盆腔結(jié)核的診斷與治療

1、盆腔結(jié)核的診斷,病史 因盆腔結(jié)核常繼發(fā)于原發(fā)部位的感染，既往結(jié)核病史極為重要：要注意既往有無(wú)肺結(jié)核或其他器官結(jié)核病史，有無(wú)結(jié)核的密切接觸病史，Gurkan報(bào)道l1例兒童腹膜結(jié)核．有結(jié)核密切接觸史9例。兒童患肺結(jié)核后1年內(nèi)輸卵管即可能受到感染。但臨床約有60％ 的盆腔結(jié)核患者既往結(jié)核病史陰性：另外還要注意其配偶有無(wú)生殖泌尿系結(jié)核的存在,盆腔結(jié)核的診斷,臨床表現(xiàn) 盆腔結(jié)核使女性內(nèi)生殖器受累，表現(xiàn)為 生育和月經(jīng)紊亂等癥狀。當(dāng)累及

2、盆腔腹膜時(shí)，癥狀非常不典型．難以診斷?；顒?dòng)期結(jié)核患者可有結(jié)核病的一般表現(xiàn)．如：低熱、盜汗、乏力、消瘦、全身狀況差等，或出現(xiàn)合并全身其他臟器結(jié)核的表現(xiàn)。,盆腔結(jié)核的診斷,臨床表現(xiàn) 女性生殖器受累的情況及表現(xiàn)：受累部位大樣本的研究表明，輸卵管、卵巢及宮頸受累所占的分?jǐn)?shù)分別為90％～100％ 、20％ ～30％ 、5％～15％。子宮受累以子宮內(nèi)膜為主，占79％ 而肌層受累儀占20％。,盆腔結(jié)核的診斷,臨床表現(xiàn) 月經(jīng)異常：與子宮內(nèi)膜和

3、卵巢被破壞的程度有關(guān)。青春期前的患者病變?cè)贂r(shí)可致原發(fā)閉經(jīng)，由結(jié)核引起的原發(fā)閉經(jīng)約占6％。子宮發(fā)育不良．似幼稚子宮。生育年齡的患者，病變?cè)缙诳杀憩F(xiàn)為月經(jīng)正常，或月經(jīng)量多，或不規(guī)則陰道流血。隨著病情的發(fā)展，內(nèi)膜被瘢痕替代．官腔可發(fā)生粘連，月經(jīng)變得稀少，最后閉經(jīng)。近年來(lái)，老年性生殖器結(jié)核有增加趨勢(shì)，主要以絕經(jīng)后陰道出血為主，對(duì)這部分患者在排除生殖器惡性病變后要想到結(jié)核的可能性,盆腔結(jié)核的診斷,臨床表現(xiàn) 結(jié)核時(shí)的卵管損害比盆腔炎

4、時(shí)損害重．多為完全性梗阻。子宮內(nèi)膜和卵巢的破壞也與不育有關(guān)．生殖器結(jié)核的患者自然妊娠率低，宮外孕的發(fā)生率高。當(dāng)病變較輕，或一側(cè)附件未被累時(shí)．也可發(fā)生妊娠。Schaefer回顧了7O00名生殖器結(jié)核的患者，足月妊娠155例(2.2％)，67例流產(chǎn)，125例宮外孕(1.8％)。當(dāng)發(fā)生宮內(nèi)妊娠時(shí)，內(nèi)膜的病變可導(dǎo)致胎盤植人、粘連：胎盤的結(jié)核感染則少見。早產(chǎn)及自然流產(chǎn)率高。胎兒宮內(nèi)發(fā)育不良常見。胎兒可在宮內(nèi)或經(jīng)產(chǎn)道感染結(jié)核．新生兒期結(jié)核的死亡率可

5、達(dá)30％。,盆腔結(jié)核的診斷,臨床表現(xiàn) 盆腔腹膜結(jié)核表現(xiàn) 盆腔腹膜結(jié)核可行血行播散，或來(lái)于腸結(jié)核及輸卵管結(jié)核 主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、包塊、發(fā)熱、虛弱等非特異癥狀一當(dāng)腸管或輸卵管的結(jié)核破潰至腹膜時(shí)，可出現(xiàn)急性腹痛，應(yīng)與婦科急腹癥鑒別。亦有患者長(zhǎng)期下腹痛，痛經(jīng)或性交痛易誤診為子宮內(nèi)膜異位癥或盆腔炎 當(dāng)出現(xiàn)腹水、盆腔內(nèi)包塊、病人一般情況差且伴有血CA125的升高時(shí)，術(shù)前多診斷為卵巢惡性腫瘤 有時(shí)需腹腔鏡檢查或開腹手術(shù)甚至只有病理才能明

6、確滲斷。,盆腔結(jié)核的診斷,輔助檢查 結(jié)核的最終診斷依賴于細(xì)菌學(xué)或病理學(xué)的證實(shí)，影像學(xué)常是有用的輔助檢查手段．腹腔鏡則是目前最準(zhǔn)確的形態(tài)學(xué)診斷方法,盆腔結(jié)核的診斷,輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查包括抗酸桿菌染色、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)、月經(jīng)血抗酸桿菌培養(yǎng)、腹水中腺苷酸脫胺酶的測(cè)定、血CA125的測(cè)定。但抗酸酐菌染色陽(yáng)性率僅為30％ ；結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性率約為70％ ，亦有假陽(yáng)性和假陰問題；雖月經(jīng)血抗酸桿菌培養(yǎng)結(jié)果最可靠，但需4～6周；

7、血CA125值升高為非特異性的；腹水腺苷酸脫胺酶（ADA）的測(cè)定是珍斷結(jié)核很好的指標(biāo)，其敏感性為100％ ，特異性為96％ 近年來(lái)．隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，使診斷結(jié)核的技術(shù)得到進(jìn)一步提高 如酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA、聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)、DNA探針技術(shù)等，其中將特異性強(qiáng)的DNA探針技術(shù)與靈敏性高的PCR技術(shù)結(jié)合，已成為滲斷結(jié)核病的良好途徑一,盆腔結(jié)核的診斷,輔助檢查 影像學(xué)檢查包括普通x線平片、子宮輸卵卵碘油造影、B超、CT

8、等 普通x線平片：對(duì)診斷的意義不大 盆腔結(jié)核時(shí)胸片的陽(yáng)性率為9％ ～49％ ：腹部平片中多個(gè)鈣化陰影提示盆腔結(jié)核，陽(yáng)性率為5O％ 但病程短的患者陽(yáng)性率低,盆腔結(jié)核的診斷,輔助檢查 子宮輸卵管碘油造影：是診斷內(nèi)生殖器結(jié)核較為可靠的方法，但應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，防止結(jié)核桿菌擴(kuò)散 如見輸卵管顯影呈念珠狀 或阻塞并伴有碘油進(jìn)人管壁問質(zhì)，或造影劑進(jìn)入宮壁間質(zhì)、宮旁的血管、淋巴管，則基本可肯定結(jié)核的存在。,盆腔結(jié)核的診斷,輔助檢查

9、B超：是診斷結(jié)核的重要手段，陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率為81％。超聲圖像可分為四型：(1)包裹性積液型，較小者壁薄，透聲性好；較大者形態(tài)不規(guī)則或多個(gè)囊腔，邊界不整，壁常為增厚的腸袢光團(tuán)組成。盆腔結(jié)核患者腹膜回聲常呈帶狀增強(qiáng)，腹水常因粘連包裹而缺乏移動(dòng)性；(2)囊性腫塊型，內(nèi)部可因干酪樣坯死物而呈現(xiàn)不規(guī)則增強(qiáng)光點(diǎn)或光斑；(3)實(shí)性腫塊型，因結(jié)核性肉芽腫形成，纖維化、鈣化可使腫塊成為實(shí)性，腫塊內(nèi)可見鈣化斑；(4)混合性腫塊型，囊性腫塊中有較多實(shí)性成份。可在

10、B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道細(xì)針穿刺積液或包塊，進(jìn)行病理或病原學(xué)檢查。,盆腔結(jié)核的診斷,輔助檢查 CT：是盆腹腔結(jié)核性較為敏感的診斷方法。CT對(duì)鑒別腹膜結(jié)核及腹膜轉(zhuǎn)移癌有一定價(jià)值 腹膜結(jié)核時(shí)壁腹膜輕度增厚、光滑和顯著CT值增強(qiáng)。而腹膜癌時(shí)壁腹膜則表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性種植灶和不規(guī)則的增厚。 沒有單一的影像學(xué)檢查能提供結(jié)核的全部信息，聯(lián)合檢查能提高診斷的陽(yáng)性率。,盆腔結(jié)核的診斷,輔助檢查 病理學(xué)檢查 是診斷結(jié)核的可靠方法，但陽(yáng)性率低(&l

11、t;50％)：子宮內(nèi)膜病理陽(yáng)性，卵管結(jié)核的診斷可基本成立；病理結(jié)果陰性不能排除生殖器結(jié)核的存在。病理結(jié)合細(xì)菌學(xué)檢查可提高診斷陽(yáng)性率。,盆腔結(jié)核的診斷,輔助檢查 腹腔鏡檢查 腹腔鏡檢成為目前盆腔結(jié)核最理想、最準(zhǔn)確的形態(tài)學(xué)診斷方法。尤其當(dāng)結(jié)核與惡性病變難以區(qū)別時(shí)，腹腔鏡檢查可避免不必要的開腹手術(shù)。腹腔鏡下盆腔結(jié)核按病變發(fā)展分為4種類型：①粟粒腹水型；②粘連包塊型；③ 粘連鈣化型；④ 結(jié)節(jié)硬化型。,盆腔結(jié)核的診斷,輔助檢查 因

12、盆腔結(jié)核大都伴有肝膈粘連及(或)粘連帶上有干酪灶(99.6％)，用腹腔鏡還可充分觀察肝、膈、胃、脾便提示注意探查并發(fā)現(xiàn)不明顯的盆腔結(jié)核病灶。術(shù)后及時(shí)抗結(jié)核治療對(duì)預(yù)防種植很重要。對(duì)粘連重的病變，由于病理陽(yáng)性率低，為避免并發(fā)癥可盡量不做活檢。單純用腹腔鏡進(jìn)行形態(tài)學(xué)觀察診斷盆腔結(jié)核的準(zhǔn)確率為95％ ，依靠單純的腹腔鏡觀察對(duì)可疑病變進(jìn)行早期抗結(jié)核治療是可取的,盆腔結(jié)核的治療,治療原則早期準(zhǔn)確診斷；有效藥物治療；預(yù)防性化療避免形成明顯病變或

13、接種疫苗盆腔結(jié)核的治療主要包括藥物治療、手術(shù)治療和不孕的治療。,盆腔結(jié)核的治療,藥物治療 藥物治療應(yīng)遵循早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程的原則。既往多采用1.5－2年的長(zhǎng)療程治療，近年采用異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素及吡嗪酰胺等抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療，將療程縮短為6－9個(gè)月，取得良好療效。,盆腔結(jié)核的治療,藥物治療目前推行兩階段短療程藥物治療方案，前2－3個(gè)月為強(qiáng)化期，后4－6個(gè)月為鞏固期或繼續(xù)期。常用的治療方案：（1）強(qiáng)化期2個(gè)

14、月，每日鏈霉素、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺四種藥物聯(lián)合應(yīng)用，后4個(gè)月鞏固期每日連續(xù)應(yīng)用異煙肼、利福平（簡(jiǎn)稱2SHRZ/4HR）；或鞏固期每周3次間歇應(yīng)用異煙肼、利福平（2SHRZ/4H3R3）；（2）強(qiáng)化期每日鏈霉素、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺四種藥物聯(lián)合應(yīng)用2個(gè)月，鞏固期每日應(yīng)用異煙肼、利福平、乙胺丁醇連續(xù)6個(gè)月（2SHRZ/6HRE）；或鞏固期每周3次應(yīng)用異煙肼、利福平、乙胺丁醇連續(xù)6個(gè)月（2SHRZ/6H3 R3E3）；也可采用全程

15、間歇療法，強(qiáng)化期2個(gè)月，每周3次聯(lián)合應(yīng)用鏈霉素、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺，鞏固期6個(gè)月，每周3次應(yīng)用異煙肼、利福平、乙胺丁醇（2S3H3R3Z3/6H3R3E3）。或采用2SHRZ/6H3R3E3方案。第一方案可用于初次治療的患者，第二個(gè)方案多用于治療失敗或復(fù)發(fā)患者。若對(duì)以上方案中的鏈霉素耐藥?？捎靡野范〈即?。其他可選用的方案有2HRZ/7H3R3，或3HRZ/6H3R3，多用于病情比較輕的患者。,盆腔結(jié)核的治療,手術(shù)治療 手術(shù)

16、治療的指征① 已形成輸卯管卵巢膿腫或盆腔結(jié)核性膿腫，藥物不能根治或保守治療包塊增大；⑦較大的包裹性積液或大量腹水；③正規(guī)足量化療效果不滿意，耐藥病灶形成；④子宮內(nèi)膜被廣泛破壞；⑤嚴(yán)重持續(xù)性痛經(jīng)，保守治療不緩解；⑥ 持續(xù)性竇道,盆腔結(jié)核的治療,手術(shù)治療 手術(shù)禁忌證 ① 肺內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病灶或其他肺外結(jié)核病變；② 高熱；③惡病質(zhì)：④ 直腸或膀胱瘺；⑤ 盆腔臟器廣泛嚴(yán)重粘連；⑥ 子宮內(nèi)膜牛型結(jié)核桿菌感染。,盆腔結(jié)核的治療,手術(shù)治療