腎移植排斥反應(yīng)

1、腎移植排斥反應(yīng),長征醫(yī)院腎移植中心朱有華,影響腎移植存活的最主要因素,排斥反應(yīng),分 類,1 超急排斥反應(yīng)（HAR）2 加速性排斥反應(yīng) （ACR）3 急性排斥反應(yīng) （AR）4 慢性排斥反應(yīng) （CR）,超急性排斥反應(yīng)（HAR ） 特點(diǎn)及預(yù)防措施,是體液免疫的結(jié)果。發(fā)生時(shí)間從開放血流至術(shù)后48小時(shí)內(nèi)。大多發(fā)生在手術(shù)過程中，而需當(dāng)場(chǎng)切除腎臟。所以又叫手術(shù)臺(tái)上的排斥反應(yīng)。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的HAR，目前還沒有有效的治療方

2、法。,HAR表現(xiàn),主要表現(xiàn)為突然的血尿少尿或無尿，移植腎脹痛，血壓升高，彩超檢查可以對(duì)上述癥狀進(jìn)行鑒別。,超急性排斥反應(yīng)（HAR ） 可能的原因及預(yù)防措施,長期反復(fù)輸血 長期的血透多次妊娠 再次腎移植ABO血型不合 某些感染致敏,預(yù) 防,避免輸血避免提高免疫力的營養(yǎng)品血型相配PRA試驗(yàn)（群體抗原反應(yīng)）HLA相配（人類白細(xì)胞抗原）,加速性排斥（ACR） 的特點(diǎn)及治療,ACR的免疫機(jī)制與HAR相似，可

3、以看作是一種延遲的HAR，它是由于受者體內(nèi)存在大量非補(bǔ)體抗體，當(dāng)接觸新腎臟后發(fā)生的體液免疫反應(yīng)，造成腎臟大量出血。ACR發(fā)生的時(shí)間大多在術(shù)后3－5天。,ACR的表現(xiàn),患者術(shù)后可以恢復(fù)很好，甚至腎功能很快就正常了。突然出現(xiàn)發(fā)熱39?以上，伴有乏力惡心腹脹腎區(qū)脹痛。出現(xiàn)明顯的血尿，繼而少尿發(fā)展到無尿。腎功能很快減退和喪失。少數(shù)病人可以出現(xiàn)移植腎破裂。腎穿刺活檢和彩超可以幫助鑒別。,ACR的治療,因ACR常發(fā)生在術(shù)后早期大劑量激素沖

4、擊治療期，故再用大劑量激素沖擊無效。應(yīng)盡早使用ATG ALG CD3 CD4 約2/3病人可以得到扭轉(zhuǎn)。要強(qiáng)調(diào)的是這些強(qiáng)效免疫抑制劑使用的早與晚，關(guān)系到排斥反應(yīng)能否及時(shí)被控制，影響到移植腎以后功能的恢復(fù)及恢復(fù)程度。,ACR的治療,近來對(duì)發(fā)生ACR，應(yīng)用ATG ALG等治療的效果欠佳的難治性排斥反應(yīng)的病人，應(yīng)用FK－506＋MMF＋Pred組合免疫抑制方案取得了較理想的效果。,急性排斥（AR）反應(yīng)的特點(diǎn)及治療,是最常見的排斥反應(yīng)。由細(xì)胞

5、免疫和體液免疫共同參與反應(yīng)。一般發(fā)生在術(shù)后6天至3個(gè)月內(nèi)，也有的放寬至6個(gè)月內(nèi)。這也是我們對(duì)患者，尤其是非上?；颊咭笤谏虾Ｃ芮杏^察3個(gè)月的原因。有少部分病人因AR而移植腎失功，所以一年的移植腎存活率一般約80％，我科達(dá)到90％以上。,AR的表現(xiàn),尿量減少－AR的重要指標(biāo)，最早出現(xiàn)的癥 狀，約80％，常可減少一半以上，或每天 少于1000ml體重增加－與少尿相應(yīng)，眼部腫脹，下肢水腫，腹水。發(fā)熱－從低熱

6、開始，37.5?-38.5?之間。常在后半夜或凌晨時(shí)發(fā)生。,AR的表現(xiàn),腎區(qū)腫大和壓痛－應(yīng)密切注意，防止破裂和出血。血壓升高血肌酐升高一一般講，超過原來的25％有意義尿蛋白呈陽性反應(yīng)。由原來的陰性變成＋~＋＋尿紅細(xì)胞增多。Hb輕度下降CD4/CD8>1.2 正常值<1彩超 表現(xiàn)為血流阻力指數(shù)增高穿刺活檢可以明確診斷,但是，隨著大量新型強(qiáng)效免疫抑制劑的出現(xiàn)和使用，使AR的癥狀不典型，要根據(jù)患者表現(xiàn)和自身經(jīng)驗(yàn)判斷，

7、盡早抑制排斥反應(yīng)。,AR的治療原則,盡早抗排斥治療。首次抗排斥治療的劑量要大，足以控制排斥反應(yīng)的發(fā)展。治療要至少3天以上，使排斥反應(yīng)癥狀基本消失。適當(dāng)調(diào)整或加大常規(guī)免疫抑制劑藥物劑量。,AR的治療,嚴(yán)密觀察病情變化，尤其是腎功能變化。預(yù)防感染。最好住院治療。排除引起排斥反應(yīng)的可能原因，如自己減藥、 嚴(yán)重腹瀉等。,治療方法,MP沖擊治療。ATG 、ALG 、CD3 應(yīng)用－主要針對(duì)MP效果差。CTX藥物調(diào)整，由于患者某些藥

8、物濃度一直不理想，可考慮換藥。局部放療，血漿置換已應(yīng)用較少。,慢性排斥（CR）的特點(diǎn)及預(yù)防,CR一般發(fā)生在術(shù)后6個(gè)月以后，是影響移植腎長期存活的主要障礙之一。由于它發(fā)展緩慢，早期容易被忽視，而目前又缺乏有效的治療手段，所以這個(gè)課題一直是醫(yī)生研究的熱點(diǎn)。,CR的表現(xiàn),肌酐逐漸升高，伴有蛋白尿，高血壓，貧血,CR的預(yù)防,由于對(duì)CR沒有有效的治療方法，目前研究CR可能與早期排斥 高血壓 高血脂 等有關(guān)，所以降低早期排斥率，抑制高血壓 高血脂