盆腔結核的診斷與治療

1、盆腔結核的診斷,病史 因盆腔結核常繼發(fā)于原發(fā)部位的感染，既往結核病史極為重要：要注意既往有無肺結核或其他器官結核病史，有無結核的密切接觸病史，Gurkan報道l1例兒童腹膜結核．有結核密切接觸史9例。兒童患肺結核后1年內輸卵管即可能受到感染。但臨床約有60％ 的盆腔結核患者既往結核病史陰性：另外還要注意其配偶有無生殖泌尿系結核的存在,盆腔結核的診斷,臨床表現(xiàn) 盆腔結核使女性內生殖器受累，表現(xiàn)為 生育和月經紊亂等癥狀。當累及

2、盆腔腹膜時，癥狀非常不典型．難以診斷?；顒悠诮Y核患者可有結核病的一般表現(xiàn)．如：低熱、盜汗、乏力、消瘦、全身狀況差等，或出現(xiàn)合并全身其他臟器結核的表現(xiàn)。,盆腔結核的診斷,臨床表現(xiàn) 女性生殖器受累的情況及表現(xiàn)：受累部位大樣本的研究表明，輸卵管、卵巢及宮頸受累所占的分數(shù)分別為90％～100％ 、20％ ～30％ 、5％～15％。子宮受累以子宮內膜為主，占79％ 而肌層受累儀占20％。,盆腔結核的診斷,臨床表現(xiàn) 月經異常：與子宮內膜和

3、卵巢被破壞的程度有關。青春期前的患者病變再時可致原發(fā)閉經，由結核引起的原發(fā)閉經約占6％。子宮發(fā)育不良．似幼稚子宮。生育年齡的患者，病變早期可表現(xiàn)為月經正常，或月經量多，或不規(guī)則陰道流血。隨著病情的發(fā)展，內膜被瘢痕替代．官腔可發(fā)生粘連，月經變得稀少，最后閉經。近年來，老年性生殖器結核有增加趨勢，主要以絕經后陰道出血為主，對這部分患者在排除生殖器惡性病變后要想到結核的可能性,盆腔結核的診斷,臨床表現(xiàn) 結核時的卵管損害比盆腔炎

4、時損害重．多為完全性梗阻。子宮內膜和卵巢的破壞也與不育有關．生殖器結核的患者自然妊娠率低，宮外孕的發(fā)生率高。當病變較輕，或一側附件未被累時．也可發(fā)生妊娠。Schaefer回顧了7O00名生殖器結核的患者，足月妊娠155例(2.2％)，67例流產，125例宮外孕(1.8％)。當發(fā)生宮內妊娠時，內膜的病變可導致胎盤植人、粘連：胎盤的結核感染則少見。早產及自然流產率高。胎兒宮內發(fā)育不良常見。胎兒可在宮內或經產道感染結核．新生兒期結核的死亡率可

5、達30％。,盆腔結核的診斷,臨床表現(xiàn) 盆腔腹膜結核表現(xiàn) 盆腔腹膜結核可行血行播散，或來于腸結核及輸卵管結核 主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、包塊、發(fā)熱、虛弱等非特異癥狀一當腸管或輸卵管的結核破潰至腹膜時，可出現(xiàn)急性腹痛，應與婦科急腹癥鑒別。亦有患者長期下腹痛，痛經或性交痛易誤診為子宮內膜異位癥或盆腔炎 當出現(xiàn)腹水、盆腔內包塊、病人一般情況差且伴有血CA125的升高時，術前多診斷為卵巢惡性腫瘤 有時需腹腔鏡檢查或開腹手術甚至只有病理才能明

6、確滲斷。,盆腔結核的診斷,輔助檢查 結核的最終診斷依賴于細菌學或病理學的證實，影像學常是有用的輔助檢查手段．腹腔鏡則是目前最準確的形態(tài)學診斷方法,盆腔結核的診斷,輔助檢查 實驗室檢查包括抗酸桿菌染色、結核菌素皮膚試驗、月經血抗酸桿菌培養(yǎng)、腹水中腺苷酸脫胺酶的測定、血CA125的測定。但抗酸酐菌染色陽性率僅為30％ ；結核菌素皮膚試驗陽性率約為70％ ，亦有假陽性和假陰問題；雖月經血抗酸桿菌培養(yǎng)結果最可靠，但需4～6周；

7、血CA125值升高為非特異性的；腹水腺苷酸脫胺酶（ADA）的測定是珍斷結核很好的指標，其敏感性為100％ ，特異性為96％ 近年來．隨著分子生物學的發(fā)展，使診斷結核的技術得到進一步提高 如酶聯(lián)免疫吸附實驗(ELISA、聚合酶鏈反應(PCR)、DNA探針技術等，其中將特異性強的DNA探針技術與靈敏性高的PCR技術結合，已成為滲斷結核病的良好途徑一,盆腔結核的診斷,輔助檢查 影像學檢查包括普通x線平片、子宮輸卵卵碘油造影、B超、CT

8、等 普通x線平片：對診斷的意義不大 盆腔結核時胸片的陽性率為9％ ～49％ ：腹部平片中多個鈣化陰影提示盆腔結核，陽性率為5O％ 但病程短的患者陽性率低,盆腔結核的診斷,輔助檢查 子宮輸卵管碘油造影：是診斷內生殖器結核較為可靠的方法，但應嚴格掌握指征，防止結核桿菌擴散 如見輸卵管顯影呈念珠狀 或阻塞并伴有碘油進人管壁問質，或造影劑進入宮壁間質、宮旁的血管、淋巴管，則基本可肯定結核的存在。,盆腔結核的診斷,輔助檢查

9、B超：是診斷結核的重要手段，陽性發(fā)現(xiàn)率為81％。超聲圖像可分為四型：(1)包裹性積液型，較小者壁薄，透聲性好；較大者形態(tài)不規(guī)則或多個囊腔，邊界不整，壁常為增厚的腸袢光團組成。盆腔結核患者腹膜回聲常呈帶狀增強，腹水常因粘連包裹而缺乏移動性；(2)囊性腫塊型，內部可因干酪樣坯死物而呈現(xiàn)不規(guī)則增強光點或光斑；(3)實性腫塊型，因結核性肉芽腫形成，纖維化、鈣化可使腫塊成為實性，腫塊內可見鈣化斑；(4)混合性腫塊型，囊性腫塊中有較多實性成份?？稍?/p>

10、B超引導下經陰道細針穿刺積液或包塊，進行病理或病原學檢查。,盆腔結核的診斷,輔助檢查 CT：是盆腹腔結核性較為敏感的診斷方法。CT對鑒別腹膜結核及腹膜轉移癌有一定價值 腹膜結核時壁腹膜輕度增厚、光滑和顯著CT值增強。而腹膜癌時壁腹膜則表現(xiàn)為結節(jié)性種植灶和不規(guī)則的增厚。 沒有單一的影像學檢查能提供結核的全部信息，聯(lián)合檢查能提高診斷的陽性率。,盆腔結核的診斷,輔助檢查 病理學檢查 是診斷結核的可靠方法，但陽性率低(&l

11、t;50％)：子宮內膜病理陽性，卵管結核的診斷可基本成立；病理結果陰性不能排除生殖器結核的存在。病理結合細菌學檢查可提高診斷陽性率。,盆腔結核的診斷,輔助檢查 腹腔鏡檢查 腹腔鏡檢成為目前盆腔結核最理想、最準確的形態(tài)學診斷方法。尤其當結核與惡性病變難以區(qū)別時，腹腔鏡檢查可避免不必要的開腹手術。腹腔鏡下盆腔結核按病變發(fā)展分為4種類型：①粟粒腹水型；②粘連包塊型；③ 粘連鈣化型；④ 結節(jié)硬化型。,盆腔結核的診斷,輔助檢查 因

12、盆腔結核大都伴有肝膈粘連及(或)粘連帶上有干酪灶(99.6％)，用腹腔鏡還可充分觀察肝、膈、胃、脾便提示注意探查并發(fā)現(xiàn)不明顯的盆腔結核病灶。術后及時抗結核治療對預防種植很重要。對粘連重的病變，由于病理陽性率低，為避免并發(fā)癥可盡量不做活檢。單純用腹腔鏡進行形態(tài)學觀察診斷盆腔結核的準確率為95％ ，依靠單純的腹腔鏡觀察對可疑病變進行早期抗結核治療是可取的,盆腔結核的治療,治療原則早期準確診斷；有效藥物治療；預防性化療避免形成明顯病變或

13、接種疫苗盆腔結核的治療主要包括藥物治療、手術治療和不孕的治療。,盆腔結核的治療,藥物治療 藥物治療應遵循早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程的原則。既往多采用1.5－2年的長療程治療，近年采用異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素及吡嗪酰胺等抗結核藥物聯(lián)合治療，將療程縮短為6－9個月，取得良好療效。,盆腔結核的治療,藥物治療目前推行兩階段短療程藥物治療方案，前2－3個月為強化期，后4－6個月為鞏固期或繼續(xù)期。常用的治療方案：（1）強化期2個

14、月，每日鏈霉素、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺四種藥物聯(lián)合應用，后4個月鞏固期每日連續(xù)應用異煙肼、利福平（簡稱2SHRZ/4HR）；或鞏固期每周3次間歇應用異煙肼、利福平（2SHRZ/4H3R3）；（2）強化期每日鏈霉素、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺四種藥物聯(lián)合應用2個月，鞏固期每日應用異煙肼、利福平、乙胺丁醇連續(xù)6個月（2SHRZ/6HRE）；或鞏固期每周3次應用異煙肼、利福平、乙胺丁醇連續(xù)6個月（2SHRZ/6H3 R3E3）；也可采用全程

15、間歇療法，強化期2個月，每周3次聯(lián)合應用鏈霉素、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺，鞏固期6個月，每周3次應用異煙肼、利福平、乙胺丁醇（2S3H3R3Z3/6H3R3E3）。或采用2SHRZ/6H3R3E3方案。第一方案可用于初次治療的患者，第二個方案多用于治療失敗或復發(fā)患者。若對以上方案中的鏈霉素耐藥?？捎靡野范〈即?。其他可選用的方案有2HRZ/7H3R3，或3HRZ/6H3R3，多用于病情比較輕的患者。,盆腔結核的治療,手術治療 手術

16、治療的指征① 已形成輸卯管卵巢膿腫或盆腔結核性膿腫，藥物不能根治或保守治療包塊增大；⑦較大的包裹性積液或大量腹水；③正規(guī)足量化療效果不滿意，耐藥病灶形成；④子宮內膜被廣泛破壞；⑤嚴重持續(xù)性痛經，保守治療不緩解；⑥ 持續(xù)性竇道,盆腔結核的治療,手術治療 手術禁忌證 ① 肺內有活動性結核病灶或其他肺外結核病變；② 高熱；③惡病質：④ 直腸或膀胱瘺；⑤ 盆腔臟器廣泛嚴重粘連；⑥ 子宮內膜牛型結核桿菌感染。,盆腔結核的治療,手術治療