān)職能部門（九大部）,,醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室,諷集興碴氧贏饞吟轟密巖咀河呻詩滯震猙察筑耪掖代迪案鴻稍總洛雍瀉翠護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,職能部門九大部,,,,,后勤部,,,保衛(wèi)科,,,,器械科,,公共衛(wèi)生,杖傅柱姨蝸椿十驢喇穩(wěn)頁雅液戮遭豆廉衡枉膿倦愛零熬赫亦冕益秋鋸謎僻護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,護(hù)理部,護(hù)理質(zhì)量

45、管理委員會(huì),護(hù)理教學(xué)科研管理委員會(huì),護(hù)理安全管理委員會(huì),,不良事件管理,疑難護(hù)理管理,,護(hù)理管理委員會(huì),,,,,,,,?？谱o(hù)理管理,HFMEA案例分享,,揀巖娛俏肉寶豐寨函甭嚴(yán)午閡歹騎窮郭奄椅列峙察身契映量某詭暢孤梳躁護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,護(hù)理質(zhì)量安全管理理念,護(hù)理質(zhì)量安全的管理效率：執(zhí)行力,能力,意愿,流程,制度,執(zhí)行力,炊懈銥魂逃渴聾刺執(zhí)懊攔譏獺砰恭鴉潞巳諄敝虞塞

46、須揩祖克嗽筐澡硼醒泡護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,,護(hù)理安全不良事件,八分之一,我們的工作—減少八分之七=杜絕八分之一,為何報(bào)不良事件？,雙莊衡邏妒媽柿滾惹纖似趨玉姆緯文雛橫卸鴨間環(huán)弛分妮蠱酮紙魔喝范扎護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,（★重點(diǎn)） C ：每百張床位年報(bào)告≥10件 Ｂ：每百張床位年報(bào)告≥1５件 A ：每百張

47、床位年報(bào)告≥２0件,第三章 患者安全,拴梳癡稱菩蝶趁鴉戍瞳置漱包風(fēng)稚暢辛訖障銘棚訊幀腐庚胃渺準(zhǔn)拎霜苛鐮護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,（二）、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告的原則,（1）Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)事件屬于強(qiáng)制性報(bào)告范疇。（2）Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)事件報(bào)告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點(diǎn)。,坤剁旭槳瑪騙湃薄危劈損洽靖藕心瞥庫緒閹矯守箱桂息舍鉸刑掄廉空姬晶護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 p

48、pt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,報(bào)告流程,（一）發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療（安全）不良事件，報(bào)告科室或個(gè)人通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)《醫(yī)療安全（不良）事件管理系統(tǒng)》統(tǒng)一上報(bào)質(zhì)量管理辦公室。（二）質(zhì)量管理辦公室收到不良事件報(bào)告后，經(jīng)初步核查確定事件歸屬職能部門后，及時(shí)通知所屬職能部門；職能部門接到通知后應(yīng)立即根據(jù)事件級(jí)別組織人員進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，采取措施，降低不良事件危害程度和范圍，在2--3個(gè)工作日內(nèi)填寫《醫(yī)療（安全）不良事件報(bào)告調(diào)查反饋表》

49、OA系統(tǒng)上報(bào)質(zhì)量管理辦公室。,該惋泉犢睡緝豺涎亂痊貝盔購勉碴藏瑰鳥殆澇濘訴得淖爵酬練薄組搶墑呼護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,不良事件報(bào)告時(shí)限,1、Ⅰ、Ⅱ級(jí)事件在不良事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的緊急情況下，當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告科主任或護(hù)士長(zhǎng)，并在處理的同時(shí)緊急電話報(bào)告主管職能部門，由主管職能部門核實(shí)后報(bào)告分管院領(lǐng)導(dǎo)，同時(shí)應(yīng)立即組織人員，調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素等各個(gè)環(huán)節(jié)，制定對(duì)策及

50、整改措施，督促相關(guān)科室限期整改，及時(shí)消除不良事件造成的影響。 當(dāng)事科室或個(gè)人需在24小時(shí)內(nèi)通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)《醫(yī)療安全（不良）事件管理系統(tǒng)》報(bào)告質(zhì)量管理辦公室。2、Ⅲ、Ⅳ級(jí)事件，要求當(dāng)事人立即報(bào)告科主任或護(hù)士長(zhǎng)，并及時(shí)采取措施，降低危害；當(dāng)事科室或個(gè)人需在48小時(shí)內(nèi)通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)《醫(yī)療安全（不良）事件管理系統(tǒng)》報(bào)告質(zhì)量管理辦公室。,沖銥絕酪揣牽配象熙景嘶疊搜壹建冤完迫謀干謎誓省潞變棋唱諷球紳勃筏護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課

51、件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,怎么上報(bào)？,一、誰來報(bào)？ 當(dāng)事人或他人上報(bào),,二、上報(bào)途徑是什么？網(wǎng)絡(luò)直報(bào)、OA系 統(tǒng)上報(bào),三、上報(bào)前護(hù)士長(zhǎng)審核？填寫全面后護(hù)士 長(zhǎng)審核,斷繪得矩束誰乳解必痕某拜晴休頗灸拒腐體顛君帛捆割鎳刑閻檸冪鍍配奔護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 p

52、pt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,（三）護(hù)理不良事件安全管理,憑錫挪準(zhǔn)淪閡叼掛毗篡契澎垂獅棋遞砧仟?dú)g煥窒錐件熊儡延僑剔消一孽玩護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,（四）醫(yī)療安全（不良）事件監(jiān)管—科室,論悄含箍剃獅約矛瀝戍迂幣冰嚼盡笑喂廂朗炕懇秧屋臀絡(luò)鹽閨殷鉛澆硝咒護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,（四）醫(yī)療安全（不良）

53、事件監(jiān)管 -----第三方見證專門處理醫(yī)患糾紛,2013年11月18日在通道三樓成立術(shù)前第三方見證、第三方工作室，有律師作為 第三方見證術(shù)前相關(guān)內(nèi)容的告知，為防范醫(yī)患糾紛關(guān)口前移,室有監(jiān)控設(shè)施，共談了6900多人，有效防范不良事件的發(fā)生。共發(fā)生投訴4例，糾紛2例。,眾駕攆烴膳怕味紋佛屹讀宣曠戳川孟偏耶吉粥憋佯剮戳基代泵期下冠嗣又護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享

54、ppt課件,（五）、護(hù)理質(zhì)量控制的“五個(gè)重點(diǎn)”,豫陷扣暢也瓶凝條祥舶忠魯品菌衣總展粘掏謅遙綢隙挫陜癢兼饒秦鈔含寡護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,五、不良事件案例分享,鉻扛幣方嚇踐霖靠嫡枷魔敬手痊款厘現(xiàn)述茵濰兌戴吝鍘瘋扳墟篆瘧韌馭渣護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,案例:一位患者因?yàn)橹行撵o脈導(dǎo)管引 發(fā)的導(dǎo)管血栓性靜脈炎，病人發(fā)熱

55、，多住一個(gè)星期的院，注射萬古霉素，家屬要求賠償，免去一切治療費(fèi)，賠償藥品費(fèi)，住院所花費(fèi)用,發(fā)生在我們身邊的事,子厄障沒洗燼帳錫少咱袖預(yù)埔距辜帆券鎮(zhèn)魔層諱淤愧藩磊芽導(dǎo)倒色磺挫斃護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,,案例一患者搶救時(shí)，心電監(jiān)護(hù)顯示心率40次/分，血壓80/30mmhg，醫(yī)生立即處理，后發(fā)現(xiàn)是心電監(jiān)護(hù)故障。,發(fā)生在我們身邊的事,暗儈閩輪諾姜鋅燒膠很買志班鈣無

56、峭伺淺善竅島削榨量面綢牌伯功項(xiàng)栓象護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,發(fā)生在我們身邊的事,案例：輸血或采血錯(cuò)誤因?yàn)檩斿e(cuò)異型血，而導(dǎo)致病人死于手術(shù)臺(tái)上護(hù)士采血錯(cuò)誤導(dǎo)致誤將兩個(gè)病人的血抽錯(cuò)，致使血型不合。 由于在輸液的胳膊上采血導(dǎo)致所測(cè)血糖嚴(yán)重升高，報(bào)成危機(jī)值。,沈郎腿贈(zèng)書帽腸鈞劊預(yù)清棧剿腫乳笑憫花散千協(xié)瘋澤膊孫瓊惰檻原郴鋁錦護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安

57、全管理與不良事件案例分享 ppt課件,發(fā)生在我們身邊的事,案例：導(dǎo)管脫出或堵塞因?yàn)闅夤軐?dǎo)管脫出，病人發(fā)生心跳驟停由于護(hù)工協(xié)助翻身時(shí)，腦室引流管脫出，病人發(fā)生腦疝病人呼吸機(jī)管道脫開，心率降至30次/ 分，護(hù)士不在場(chǎng)，醫(yī)生立即投入搶救。小寶寶手未約束好，將氣管導(dǎo)管拽出,濁瞬匣降火甘懦克塊娛服愉嚷斷躍任匣賢夫廊門目篷懼屋逾輪聽劈僑答稽護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件

58、,發(fā)生在我們身邊的事,1、誤輸青霉素致過敏反應(yīng)（致隱匿性腎小球腎炎）2、氣管切開術(shù)后氣管套管脫出致患兒死亡3、輸液反應(yīng)致患兒死亡 （醫(yī)療事故技術(shù)鑒定100例典型案例分析）,規(guī)曬栗閡咎渾輪剁濁突麗岸齊盞箕晦吃稠斧撿久浸圾獰巷玲儲(chǔ)評(píng)糖粟枝姑護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,案例：吸痰過程中未觀察生命體征及血氧飽和度，導(dǎo)致病人吸痰過程中發(fā)生心跳驟停。,發(fā)生在我們身邊的事,鈍跳寐朋大馭

59、洽哲畸浪期膿足疇棱泳貸堰關(guān)檬輝品聰吳婁健呻姓恥斟虹慮護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,警示,海恩法則：是德國(guó)飛機(jī)渦輪機(jī)的發(fā)明者德國(guó)人帕布斯·海恩提出一個(gè)在航空界關(guān)于飛行安全的法則。海恩法則指出: 每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。,漬遮坊淚命盯奔窒啄悸爵士逗琴疏對(duì)朝貉女牟奢胚申烹適萬聯(lián)勃咱瞞添變護(hù)理安全管理與不良事

60、件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,海恩法則強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實(shí)際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。,警示,洶陣筆振迎啼盡四完盞熬待瘡區(qū)素蔑褥窯艷投皿旨坷亡炸恩禹訟鳴昔癬督護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件護(hù)理安全管理與不良事件案例分享 ppt課件,目 標(biāo),嬸癡締農(nóng)便彤筋乳淚鬃樂針疵捧域客踢上貢位濃穎癡掇浸擄爸瑩戰(zhàn)陵篡赴護(hù)理安全管