肺結(jié)核診療規(guī)范

1、,,,肺結(jié)核診療規(guī)范,,,目 錄,一、病原學(xué)陰性肺結(jié)核診斷要點(diǎn),（一）病原學(xué)陰性肺結(jié)核診斷的基本原則,,1、所有患者必須進(jìn)行痰結(jié)核分枝桿菌病原學(xué)檢查（涂片、培養(yǎng)或分子生物學(xué)），為提高患者病原學(xué)檢出陽性率，應(yīng)重視送檢標(biāo)本質(zhì)量，必要時轉(zhuǎn)診患者或?qū)?biāo)本送有條件的醫(yī)院進(jìn)一步檢測。,,2、每個縣（區(qū)）須成立病原學(xué)陰性肺結(jié)核診斷小組，診斷小組至少應(yīng)由3名以上醫(yī)師組成，其中應(yīng)包括結(jié)核內(nèi)科、檢驗人員和放射科中級職稱（或高年資醫(yī)師）及以上醫(yī)師。病原

2、學(xué)陰性肺結(jié)核的診斷，應(yīng)嚴(yán)格按照診斷要點(diǎn)進(jìn)行，由病原學(xué)陰性肺結(jié)核診斷小組共同討論定診。,3、對疑似非結(jié)核性肺部炎癥的患者可試行抗感染治療，此類患者可暫不在“結(jié)核病患者登記本”中登記。2-3周后復(fù)查胸片及再次作痰病原學(xué)檢查，如果痰檢為陽性則按活動性肺結(jié)核患者治療管理；如果痰檢仍為陰性，且病變無明顯改變，可由診斷小組再行定診。,4、經(jīng)鑒別其他疾病證據(jù)不足，疑似活動性肺結(jié)核的患者，經(jīng)診斷小組討論同意，使用初治活動性肺結(jié)核治療方案抗結(jié)核治療2個月

3、，每月復(fù)查胸片一次，抗結(jié)核治療有效可診斷為病原學(xué)陰性肺結(jié)核，將此類患者登記在“結(jié)核病患者登記本”中。,5、縣級病原學(xué)陰性肺結(jié)核診斷小組難以確診的病例，建議患者到上級相關(guān)醫(yī)院進(jìn)一步檢查診斷。,6、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月組織病原學(xué)陰性肺結(jié)核診斷小組對所有在治的病原學(xué)陰性肺結(jié)核病例定期討論，對于過診、誤診的患者及時更正。每次討論結(jié)果，詳細(xì)記錄在病案中。,（二） 病原學(xué)陰性肺結(jié)核診斷流程評價,指標(biāo)：執(zhí)行病原學(xué)陰性肺結(jié)核規(guī)范診斷流程患者比例，大于或等于

4、95%公式說明：病原學(xué)陰性肺結(jié)核規(guī)范診斷流程執(zhí)行率= ×100%,病原學(xué)陰性肺結(jié)核診斷流程檢查單,備注：符合以下條件為診斷流程規(guī)范（1）問診、病原學(xué)、影像學(xué)、診斷小組討論為必備項目（2）影像學(xué)表現(xiàn)不典型患者，診斷性治療為必備項目（3）病理學(xué)檢查、結(jié)核相關(guān)輔助檢查，依據(jù)技術(shù)條件至少選擇一項）,病原學(xué)陰性肺結(jié)核診斷依據(jù)評價指標(biāo)：符合病原學(xué)陰性肺結(jié)核診斷依據(jù)患者比例，大于或等于95%公式說明：符合病原學(xué)陰性肺結(jié)核診

5、斷依據(jù)患者比例= ×100%,,,病原學(xué)陰性肺結(jié)核診斷依據(jù)檢查單,備注：（1）必備條件全滿足，其他條件至少滿足一項者為診斷依據(jù)符合。（2）編號說明：①胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變；②有肺結(jié)核可疑癥狀者；③結(jié)核菌素試驗中度以上陽性；④γ-干擾素釋放試驗陽性者； ⑤結(jié)核分枝桿菌抗體檢查陽性；⑥肺外組織病理檢查證實(shí)為結(jié)核病變；⑦支氣管鏡檢查鏡下改變符合結(jié)核病改變； ⑧胸水為滲

6、出液、腺苷脫氨酶升高。,備注：（1）必備條件全滿足，其他條件至少滿足一項者為診斷依據(jù)符合。,（2）編號說明：①胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變； ②有肺結(jié)核可疑癥狀者； ③結(jié)核菌素試驗中度以上陽性； ④γ-干擾素釋放試驗陽性者； ⑤結(jié)核分枝桿菌抗體檢查陽性；⑥肺外組織病理檢查證實(shí)為結(jié)核病變；⑦支氣管鏡檢查鏡下改變符合結(jié)核病改變； ⑧胸水為滲出液、腺苷脫氨酶升高。,二、治療方案,使用標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，藥物的劑量根據(jù)患者體重確定。

7、全療程分為強(qiáng)化期和繼續(xù)期。,（一）初治肺結(jié)核（不含結(jié)核性胸膜炎） 初治肺結(jié)核包括病原學(xué)陽性和陰性肺結(jié)核。,1、治療方案：2HRZE/4HR2、方案說明強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇每日1次，共2個月。用藥60次。繼續(xù)期：異煙肼、利福平每日1次，共4個月。用藥120次。全療程共計180次。,注（1）如病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者治療至2個月末痰菌檢查仍為陽性，有條件的做快速藥敏檢測，耐藥者按耐藥方案進(jìn)行治療，敏感者則

8、應(yīng)延長1個月的強(qiáng)化期治療，繼續(xù)期治療方案不變，第3個月末增加一次查痰；如第5個月末痰菌陰性，則方案為3HRZE/4HR。在治療至第5個月末或療程結(jié)束時痰涂片仍陽性者，為初治失敗。,（2） 如病原學(xué)陰性肺結(jié)核患者治療過程中任何一次痰細(xì)菌學(xué)檢查陽性，均為初治失敗。,（3） 所有初治失敗患者均應(yīng)重新登記，建立新病案，分類為“初治失敗”，用復(fù)治肺結(jié)核治療方案治療。如有條件可增加痰培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果制定治療方案。,（4）血行播散性肺

9、結(jié)核、氣管支氣管結(jié)核、肺結(jié)核合并糖尿病和矽肺等患者適當(dāng)延長療程至12月。,（5）兒童結(jié)核嚴(yán)格按照體重用藥，無判斷能力的（5歲以下）慎用乙胺丁醇,（6）單耐異煙肼的患者推薦治療方案為9RZELfx。,（二）復(fù)治肺結(jié)核 1、治療方案：2HRZES/6HRE或3HRZE/6HRE,2、方案說明強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素每日1次，共2個月，用藥60次。因故不能使用鏈霉素肺結(jié)核患者，則需要延長1個月的強(qiáng)化期。繼續(xù)

10、期：異煙肼、利福平、乙胺丁醇每日1次，共6個月，用藥180次。全療程共計240次。注（1）不能使用鏈霉素的患者，延長1個月的強(qiáng)化期，即3HRZE/6HRE；,（2） 如復(fù)治病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者治療至第2個月末痰菌仍陽性，有條件的做快速藥敏檢測，耐藥者按耐藥方案進(jìn)行治療，敏感者使用鏈霉素方案治療患者則應(yīng)延長1個月的復(fù)治強(qiáng)化期方案治療，繼續(xù)期治療方案不變，即3HRZES/6HRE；未使用鏈霉素方案的患者，則應(yīng)再延長1個月的強(qiáng)化期，繼續(xù)期

11、治療方案不變，即4HRZE/6HRE，均應(yīng)在第3個月末增加一次查痰；第5個月末或療程結(jié)束時痰菌陽性為復(fù)治失??；,（3）對復(fù)治肺結(jié)核患者，治療前應(yīng)盡可能做藥敏試驗，耐藥結(jié)核選擇耐藥結(jié)核方案進(jìn)行治療；,（4）治療前病原學(xué)陰性，治療后2月末由陰性變成菌陽，做快速藥敏檢測。敏感者使用鏈霉素方案治療患者則應(yīng)延長1個月的復(fù)治強(qiáng)化期方案治療，繼續(xù)期治療方案不變，即3HRZES/6HRE；未使用鏈霉素方案的患者，則應(yīng)再延長1個月的強(qiáng)化期，繼續(xù)期治療方案

12、不變，即4HRZE/6HRE，均應(yīng)在第3個月末增加一次查痰。耐藥者按耐藥方案進(jìn)行治療；,（5）兒童結(jié)核嚴(yán)格按照體重用藥，無判斷能力的（5歲以下）慎用乙胺丁醇,（6）單耐異煙肼的患者推薦治療方案為9RZELfx。,（三）結(jié)核性胸膜炎 1、治療方案：2HRZE/7HRE或2HRZE/10HRE,,2、方案說明強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，每日1次，共2個月，用藥60次。繼續(xù)期：異煙肼、利福平、乙胺丁醇，每日1次，共7

13、個月。用藥210次。重癥患者：繼續(xù)期適延長3月，治療方案為10HRE。用藥300次。,三、中斷治療或返回患者的治療,（一）初治肺結(jié)核患者,*所有患者必須完成2個月的強(qiáng)化期治療。如果患者中斷治療前已完成1個月的強(qiáng)化期治療，將再給予不少于1個月的強(qiáng)化期治療，而后才開始繼續(xù)期治療。即重新開始初治方案，已完成的治療不計在內(nèi)。,（二）復(fù)治肺結(jié)核患者,所有患者必須完成2個月的強(qiáng)化期治療。如果患者中斷治療前已完成1個月的強(qiáng)化期治療，將再給予不少于1個