腎移植適應(yīng)證

1、腎移植病人的護(hù)理,泰山護(hù)理職業(yè)學(xué)院外科教研室,,,腎臟移植病人的護(hù)理,簡(jiǎn)史,定義、術(shù)式,護(hù)理評(píng)估,護(hù)理診斷,護(hù)理目標(biāo),護(hù)理措施,護(hù)理評(píng)價(jià),健康教育,臨床移植簡(jiǎn)史,1900年開展輸血技術(shù)最早細(xì)胞移植1905年第一例角膜移植。1954年Murray活體腎移植，標(biāo)志器官移植進(jìn)入臨床階段。1963年肝移植和肺移植、1968年小腸移植70年代末至80年，隨著新免疫抑制劑環(huán)孢素A的問世，使移植物成活率和器官移植的臨床療效大為提高。,195

2、4年，美國(guó)醫(yī)生瑟夫·梅里為一對(duì)孿生兄弟實(shí)施了腎移植手術(shù),羅納德（左）捐腎給哥哥理查德，一不留神名留青史。,,第一場(chǎng)現(xiàn)代器官移植手術(shù)的參與者：后排左起為約瑟夫·穆瑞、約翰·梅瑞爾和哈特維爾·哈里森醫(yī)師，前排為接受手術(shù)的孿生兄弟,,腎移植,腎移植就是將健康者的腎臟移植給有腎臟病變并喪失腎臟功能的患者。根據(jù)供腎來源不同分為自體腎移植，同種腎移植，和異種腎移植。腎移植并非新腎與舊腎的交

3、換。,因?yàn)橛覀?cè)髂窩的血管較淺，手術(shù)時(shí)容易與新腎臟血管接駁。因而常將腎臟植入病人右下腹的髂窩內(nèi)。一般多選擇髂內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行吻合，如果右髂內(nèi)動(dòng)脈管腔內(nèi)出現(xiàn)動(dòng)脈硬化、管腔狹小，術(shù)后恐血流量不足，亦可以與病人髂外動(dòng)脈作吻合,腎移植,適應(yīng)證: 慢性腎功能衰竭 原發(fā)病:●腎小球腎炎 ●糖尿病性腎病 ●高血壓腎病 ●間質(zhì)性腎炎 ●梗阻性腎病 ●腎盂腎炎 ●免疫性疾病

4、 ●遺傳性腎病,腎移植禁忌癥,(1)當(dāng)腎臟疾病是由全身疾患所引起的局部表現(xiàn)時(shí)，不能考慮腎移植，因?yàn)檫@一疾病將蔓延到移植的腎臟。如淀粉樣變性、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎和彌漫性血管炎等。(2)全身嚴(yán)重感染、肺結(jié)核、消化性潰瘍和惡性腫瘤病人，不能考慮腎移植。因在移植后應(yīng)用免疫抑制劑和類固醇時(shí)，疾病將迅速惡化。,護(hù)理評(píng)估,1.術(shù)前評(píng)估 （1）健康史及相關(guān)因素 1）腎病情況 2）其它器官功能狀況

5、 3）既往史：手術(shù)史、藥物過敏史及 其它疾病病史。,護(hù)理評(píng)估,1.術(shù)前評(píng)估 （2）身體狀況 1）全身情況 2）局部：腎區(qū)有無疼痛、壓痛、叩擊痛以及疼痛的性質(zhì)、范圍、程度。 3）輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、特殊檢查、咽試子細(xì)菌培養(yǎng)及尿培養(yǎng)。,1.術(shù)前評(píng)估(3）心理和社會(huì)支持狀況 1）心理狀態(tài)：分為三類 －迫切型 －遲疑型

6、 －恐懼型 2）認(rèn)知程度 3）社會(huì)支持系統(tǒng),2.術(shù)后評(píng)估 （1）術(shù)中情況 （2）生命體征 （3）移植腎功能 （4）心理和認(rèn)知情況,,護(hù)理診斷,1 恐懼、焦慮2 疼痛3 體液失調(diào)4 高感染危險(xiǎn)性5 高傷害危險(xiǎn)性6 知識(shí)缺乏,,護(hù)理目標(biāo)1.病人情緒穩(wěn)定，焦慮減輕或緩解。2.病人的疼痛感減輕或消失3.病人水、電解質(zhì)紊亂及酸堿維持平衡衡。4、5 末發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到

7、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。6 病人能正確認(rèn)識(shí)腎移植手術(shù)及排斥反應(yīng),,護(hù)理措施,1.減輕焦慮和恐懼 2.合理飲食或提供營(yíng)養(yǎng)支持 3.維持體液和內(nèi)環(huán)境平衡,如何維持體液和內(nèi)環(huán)境平衡？,1）監(jiān)測(cè)生命體征：每小時(shí)測(cè)量并記錄脈搏、血壓及中心靜脈壓，平穩(wěn)后根據(jù)病人病情逐漸延長(zhǎng)間隔時(shí)間；要求術(shù)后血壓高于術(shù)前，以保證移植腎的有效血流灌注。 2）保持出入量平衡：詳細(xì)記錄出入量，尤其應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，并根據(jù)尿量及時(shí)調(diào)整輸液速度和補(bǔ)液量，以保持出入水量平

8、衡。,保持出入量平衡 監(jiān)測(cè)尿量： 尿量是反映移植腎功能狀況及體液平衡的重要指標(biāo)。多尿的原因：①術(shù)前水鈉潴留，血尿素值增高②術(shù)中甘露醇和利尿藥物應(yīng)用③供腎低溫保存損害影響腎小管重吸收,保持出入量平衡,多尿期排尿特點(diǎn)： 術(shù)后第一天平均每小時(shí)尿量800-1200ml。正常情況每小時(shí)尿量>300ml，異常情況每小時(shí)尿量<100ml。多尿?qū)C(jī)體內(nèi)環(huán)境的影響： 尿液中電解質(zhì)測(cè)定：鉀、鈉離子排出

9、增多，如處理不當(dāng)，可引起低血鉀、低鈉綜合征，嚴(yán)重脫水等并發(fā)癥，甚至危及患者生命。,保持出入量平衡補(bǔ)液原則：輸液量——量出為入輸液速度—根據(jù)每小時(shí)尿量調(diào)整電解質(zhì)——參照《腎移植術(shù)后利尿期補(bǔ)液順序表》補(bǔ)液量計(jì)算：每小時(shí)的輸液量=每小時(shí)的排尿量+ 引流量+30ml當(dāng)尿量為小于500ml／h時(shí)輸液量為出量的全量，當(dāng)尿量為500～1000ml／h時(shí)，輸液量為出量80%；當(dāng)尿量為超過1000ml／h時(shí)，輸液量為出量的70%

10、。,腎移植多尿期補(bǔ)液順序表,電解質(zhì)的補(bǔ)充： 每小時(shí)尿量低于30ml，補(bǔ)液是等滲葡萄糖和等滲氯化鈉各半：尿量每小時(shí)300或300ml以上時(shí)，鹽溶液和葡萄糖溶液為2：1?？偨Y(jié)24小時(shí)出入量，正負(fù)不超過1500——2000ml。,保持出入量平衡,2）監(jiān)測(cè)引流量：腎移植術(shù)后傷口內(nèi)常留置引流管，觀察記錄引流量、顏色、性質(zhì)，觀察傷口有無出血、淋巴瘺和（或）尿外滲等，并記錄其量，為補(bǔ)液提供依據(jù)。 3）合理靜脈輸液：①靜脈的選擇：原則上不

11、在手術(shù)側(cè)下肢及有動(dòng)靜脈造瘺的肢體選擇穿刺點(diǎn)進(jìn)行輸液。②保持靜脈通暢：多尿期保證兩組靜脈通道，以便快速補(bǔ)液。 4）指導(dǎo)飲食：術(shù)后第2天，待病人胃腸功能恢復(fù)后，可給予少量飲食，以后逐漸加量，并嚴(yán)格記錄飲食和進(jìn)水量，以維持出、入量平衡。,保持出入量平衡,4.并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理,（1）出血的預(yù)防和護(hù)理 1）防止血管吻合口破裂：①采取適當(dāng)體位：術(shù)后24h平臥，移植腎側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲15°～25°，禁忌突然改變體位

12、，以減少吻合口的張力，防止血管吻合口破裂出血。②指導(dǎo)活動(dòng)：術(shù)后第2天指導(dǎo)病人床上活動(dòng)；活動(dòng)量逐漸增大。③避免腹壓增高：保持大便通暢。,4.并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理,（1）出血的預(yù)防和護(hù)理 2）應(yīng)用止血?jiǎng)?3）加強(qiáng)觀察：從傷口情況、引流情況、生命體征及移植腎區(qū)局部情況來判斷。 4）及時(shí)處理出血,4.并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理,（2）感染的預(yù)防和護(hù)理 1）口腔護(hù)理 2）傷口護(hù)理 3）嚴(yán)格病房管理

13、 4）預(yù)防交叉感染 5）加強(qiáng)觀察：觀察有無傷口、肺部、口腔、尿道及皮膚等感染征象。 6）及時(shí)處理感染病灶,4.并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理,（3）急性排斥反應(yīng)的預(yù)防和護(hù)理 1）及時(shí)準(zhǔn)確應(yīng)用免疫抑制劑，定期監(jiān)測(cè)血藥濃度，每日測(cè)空腹體重，并根據(jù)血藥濃度和體重及時(shí)調(diào)整免疫抑制劑量。 2）加強(qiáng)觀察：通過觀察腎功能、尿量、體溫、血壓、移植腎區(qū)局部情況等來判斷是否發(fā)生急性排斥反應(yīng) 3）及時(shí)處理排斥反應(yīng)：,

14、急性排斥的藥物治療（1）,甲基強(qiáng)的松龍(MP)靜脈沖擊療法用法：MP大劑量 (0.8—1.0g／d) 中劑量(0.5—0.8g／d) 小劑量(0.2—0.4g)／d將MP加入5％GS250ml內(nèi)在30分鐘內(nèi)滴完，3—5天為一療程。注意：警惕應(yīng)激性消化道潰瘍的發(fā)生。,急性排斥的藥物治療（2）,抗淋巴細(xì)胞球蛋白(ALG)、抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)用法：ALG20--25ml／d,或ATG2—5mg/k

15、g／d VD，根據(jù)排斥的程度使用5—12天不等，一般限用一個(gè)療程。注意點(diǎn)：①過敏實(shí)驗(yàn)陰性時(shí)才可使用。②用藥前靜推地塞米松5mg．以減輕不良反應(yīng)。將ATG或ALG溶于0.9％NS溶液500ml中。靜脈輸注時(shí)宜慢，應(yīng)在4—6小時(shí)內(nèi)滴完，用藥過程中需監(jiān)測(cè)粒細(xì)胞及血小板。,急性排斥反應(yīng),逆轉(zhuǎn)指標(biāo)： 體溫恢復(fù)正常、尿量增多、移植腎腫脹消退、壓痛消失、血Cr、BUN下降，臨床癥狀恢復(fù)在前，實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)恢復(fù)在后，因排斥后的移植腎病理改變尚

16、需一定時(shí)間方能恢復(fù)。,護(hù)理措施,5.其它：（1）術(shù)前：術(shù)前1天再血液透析1次；遵醫(yī)囑使用抗生素、免疫抑制劑及其他藥物。（2）術(shù)后：術(shù)后3天內(nèi)每天監(jiān)測(cè)腎功能，腎功能恢復(fù)后逐漸延長(zhǎng)檢測(cè)的間隔時(shí)間。,,護(hù)理評(píng)價(jià),1.病人焦慮、恐懼是否減輕，能否以良好的心態(tài)配合手術(shù)。2.病人的營(yíng)養(yǎng)狀況能否達(dá)到耐受手術(shù)的要求。3.病人的體液代謝是后維持平衡。4.病人術(shù)后并發(fā)癥是否得到有效預(yù)防或及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。,,健康教育,1.合理安排生活和活動(dòng)

17、（1）合理安排作息時(shí)間，保持良好的心態(tài)，術(shù)后半年可恢復(fù)正常工作。 （2）適當(dāng)體育鍛煉，飲食適量、均衡維持理想體重避免體重劇增，同時(shí)注意保護(hù)移植腎不被擠壓和碰撞。 （3）避免服用和使用一切能提高機(jī)體免疫力的保健品和藥物，以免誘發(fā)排斥反應(yīng)的發(fā)生。,健康教育,2.正確服藥 一般術(shù)后第三天開始服用免疫抑制劑，服藥時(shí)要聽從護(hù)士的指導(dǎo)。免疫抑制劑因個(gè)體不同服用的劑量不同，多由病人自己服用。服藥的藥量、時(shí)間、方法護(hù)士會(huì)給予指導(dǎo)，病人

18、一定要弄清楚，不然會(huì)因劑量的不準(zhǔn)而引起排斥反應(yīng)或中毒。不可漏服或多服，漏服發(fā)現(xiàn)后要及時(shí)補(bǔ)上，服用劑量醫(yī)生會(huì)根據(jù)體重、全血濃度及移植時(shí)間來調(diào)整。,健康教育,3.自我監(jiān)測(cè)（1）每天定時(shí)測(cè)量體重、體溫及血壓。逐日詳細(xì)記錄。（2）記錄24小時(shí)尿量。（3）指導(dǎo)病人自我檢查的方法，了解移植腎的大小和硬度，是否有壓痛和腫脹。,健康教育,4.預(yù)防感染主要措施（1）手術(shù)后三個(gè)月內(nèi)應(yīng)該避免出入公共場(chǎng)所，必要時(shí)外出戴口罩。（2）注意保暖、預(yù)防感冒。