疾病診斷相關分組drgs概念

1、疾病診斷相關分組(DRGs)介 紹,,一、衛(wèi)生服務支付方式,衛(wèi)生服務的支付方式影響到衛(wèi)生服務供方的醫(yī)療行為，并對費用控制、資源配置、醫(yī)療質(zhì)量以及衛(wèi)生服務過程中的效率、公平產(chǎn)生明顯的導向或制約作用。目前國際上通用的支付方式主要有預算制方式、按服務項目支付、按平均費用標準付費、按病種支付、按人頭支付以及其他一些針對從業(yè)醫(yī)生的支付體系。,是指政府部門按照制定的預算向特定項目或衛(wèi)生機構提供資金。又可以分為：專項預算（對特定項目如設備、工資

2、等進行補償，?？顚Ｓ茫┖涂傤~預算（對醫(yī)院進行總額補償，而對資金的使用不作限定）,（一）預算制方式,優(yōu)點：是發(fā)展中國家最常見的一種支付方法，這主要是由于在傳統(tǒng)的中央集中計劃體制下，采取預算控制進行補償可能是唯一可行的選擇；此外，支付總額非常容易控制。 缺點：由于傳統(tǒng)的預算確定方法很少聯(lián)系服務產(chǎn)出，因此對醫(yī)院提高效率沒有激勵。,是指按醫(yī)療機構提供服務的項目和數(shù)量，支付醫(yī)療服務費用的形式，這種支付方式屬于“后付制” 。即先發(fā)生醫(yī)療

3、服務行為，再按不同項目單價結算付費，是最為傳統(tǒng)的支付制度。目前我國絕大多數(shù)醫(yī)院采用該方法結算費用。,（二）按服務項目支付,優(yōu)點：操作比較簡單，適應性、靈活性強，利于醫(yī)學科技成果的及時應用和服務項目的不斷更新。 缺點：對醫(yī)療費用開支約束性最弱，醫(yī)療費用難以控制 。醫(yī)療機構受利益驅動，通過增加醫(yī)療服務項目和數(shù)量達到增收的目的，給病人提供過度的不必要服務，刺激醫(yī)療需求 。,指將醫(yī)療服務的過程按照一個特定的參數(shù)劃分為一個個服務單元（

4、如一個門診人次、一個住院床日），醫(yī)療保險機構根據(jù)醫(yī)療機構的服務單元量多少進行償付。其總費用公式為：總費用＝平均服務單元費用×服務單元量,（三）按平均費用標準支付,優(yōu)點：由于對門診、住院實行了單元服務動態(tài)定額控制，因而在控制醫(yī)療費方面優(yōu)于按項目付費，并且簡便了醫(yī)療費的結算程序。 缺點：由于未對單元服務的總量進行控制，醫(yī)院會通過增加單元服務量，多獲取收入，易導致醫(yī)療費總額失控；由于支付標準統(tǒng)一、固定，容易誘使醫(yī)療機構

5、降低服務質(zhì)量，推諉重癥病人。,是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務事先定價后，由醫(yī)保機構支付費用的一種方式，屬于"預付制"。醫(yī)療機構診治病人時是否盈利及盈利多少取決于病種標準費用與病人實際住院費用的差額。,（四）按病種支付,優(yōu)點：對醫(yī)院的補償比較合理，同時會激勵醫(yī)院提供更有效率的服務和提高服務質(zhì)量，促進醫(yī)院加強內(nèi)部管理 。 缺點：單病種費用標準的制定并不完全科學、合理；醫(yī)療機構可能會為了降低成本而損害醫(yī)療質(zhì)量；

6、對醫(yī)療費用超過定額標準的危重急癥病人，醫(yī)院會出現(xiàn)推諉現(xiàn)象。,（五）按人頭支付,根據(jù)衛(wèi)生服務機構在固定時期內(nèi)所保障的人群數(shù)量來預先獲取補償?shù)囊环N方式。其計算公式為：總費用＝人均衛(wèi)生費用×保障人數(shù),優(yōu)點：因有較強的定額約束，醫(yī)院主動控制費用的意識增強；醫(yī)療費用支出的總量容易控制；管理成本比較低。 缺點：可能會誘使醫(yī)療服務提供方選擇低風險人群入保，推諉疑難重癥病人；醫(yī)療機構可能會為了降低成本而損害醫(yī)療質(zhì)量。,將不同的補償方式

7、進行有機的組合，既可以對不同的供方實行不同的補償計劃，如對醫(yī)院采取按病種補償而對初級保健醫(yī)生則采取按人頭預付方式；也可以對某一供方采取混合的補償方式，比如對醫(yī)院通過總額預算對固定成本進行補償，通過按病種或服務項目來對其變化成本進行補償。,（六）混合支付體系,優(yōu)點：靈活性強，便于實際應用，并且能夠有效規(guī)避單一支付體系的負面效應而保留綜合優(yōu)勢。 缺點：補償方式多樣，對管理機構的要求比較高。,各種付費機制的評估,得出幾點結論:

8、 ◆ 沒有完美的補償方式； ◆ 需要建立一些付費機制,鼓勵成本效果好的臨床方案及新技術的應用； ◆ 任何體系都需要建立質(zhì)量標準與數(shù)據(jù)庫； ◆ 支付應是公平的,對服務質(zhì)量的影響應可以度量；,二、DRGs產(chǎn)生背景與發(fā)展,（一）DRGs產(chǎn)生背景,美國政府在肯尼迪總統(tǒng)的倡導下，從1965年起向部分國民提供健康保健補貼，即老年醫(yī)療保險基金（Medicare）和面向窮人的醫(yī)療救助基金（Medicaid）。但由于美國老年醫(yī)療保

9、險組織在1983年以前一直采取實報實銷的方式向醫(yī)院支付醫(yī)療費用，而不管醫(yī)院提供的服務是否合理，從而導致社會對醫(yī)療服務需求的不合理增加，醫(yī)療費用急劇上漲，大大超出了美國GDP的增長速度。,1965-1980年間美國的衛(wèi)生總支出由139億美元激增至996億美元，醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費由占GDP的2.0%激增至3.8%。如果不采取有效措施對醫(yī)院不合理收費加以限制，老年醫(yī)療保險基金預計到1998年將全部耗盡。醫(yī)療費用的劇增給美國政府帶來了嚴重的財政威脅，

10、實行合理的醫(yī)療保險制度和衛(wèi)生管理政策迫在眉睫。,1979年，為了科學地進行醫(yī)療評價，耶魯大學衛(wèi)生研究中心的Bob Fetter等人提出了一種新型的住院病人病例組合方案，并首次定名為DRGs。后來，聯(lián)邦政府衛(wèi)生財政管理局（HCFA）基于付費的需要，對該項研究進行資助，并研制完成了第二代DRGs，該版本構成了現(xiàn)有版本的基礎。,1982年里根總統(tǒng)簽署法令，對全美享受老年醫(yī)療保險（Medicare）和貧困醫(yī)療救助（Medicaid）的住院病人于

11、當年10月1日起實行按DRGs預付費，結算的費用占全國住院醫(yī)療費用的40%左右。此后，HCFA（現(xiàn)改名為CMS）每年都對其DRGs版本進行修訂。,1987年，美國紐約州政府聯(lián)合3M衛(wèi)生信息公司以及國立兒童醫(yī)院等機構，在HCFA-DRGs的基礎上增添了新生兒以及HIV等病例的分組，形成了覆蓋全部住院患者的病例組合方案，即All Patient DRGs, 簡稱為AP-DRGs。此外，美國還開發(fā)了其他一些DRGs系統(tǒng)，如APR-DRGs、I

12、R-DRGs、R-DRGs等。,（二）DRGs的發(fā)展,DRGs在美國的成功應用引起許多國家紛紛效仿。許多西方發(fā)達國家例如澳大利亞、英國、法國、葡萄牙、瑞典、愛爾蘭、冰島、挪威和瑞士等都先后研究DRGs并將之付諸實施。此外，亞洲的新加坡、臺灣、馬來西亞以及南美洲的巴西、智利等國家和地區(qū)也有DRGs應用的報導。,澳大利亞：從1984年2月開始實行一種稱為“國家醫(yī)療照顧制”的全民醫(yī)療保險計劃。根據(jù)這一醫(yī)療保險計劃，所有的澳大利亞居民都可免費享

13、受醫(yī)院醫(yī)療服務，病人在公立醫(yī)院的費用都不需自己支付，因公立醫(yī)院的絕大部分經(jīng)費來源于州政府的撥款，從而加重了國家負擔。,于是，作為一項重大改革，澳大利亞于1988年開始引進DRGs用于醫(yī)院內(nèi)部及院際間評估。1991年成立澳大利亞病例組合臨床委員會(ACCC)，統(tǒng)籌病例組合方案的研究。1988—1993年間，聯(lián)邦政府投資2930萬元支持相關的研究,并于1992年研制成功首版AN-DRGs。為反映醫(yī)學科學的新進展，AN-DRGs每年6月修訂一

14、次，現(xiàn)在大約有900個DRG分組。,德國：2000年決定使用澳大利亞DRG系統(tǒng)作為基礎。2003實現(xiàn)AR-DRGs完全轉換為G-DRGs，2004年G-DRGs目錄首次大修改。為順應醫(yī)學科學的發(fā)展，德國DRGs管理機構InEK每年都要修改和重新計算所有的DRGs，使分組、編碼、成本以及價格方案不斷完善。2004年德國有148家醫(yī)院與InEK簽定合約，參加DRGs付費體系。預計2006年醫(yī)院數(shù)量會增至220家。,挪威：1997年引入ISF

15、付費體系，1999年實施Nord-DRG?，F(xiàn)執(zhí)行總額預算和 DRG支付相結合的付費方式。在費用權重編制上，以2002年數(shù)據(jù)為基礎每年更新，有18所醫(yī)院參與制訂。2005年，DRG付費占醫(yī)療衛(wèi)生支出的60%。,DRGs系統(tǒng)的擴展:,耶魯DRG 1977年,,HCFA-DRG 1983年,,HCFA-DRG 1995年 意大利,,澳大利亞DRG 1983年,澳大利亞DRG 修正版 1999年,,,法國DRG 2003年,,,美國DRG

16、 1991/2003年,,北歐版DRG 1996年,,,,,法國GHM 1986/1999年,已經(jīng)成熟,正在進行,剛剛開始,有待開始,Canada,United States,Mexico,Uruguay,Argentina,Australia,New Zealand,Taiwan,Hong Kong,UAE,Germany,Switzerland,Italy,Spain,Portugal,France,Belgium,UK,30,Pu

17、erto Rico,Czech Republic,Singapore,China,Japan,Malaysia,Brazil,Chile,Indonesia,Costa Rica,Saudi,Qatar,Peru,Netherlands,Columbia,三、DRGs概念、內(nèi)涵和基本特征,（一）DRGs的概念,DRGs的英文全稱是Diagnosis Related Groups，中文翻譯為疾病診斷相關分組。是專門用于醫(yī)療預付款制度的疾

18、病分類方法。它根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、手術、疾病嚴重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉歸等因素把病人分入數(shù)百個診斷相關組，然后決定應該給醫(yī)院多少補償。,（二）DRGs的內(nèi)涵,DRGs 的指導思想是：通過統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標準的制定，達到醫(yī)療資源利用標準化。有助于激勵醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量管理，迫使醫(yī)院為獲得利潤主動降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導性醫(yī)療費用支付，有利于費用控制。,DRGs包含以下三部分內(nèi)容： 它是一種病人分類

19、的方案：其核心思想是將具有某一方面相同特征的病例歸為一組，以方便管理。 DRG分類的基礎是病人的診斷，在此基礎上考慮患者的年齡、手術與否、并發(fā)癥及合并癥等情況的影響。 把醫(yī)院對病人的治療和所發(fā)生的費用聯(lián)系起來，從而為付費標準的制定尤其是預付費的實施提供了基礎。,（三）基本特征,1. DRGs分組中使用的患者特征應局限于醫(yī)院信息系統(tǒng)中可以直接采集的信息 DRGs中限制患者特征必須是那些現(xiàn)有的可以獲取的信息，保證了DRGs可

20、以被廣泛的應用。常規(guī)搜集的患者信息包括年齡，首要診斷，第二診斷以及已經(jīng)完成的手術操作。如果DRGs的研究僅建立在少數(shù)醫(yī)院的信息基礎之上，或是建立在難于搜集或計算的信息基礎之上，將會導致患者分類不能在醫(yī)院之間統(tǒng)一應用。,2. DRGs分組應該存在一個便于管理的數(shù)目，它基本涵蓋了所有的住院患者 限制DRGs的數(shù)目為便于管理的數(shù)量，例如數(shù)百個患者分組，而不是成千上萬個，確保了對于絕大部分DRGs來說，通常的醫(yī)院將具備足夠的歷史數(shù)據(jù)

21、以允許其完成有意義的對比分析。如果每個DRG中只有少數(shù)的患者，那么在建立病例組合和費用模式時將會遇到困難，并且向臨床醫(yī)生解釋研究結果也會變得困難。,3. 每個DRG組中的患者都應該具有相似資源消耗 每個DRG中患者的資源消耗必須類似，以便在醫(yī)院的病例組合和其所消耗的資源之間建立一種關系。類似的資源消耗意味著每個DRG組中患者所使用的資源是相似的，但又不要求完全相同。因此，雖然不能通過患者所屬的DRG而精確地預測某一特定患者的

22、資源消耗，但是，一個DRG患者組的平均資源消耗是可以準確預測的。,4. 每個DRG組中的患者都應該具有相似的臨床特征 由于DRGs的主要應用之一是與臨床醫(yī)生進行交流，因此從臨床的角度來說每個DRG中的患者必須是類似的。也就是說，必須具備臨床一致性。例如，進行前列腺肥大切除術和進行扁桃腺切除術的患者在資源消耗上通常被認為是類似的，如住院日長短、術前住院天數(shù)、手術時間以及輔助設備的使用。但是，由于它們涉及了不同的器官系統(tǒng)和不同的

23、醫(yī)學專業(yè)，DRGs臨床一致性的要求決定了這兩類患者不能分在同一個DRG中。,四、DRGs的作用機制及政策環(huán)境,（一）醫(yī)院經(jīng)濟補償機制,醫(yī)院作為一種特殊性的生產(chǎn)單位同樣有投入—產(chǎn)出。但是，醫(yī)療投入—產(chǎn)出具有與物質(zhì)產(chǎn)品生產(chǎn)經(jīng)營所不同的突出特點。DRGs提供了適應醫(yī)療產(chǎn)出特點、核算醫(yī)療產(chǎn)出、產(chǎn)量和產(chǎn)值的科學基準，從而能夠建立醫(yī)療投入—產(chǎn)出模型，以提供完善經(jīng)濟補償機制的科學依據(jù)。,（二）醫(yī)療質(zhì)量保證機制,DRGs包含著醫(yī)療質(zhì)量的全面質(zhì)量特性，

24、并通過病例質(zhì)量監(jiān)控進行定量的病例醫(yī)療質(zhì)量評價。尤其是DRGs的推廣，催生了臨床路徑、全面質(zhì)量管理等一些先進的醫(yī)療質(zhì)量管理方法，更加完善了DRGs的質(zhì)量保證機制。,（三）內(nèi)在約束和競爭機制,DRGs預付費的實施，把醫(yī)療供方的注意力引導到加強醫(yī)院內(nèi)部管理上來，建立起包括質(zhì)量保證、合理收費和合法經(jīng)營的自我約束機制，以及公平竟爭機制。,保障DRGs運行并產(chǎn)生作用還必須要有相關的一些技術要求和環(huán)境政策的保證。從技術層面看，DRGs 需要有疾病的分

25、組系統(tǒng)、完善的醫(yī)療信息系統(tǒng)、醫(yī)療質(zhì)量保證體系、DRGs運行組織系統(tǒng)以及DRGs人才。政策性環(huán)境有醫(yī)療衛(wèi)生服務競爭環(huán)境、保障醫(yī)療服務供需平衡的供給體系、醫(yī)療服務價格的管理政策以及DRGs運行所必需滿足的保障性政策如DRGs的法律地位、成本核算模式、醫(yī)生報酬體制等內(nèi)容。,五、DRGs的應用效果,國外近20年的研究和應用經(jīng)驗表明，與其他付費方式相比，DRGs是一種相對合理的醫(yī)療費用管理方法和質(zhì)量評價方法，既兼顧了政府、醫(yī)院、患者等多方利益，又

26、達到了醫(yī)療質(zhì)量與費用的合理平衡。,DRGs實施效果示意圖,DRGs,DRGs不再根據(jù)醫(yī)院的投入，而是按照醫(yī)院收治的病例及其診斷制定相應的補償標準，使政府對醫(yī)療費用的控制更為直接、有效；另一方面，補償標準的制定對醫(yī)院起到了很好的約束作用，可以激勵醫(yī)院降低醫(yī)療成本，從而節(jié)約衛(wèi)生資源。,（一）控制醫(yī)療費用增長,美國實施DRGs后，Medicare住院總費用的增長速度從1983年的18.5%降至1990年5.7%，手術費的增長率從1984年的1

27、4.5%降至1992年的6.6%，平均住院天數(shù)從1980年的10.4天降至1990年的8.7天，1995年已縮短到6.7天。,DRGs定額預付制的實施，給醫(yī)院管理帶來了一場深刻的變革，促進了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、衛(wèi)生經(jīng)濟、信息系統(tǒng)等方面管理學科的發(fā)展。此外，DRGs的實施，方便了不同地區(qū)不同醫(yī)院之間以及醫(yī)院內(nèi)部的評價，為醫(yī)院進行同行間的定位和內(nèi)部的管理提供了有效的手段。,（二）提高醫(yī)院管理水平,DRGs對醫(yī)療費用的控制，減輕了患者的就醫(yī)負擔；醫(yī)

28、院服務效率與服務質(zhì)量的提高，使患者的就診更加方便快捷；與此同時，收費程序大為簡化，提高了工作效率,價格公示更加明確，患者滿意度也隨之提高。,（三）增加患者滿意度,當然，在DRGs的實施過程中也出現(xiàn)了一些值得重視的問題。如醫(yī)院為減少病人的實際住院日，增加了門診服務，導致門診費用上漲；在患者具有多個診斷或診斷不明確時，醫(yī)院可能將病人分到高補償標準的組別；對某一疾病固定支付標準，可能使醫(yī)院降低醫(yī)療服務質(zhì)量；現(xiàn)行分組方案未充分考慮病人疾病嚴重程

29、度，導致收治嚴重病例的醫(yī)院補償不足，醫(yī)院不愿接收危重患者；醫(yī)療新業(yè)務、新技術的開展受到限制等等。這些都需要通過進一步的研究加以解決,六、典型的DRGs分組結構,1、主要診斷分類（MDC） 為了便于臨床識別和管理，保證DRG分組的臨床一致性，在對所有病例進行分組前，需要根據(jù)患病的器官系統(tǒng)進行大的分類，從而形成了主要診斷分類。,（一）相關概念,2、主要診斷和其他診斷 主要診斷是指影響患者本次住院治療的疾病中危害身體健康最嚴重

30、的疾病，花費醫(yī)療精力最多的疾病，住院時間最長的疾病。通?；颊咭淮巫≡簝H有一個主要診斷。 除主要診斷外的所有疾病診斷（包括院內(nèi)感染）稱為其他診斷。,（一）相關概念,3、主要手術操作和其他手術操作 操作是指非手術性的檢查、診斷及治療措施，是直接對病人實施的，不包括對標本的化驗或檢查。主要手術操作是患者在本次醫(yī)療過程中接受最重大的手術或操作。主要手術操作通常是與主要診斷相對應的手術或治療措施。 主要手術操作以外的所有其

31、他手術或操作稱為其他手術操作。,（一）相關概念,4、并發(fā)癥和合并癥 是指在主要診斷以外，患者入院前或入院后所發(fā)生的疾病或情況，由于它和首要診斷同時存在，將導致至少75％的患者停留時間增加至少一天。例如結節(jié)病，慢性氣道阻塞以及肺炎球菌性肺炎被看作特定疾病的并發(fā)癥或合并癥，而單純性甲狀腺腫以及良性高血壓由于不需要特殊處理則不是。,（一）相關概念,（二）典型DRG分組結構,是,否,否,否,是,是,,,,內(nèi)科主要并發(fā)癥合并癥,DRGs分

32、組舉例：,有主要并發(fā)癥或合并癥，DRG 549,七、DRGs應用舉例,一、進行醫(yī)院間比較和評價,以往政府在比較各醫(yī)院的質(zhì)量和效率時，往往會因為各醫(yī)院收治患者的類型以及病情嚴重程度不同而難以進行科學的衡量。而對于同一個DRGs組中的患者，我們可以認為其病情的嚴重程度是相似的，從而為各醫(yī)院之間的比較提供了統(tǒng)一的平臺。如果進一步綜合各項指標建立醫(yī)院效率指數(shù)，就可以更加直觀地對醫(yī)院進行評價。,用CMI對平均費用進行調(diào)整,0.99,2.05,0.

33、41,2.08,沒調(diào)整前，該院平均費用是所有醫(yī)院中最高的。但實際上，該院是心血管?？漆t(yī)院，收治患者病情均比較重,用CMI對費用進行調(diào)整后，該院的平均費用排名大大降低，更加符合醫(yī)院的實際情況,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,29,317,25,659,19,926,19,417,19,3

34、82,18,407,17,800,16,605,16,200,16,178,16,014,15,184,14,324,13,645,13,327,13,316,12,316,12,247,10,650,9,973,9,426,8,247,0,5,000,10,000,15,000,20,000,25,000,30,000,35,000,V醫(yī)院,C醫(yī)院,E醫(yī)院,H醫(yī)院,P醫(yī)院,I 醫(yī)院,L醫(yī)院,B醫(yī)院,U醫(yī)院,N醫(yī)院,T醫(yī)院,S醫(yī)院,R醫(yī)

35、院,O醫(yī)院,D醫(yī)院,F醫(yī)院,Q醫(yī)院,M醫(yī)院,G醫(yī)院,K醫(yī)院,A醫(yī)院,J醫(yī)院,醫(yī)院名稱,,,平均費用,0,200,400,600,800,1000,1200,1400,1600,1800,患者例數(shù),(Line),,,平均費用,,,患者例數(shù),,各醫(yī)院“腦梗塞伴CC”病例組合的平均費用對比,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

36、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,各醫(yī)院“腦梗塞伴CC”病例組合的平均住院日對比,44.9,37.5,35.8,31.6,31.2,28.8,27.1,26.0,25.7,24.4,23.4,22.5,22.4,22.3,21.8,21.6,21.1,20.8,20.2,20.2,17.8,15.3,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,U醫(yī)院,V醫(yī)院,D醫(yī)院,H醫(yī)院,C醫(yī)院,O醫(yī)院,K醫(yī)院,R醫(yī)院,S醫(yī)院,

37、E醫(yī)院,N醫(yī)院,P醫(yī)院,I 醫(yī)院,G醫(yī)院,Q醫(yī)院,M醫(yī)院,F醫(yī)院,T醫(yī)院,A醫(yī)院,L醫(yī)院,B醫(yī)院,J醫(yī)院,,,平均住院日,0,200,400,600,800,1000,1200,1400,1600,1800,患者例數(shù),,住院日,,,患者例數(shù),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,T醫(yī)院,-10%,-5%,0%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,

38、35%,40%,0,200,400,600,800,1000,1200,1400,(Line),,,,,,各醫(yī)院病例組合住院日與總體平均住院日對比,腦梗塞伴CC,w/cc,子宮切除,人工晶體植入,腦梗塞,子宮附件切除,剖腹產(chǎn)伴CC,甲狀腺切除,闌尾炎,腔鏡膽囊切除,疝氣,住院日,患者例數(shù),住院日變異,患者例數(shù),住院日 > 平均值,住院日< 平均值,T醫(yī)院絕大多數(shù)病種的住院日均低于平均水平，管理較好,,,,,,,,,,,,,,

39、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,U醫(yī)院,-160%,-140%,-120%,-100%,-80%,-60%,-40%,-20%,0%,0,100,200,300,400,500,600,700,800,(Line),,,,,,各醫(yī)院病例組合住院日與總體平均住院日對比,腦梗塞伴CC,w/cc,子宮切除,人工晶體植入,腦梗塞,子宮附件切除,剖腹產(chǎn)伴CC,甲狀腺切除,闌尾炎,腔鏡膽囊切除

40、,疝氣,住院日,患者例數(shù),住院日變異,患者例數(shù),住院日 > 平均值,住院日< 平均值,U醫(yī)院絕大多數(shù)病種的住院日均高于平均水平，管理需要改進,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,各醫(yī)院病例組合住院日與總體平均住院日對比,N醫(yī)院,-20%,-10%,0%,10%,20%,30%,40%,50%,腦梗塞伴CC,w/cc,子宮切除,人工晶體植入,腦梗塞,子宮附

41、件切除,剖腹產(chǎn)伴CC,甲狀腺切除,闌尾炎,腔鏡膽囊切除,疝氣,DRG,住院日,0,100,200,300,400,500,600,患者例數(shù),,,住院日,,,患者例數(shù),,住院日 > 平均值,住院日< 平均值,N醫(yī)院病種的住院日有高有低，其中 “人工晶體植入”效率比較高,二、制定付費標準,目前按DRGs付費的支付方式主要有兩種：一種是按DRG組進行補償，美國、澳大利亞主要采用該種方法；另一種是按預算進行補償，主要在一些醫(yī)保覆蓋率

42、比較高的歐洲國家例如德國、挪威等國使用。,表1 某醫(yī)院部分DRGs組付費標準計算表 單位：元,,,,2005年H501 醫(yī)院住院費用預算,,合計,45,293,42,362.02,45,293,42,362.02,2004年每例患者的平均費用,17,586.35,,CMI值,0.8914,,該院2004年基礎費率,19,729.77,,同級醫(yī)院2004年平均基礎費率,19,971.25,,該院以及同級醫(yī)院基礎費率混合率,0.750,

43、,,19,790.14,通過患者的例數(shù),以及CMI計算,,2005年該院住院患者預算總額 [42,362.02×0.8914×19790.14],747,273,499.11,相當于線內(nèi)病例數(shù),,病例數(shù),,相當于線內(nèi)病例數(shù),,病例數(shù),,(2004年實際值),(2005年預測值),,,,該院2005年預測基準費率 [19,729.77×0.75＋19,971.25×(1－0.75)],,H501

44、醫(yī)院2004年的基礎費率與同級醫(yī)院的基礎費率差不多，因此2005年度該院預測基準費率與2004年相近，醫(yī)院收支平衡可能性大,,,,2005年H505醫(yī)院住院費用預算,,合計,31,923,29,738.66,31,923,29,738.66,2004年每例患者的平均費用,15,447.41,,CMI值,0.9669,,該院2004年基礎費率,15,876.70,,同級醫(yī)院2004年平均基礎費率,19,971.25,,該院以及同級醫(yī)院基礎

45、費率混合率,0.750,,,16,975.34,通過患者的例數(shù),以及CMI計算,,2005年該院住院患者預算總額,488,099,549.46,相當于線內(nèi)病例數(shù),,病例數(shù),,相當于線內(nèi)病例數(shù),,病例數(shù),,(2004年實際值),(2005年預測值),,,,該院2005年預測基準費率,,H505醫(yī)院2004年的基礎費率比同級醫(yī)院的基礎費率少，表明治療同樣的病該院的花費比同級醫(yī)院少。因此，2005年度該院預測基準費率比2004年高出1000多

46、元，醫(yī)院盈利可能性較大,,,,2005年H506醫(yī)院住院費用預算,,合計,19,866,18,518.17,19,866,18,518.17,2004年每例患者的平均費用,22,832.96,,CMI值,1.1678,,該院2004年基礎費率,19,552.90,,同級醫(yī)院2004年平均基礎費率,16,486.10,,該院以及同級醫(yī)院基礎費率混合率,0.750,,,18,786.20,通過患者的例數(shù),以及CMI計算,,2005年該院住院

47、患者預算總額,406,246,123.59,相當于線內(nèi)病例數(shù),,病例數(shù),,相當于線內(nèi)病例數(shù),,病例數(shù),,(2004年實際值),(2005年預測值),,,,該院2005年預測基準費率,,H506醫(yī)院是一所二級醫(yī)院，其2004年基礎費率高于同級醫(yī)院的平均水平，表明治療同樣的病該院的花費比同級醫(yī)院高。因此，2005年度該院預測基準費率比今年少700多元，醫(yī)院如果不降低治療費用，虧損可能性大,三、改進醫(yī)院管理,對于醫(yī)院管理者來說，DRGs幫助他

48、們找準了自己醫(yī)院在同行中的定位。不僅如此，通過進一步分析DRGs數(shù)據(jù)信息，由診斷大類?DRGs組?病例逐層深入分析，各醫(yī)院可以找出自己在病種治療中的優(yōu)勢和薄弱環(huán)節(jié)，從而加以改進。下面以504醫(yī)院和505醫(yī)院為例加以介紹：,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,病例組合調(diào)整后的

49、平均費用與所有醫(yī)院MDC的平均值比較,H504 醫(yī)院,-25000,-20000,-15000,-10000,-5000,0,5000,10000,15000,01,02,03,04,05,06,07,08,09,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,MDC,偏離值,0,500,1000,1500,2000,2500,3000,3500,4000,4500,Count per

50、MDC,,,平均費用,,,患者例數(shù),,,MDC 08 是該醫(yī)院虧損的主要部分,,MDC 17也是該醫(yī)院虧損的主要部分,H504醫(yī)院MDC 08 和MDC 17中患者例數(shù)多，并且例均費用均高于所有醫(yī)院的平均水平，是該院管理的薄弱點。,進一步分析H504醫(yī)院MDC 08中各DRGs組平均費用，發(fā)現(xiàn) DRG1601組，即 “關節(jié)手術組”是引起 MDC 08費用高的最主要原因。,High Trim,Average,Cases above Hig

51、h Trim: 2.95%,對該院DRG1601組中患者的住院日作散點圖，發(fā)現(xiàn)患者住院日主要分布在5天到33天之間，并且比較分散。從側面反映該醫(yī)院對“關節(jié)手術”患者的治療隨意性比較大，缺乏規(guī)范。,我們從研究醫(yī)院中尋找到H505醫(yī)院。與上述的H504醫(yī)院相反，H505醫(yī)院中MDC 08組是做的比較好的。不僅患者例數(shù)多，并且患者的平均費用低于所有醫(yī)院的平均水平。,進一步分析H505醫(yī)院MDC 08中各DRGs組平均費用，發(fā)現(xiàn) DRG1601

52、組，即 “關節(jié)手術組”是導致 MDC 08費用低的主要原因。,對H505醫(yī)院DRG1601組中患者的住院日作散點圖，發(fā)現(xiàn)患者住院日分布主要集中在5天到13天之間，并且非常集中。反映出該醫(yī)院對“關節(jié)手術”患者的治療是比較規(guī)范的。上述的H504醫(yī)院要向H505醫(yī)院學習。,八、討 論,醫(yī)療費用快速增長的原因是多方面的?？萍歼M步、人口老齡化、疾病譜變化、人民群眾生活水平的提高，以及藥品、衛(wèi)生材料的價格因素等都是重要原因。但從醫(yī)療服務的經(jīng)濟學特

53、性與動力機制分析，醫(yī)療付費方式亦是決定醫(yī)療費用高低的重要因素。只有對目前多服務就能多收費的付費方式進行改革，才能從根本上遏制醫(yī)院提供過度服務的行為，實現(xiàn)合理醫(yī)療。,一、支付方式改革是遏制醫(yī)療費用快速增長的治本措施之一,按DRGs付費通過定額預付的方式，將醫(yī)療供方關注的焦點引向提高效率，降低成本，提高質(zhì)量上來，較好地處理了政府、醫(yī)院和患者的利益關系，使得公平和效率達到協(xié)同一致。歐美以及部分亞洲國家通過實際應用，有效遏止了醫(yī)療費用快速增長的

54、勢頭。他們的經(jīng)驗值得我國借鑒。,當然，任何一種支付方式都不可能是完美的，DRGs付費方式也有其局限性。因此，需要將多種付費方式綜合運用，以揚長避短，發(fā)揮最大的效能。例如可以對基本醫(yī)療采取DRGs定額支付，對公共衛(wèi)生采取總額預付，而對一些特殊情況，如患者病情特別危重、應用高新技術、有特殊需求采取按項目付費等。,按DRGs付費對衛(wèi)生管理提出了一些要求，例如較高的病案質(zhì)量、信息化建設、成本管理水平等。但是從國外經(jīng)驗看，并不是要等到所有的條件都

55、完備后才能夠實施。剛開始實施DRGs時，各方面條件可能會差一些。但是，隨著DRGs應用的推進，醫(yī)院的病案質(zhì)量、管理水平也會隨之提高，反過來又會促進DRGs付費體系的完善，形成良性循環(huán)。,二、我國已經(jīng)初步具備實施按DRGs付費的基本條件,目前我國已經(jīng)具備開展按DRGs付費的基本條件：一是黨和政府高度重視醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革和發(fā)展；二是人民群眾要求控制醫(yī)療費用上漲的呼聲越來越高；三是醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)覆蓋范圍不斷擴大；四是醫(yī)院的管理水平和信息化建

56、設有了較大提高。因此，我們建議可以選擇一些基礎比較好的地區(qū)先行試點，逐步建立適合我國國情的DRGs預付費體系。,三、有待完善的問題,在中國推廣DRGs付費系統(tǒng)，還需要完善一些條件： 從宏觀層面看，要堅持政府主導與引入市場機制相結合, 進一步推動政府主導的衛(wèi)生體制改革，醫(yī)療保險、醫(yī)療機構以及藥品流通領域的改革相輔相成、缺一不可。既要發(fā)揮政府在加強領導、增加投入、制定政策、嚴格監(jiān)管等方面的主導作用,也要發(fā)揮市場調(diào)節(jié)機制的作用,

57、鼓勵和引導社會資源發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。,要積極推動“第三方付費”方式的實施，擴大醫(yī)療保險覆蓋范圍，充分發(fā)揮醫(yī)療保險機構代理人的優(yōu)勢，以集體性的談判力量來制約醫(yī)療服務供方，形成醫(yī)保、醫(yī)院、患者三方“相互提供”和“相互制約”的博弈關系。此外，逐步完善價格談判機制、醫(yī)院投入—產(chǎn)出及經(jīng)濟補償機制、醫(yī)療質(zhì)量保證機制、醫(yī)療機構內(nèi)在約束機制和競爭機制、醫(yī)院管理者分配、激勵和,約束機制。探索多種付費方式改革，建立DRGs研究協(xié)作機制，集中多部門的力量聯(lián)合

58、攻關，研究解決DRGs實施前后可能遇到的政策以及技術難題。政府有關各方應進一步加強對 DRGs 研究和試點工作的領導，制定發(fā)展規(guī)劃，組織政策研究和推進方式研究。積極推動開展 DRGs 試點，及時總結經(jīng)驗，形成有關的規(guī)范和標準，為將來全面推廣 DRGs 做好準備。,從微觀層面看，需要完善以下幾方面工作：,1.醫(yī)院信息化：衛(wèi)生部發(fā)布的《全國衛(wèi)生信息化發(fā)展規(guī)劃綱要2003－2010年》中提出，要逐步建立起“功能比較完備、標準統(tǒng)一規(guī)范、系統(tǒng)安全

59、可靠，與衛(wèi)生改革與發(fā)展相適應的衛(wèi)生信息化體系”。要想實現(xiàn)這一目標，首先，要強化信息意識：明確信息化的最終目的是通過計算機網(wǎng)絡達到高效的醫(yī)療服務，為現(xiàn)代化的醫(yī)療衛(wèi)生管理提供決策分析，促進醫(yī)院提升管理水平；,其次，要加強信息化的基礎設施建設，建設完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)，包括臨床信息系統(tǒng)、醫(yī)院管理信息系統(tǒng)等；第三，要盡快統(tǒng)一信息化標準，規(guī)范衛(wèi)生各領域信息化建設的基本功能、業(yè)務流程、數(shù)據(jù)模型和數(shù)據(jù)編碼等信息標準，實現(xiàn)“統(tǒng)一規(guī)范、統(tǒng)一代碼、統(tǒng)一接口”

60、，防止產(chǎn)生“信息孤島”，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的有效共享，保證數(shù)據(jù)提取的質(zhì)量。,2.數(shù)據(jù)標準化：標準是衡量客觀事物的尺度，如果醫(yī)院數(shù)據(jù)缺乏標準，不但數(shù)據(jù)難以共享，數(shù)據(jù)的質(zhì)量也難以保證。要實現(xiàn)醫(yī)院數(shù)據(jù)的標準化，首先要推動病人基本信息的標準化，按照國家衛(wèi)生部病案首頁及病歷書寫的要求，認真填寫每一項內(nèi)容，在醫(yī)保辦建立獨立的診斷審核與療效評價機制；,其次，要逐步實現(xiàn)疾病分類的標準化，按照國際疾病分類編碼ICD-10以及手術操作分類編碼ICD-9CM的要求，對

61、患者的診斷和操作進行完整、正確的編碼、分類；第三，要促進患者費用信息的標準化，按照《全國醫(yī)療服務項目規(guī)范》要求，規(guī)范醫(yī)療服務收費項目名稱、單位、規(guī)格、價格等。此外，還要逐步推進醫(yī)囑用語、醫(yī)學術語的標準化、病案管理標準化等。,3.診療規(guī)范化:規(guī)范化的診療行為是保證醫(yī)療質(zhì)量、實現(xiàn)合理醫(yī)療的有效途徑。要想實現(xiàn)診療行為規(guī)范化，首先要加強醫(yī)務人員的職業(yè)道德教育，強化“以人為本”“以病人為中心”的服務理念，本著對患者負責的態(tài)度因病施治、合理醫(yī)療；,

62、其次，要加強對醫(yī)務人員診療行為的管理，建立科學的診療行為監(jiān)測評估體系，強化衛(wèi)生立法和行政監(jiān)督，完善各項制度；第三，要逐步引入先進的管理理念與技術，運用循證醫(yī)學、ISO9000質(zhì)量體系認證、醫(yī)療質(zhì)量實時控制、臨床路徑等管理方法不斷促進診療行為的科學化、規(guī)范化。,4.成本核算完全化：我國衛(wèi)生改革的總體目標是“用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)的服務，努力滿足廣大人民群眾的基本醫(yī)療服務需求?！边@就要求廣大醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時，運用成本核算等手段

63、，降低醫(yī)院運營成本，提高工作效率。首先，要樹立成本意識，并通過廣泛的宣傳結合考核獎懲等手段讓成本核算觀念深入人心，使成本控制工作變?yōu)槿珕T的自覺行動。,其次，要建立健全成本核算體系，制定規(guī)章制度、規(guī)范工作流程、健全組織機構，運用計算機網(wǎng)絡技術的優(yōu)勢實現(xiàn)成本數(shù)據(jù)收集的自動化、實時化、完整化。第三，要完善成本分攤方法，尤其是管理成本、后勤保障成本的分攤方法，實現(xiàn)全部成本逐級科學的分攤到各級業(yè)務部門，同時推進項目成本以及病種成本核算。,5.價格

64、合理化：醫(yī)療服務收費是醫(yī)院主要的補償渠道。目前，我國的醫(yī)療服務價格定價不太合理，醫(yī)務人員的勞務價值沒有得到合理的體現(xiàn)，傳統(tǒng)的診療項目價格普遍比較低。為此，需要建立以成本核算為基礎的定價體系，體現(xiàn)醫(yī)務人員的知識勞動價值，減少藥品以及材料在醫(yī)療費用中所占的比例，優(yōu)化醫(yī)療費用結構，降低衛(wèi)生費用。,總之，DRGs在我國應用的條件已經(jīng)初步具備，但受我國衛(wèi)生發(fā)展水平的制約，在DRGs研究和應用的過程中可能還會遇到一些困難。只要我們堅持政府主導，密切