異常產(chǎn)褥、盆腔炎、盆腔結核

1、產(chǎn)褥感染,定義病因臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理預防,定義,產(chǎn)褥感染：是指分娩時及產(chǎn)褥期生殖道受到病原體感染，引起局部和全身的炎性變化，發(fā)病率為6%產(chǎn)褥病率:分娩24小時以后的10日內(nèi)口表每日測量4次，體溫有2次達到或超過38°C。產(chǎn)褥病率的大部分原因是產(chǎn)褥感染，但也包括生殖道以外的感染，例如：乳腺炎，上呼吸道感染，泌尿系感染。,病因,誘因：1、分娩降低或破壞生殖道的防御功能和自凈作用，增加病原體侵入生殖道的機會。

2、2、產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱，孕期貧血、胎膜早破、產(chǎn)科手術操作，產(chǎn)程延長、產(chǎn)后出血過多等。 病原體種類:需氧菌、厭氧菌、支原體與衣原體。,,感染途徑：（1）外源性感染：指外界病原體進入產(chǎn)道所致的感染。可通過醫(yī)務人員消毒不嚴或被污染衣物、用具、各種手術器械及產(chǎn)婦臨產(chǎn)前性生活等途徑侵入機體。（2）內(nèi)源性感染：寄生于正常孕婦生殖道的微生物，多數(shù)并不致病，當?shù)挚沽档秃停ɑ颍┎≡w數(shù)量、毒力增加等感染誘因出現(xiàn)時，由非致病微生物轉化為致病微生物而引

3、起感染。,病理及臨床表現(xiàn),發(fā)熱、疼痛、異常惡露，為產(chǎn)褥感染三大主要癥狀。 依感染發(fā)生的部位分為會陰、陰道、宮頸、腹部傷口、子宮切口局部感染，急性子宮內(nèi)膜炎，急性盆腔結締組織炎、腹膜炎、血栓靜脈炎，膿毒血癥及敗血癥等。,病理及臨床表現(xiàn),1、急性外陰、陰道、宮頸炎；2、子宮感染；3、急性盆腔結締組織炎和急性輸卵管炎；4、急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎；5、血栓靜脈炎；6、膿毒血癥及敗血癥；,診斷,1、病史：詳細詢問病史及分

4、娩全過程，對產(chǎn)后發(fā)熱者，首先考慮為產(chǎn)褥感染，再排除引起產(chǎn)褥病率的其他疾病。2、全身及局部檢查：仔細檢查腹部、盆腔及會陰傷口，確定感染部位和嚴重程度。3、輔助檢查：B超、CRP等。4、確定病原體：通過宮腔分泌物、膿腫穿刺物、后穹隆穿刺物作細菌培養(yǎng)和藥敏實驗。,鑒別診斷,上呼吸道感染；急性乳腺炎；泌尿系感染相鑒別；,治療,1、支持療法。2、切開引流。3、胎盤胎膜殘留處理。4、應用抗生素；5、肝素治療；6、手術治療；,

5、預防,加強孕期衛(wèi)生宣傳，臨產(chǎn)前2個月避免性生活及盆浴、加強營養(yǎng)，增強體質(zhì)。及時治療外陰陰道炎及宮頸炎癥等慢性疾病和并發(fā)癥。避免胎膜早破、滯產(chǎn)、產(chǎn)道損傷與產(chǎn)后出血。消毒產(chǎn)婦用物，接產(chǎn)嚴格無菌操作，正確掌握手術指征，保持外陰清潔。必要時給予廣譜抗生素預防感染。,發(fā)生在急診室的……,病史：產(chǎn)婦產(chǎn)鉗助產(chǎn)產(chǎn)后12天，發(fā)熱及下腹疼痛2天，一直血性惡露，前來就診。查體:T ；38.9°c ; BP:140/80mmHg;P:108次/分

6、，雙側乳房無紅腫及壓痛，下腹有壓痛及反跳痛。婦檢:陰道粘膜充血，膿血性分泌物，宮頸閉合，子宮手拳大，質(zhì)略軟，壓痛（+），雙附件觸痛。,問題：,,可能的診斷是什么？,,造成的原因可能是什么？,應該與那些疾病進行鑒別？,如何治療？,怎樣避免?,晚期產(chǎn)后出血,定義病因及臨床表現(xiàn)診斷治療預防,，,,病因及臨床表現(xiàn),1、胎盤、胎膜殘留；2、蛻膜殘留；3、子宮胎盤附著面復舊不全；4、感染；5、剖宮產(chǎn)術后子宮切口裂開;6、其它;,

7、診斷,1、病史；2、癥狀和體征：陰道流血；腹痛發(fā)熱；全身癥狀；體征：子宮增大，變軟，宮口松弛；有時可觸及殘留組織和血塊，伴有感染者子宮明顯壓痛。,輔助檢查,血常規(guī)B超病原菌和藥敏實驗血HCG測定病理檢查,治療,1、少量或中等量陰道流血，應給予廣譜抗生素，子宮收縮劑及支持療法；2、殘留或胎盤附著處復舊不全者，靜脈輸液、備血及在準備手術條件下刮宮。3、剖宮產(chǎn)術后，必要時剖腹探查；4、腫瘤引起的陰道流血，按腫瘤性質(zhì)給予相應

8、處理。,預防,1、產(chǎn)后應仔細檢查胎盤、胎膜、注意是否完整。2、剖宮產(chǎn)時合理選擇切口位置，避免子宮下段橫切口兩側角部撕裂并合理縫合。3、嚴格無菌操作，術后應用抗生素預防感染。,產(chǎn)褥期抑郁癥,定義臨床表現(xiàn)診斷治療預防預后,定義,指產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期間出現(xiàn)抑郁癥狀，是產(chǎn)褥期精神綜合征最常見的一種類型。,臨床表現(xiàn),情緒改變自我評價降低創(chuàng)造性思維受損對生活缺乏信心,診斷：,產(chǎn)后抑郁癥診斷無統(tǒng)一診斷標準。,治療,1、心理治療；2、藥

9、物治療；預防：加強關懷；預后：約70%于1年內(nèi)治愈。,盆腔炎性疾病,,盆腔炎性疾病,定義 女性的自然防御功能 病原體及致病特點 感染途徑

10、 高危因素 病理及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷,,治療性伴侶的治療隨訪盆腔炎后遺癥預防,定義：,盆腔炎性疾?。菏侵概陨仙车赖囊唤M感染性 疾病。包括：子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫 、盆腔腹膜炎。,女性生殖道的自然防御功能,1.兩側大陰唇自然合攏,遮掩陰道口、尿道口。2. 陰道口閉合,陰

11、道前后壁緊貼,可防止外界污染。,,,,3.宮頸內(nèi)口緊閉, 宮頸管分泌大量粘液形成膠凍狀粘液栓.4.育齡婦女子宮內(nèi)膜周期性剝脫---消除宮腔感染的有利條件。,,5.輸卵管粘膜上皮細胞的纖毛向?qū)m腔方向擺動以及輸卵管的蠕動---阻止病 原體侵入。6.生殖道免疫系統(tǒng)---不同數(shù)量淋巴組織及散在淋巴 細胞,包括T細胞、B細胞。,,1)自然防御功能遭到破壞,2)機體免疫功能降低、3)內(nèi)分泌發(fā)生變化或外源性致病菌侵 入---炎癥發(fā)生。,病原

12、體及其致病特點,a.原寄居于陰道內(nèi)的菌群包括需氧菌及厭氧菌(內(nèi)源性) b.外界的病原體如淋病奈氏菌、沙眼衣原體、等(外源性),感染途徑,1、沿生殖器粘膜上行蔓延,2、經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延,3、經(jīng)血循環(huán)傳播,,4、直接蔓延,高危因素,1、宮腔內(nèi)手術操作后感染2、下生殖道感染3、性活動4、性衛(wèi)生不良5、鄰近器官炎癥直接蔓延6、盆腔炎性疾病急性發(fā)作7 、年齡（15-25歲女性）。,病理及發(fā)病機制,1、急性子宮內(nèi)膜炎及急性子宮肌炎。2

13、、急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫，卵巢很少單獨發(fā)炎。,,,3、急性盆腔腹膜炎。4、急性盆腔結締組織炎。5、敗血癥及膿毒血癥。6、肝周圍炎Fitz-Hugh-Curtis綜合征,輕者無癥狀或癥狀輕微。下腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多。腹痛為持續(xù)性、活動或性交后加重。,臨床表現(xiàn),,1)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、食欲不振。2)腹膜炎，則出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。3)月經(jīng)期發(fā)病可出現(xiàn)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長。4)膿腫形

14、成，可有下腹包塊及局部壓迫刺激癥狀；包塊位于子宮前方可出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，若在子宮后方可致腹瀉、里急后重感和排便困難。,,輸卵管炎的癥狀并同時伴有右上腹疼痛者，應懷疑有肝周圍炎。病原體不同，臨床表現(xiàn)也有差異。,a.體征差異較大，輕者無明顯異常表現(xiàn)。b.典型體征呈急性病容，體溫升高，心率加快，腹脹，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音減弱或消失。,,盆腔檢查：陰道充血，膿性分泌物，將宮頸表面的分泌物拭凈---膿性分泌物從宮頸口外流

15、---宮頸管粘膜或?qū)m腔急性炎癥。穹隆有明顯觸痛，須注意是否飽滿；宮頸充血、水腫、舉痛明顯；宮體稍大，有壓痛，活動受限；子宮兩側壓痛明顯。,,單純輸卵管炎－－觸及增粗的輸卵管，有明顯壓痛；輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫－－觸及包塊且壓痛明顯；宮旁結締組織炎－－宮旁一側或兩側有片狀增厚，或兩側宮骶韌帶高度水腫、增粗，壓痛明顯；膿腫形成位置較低時－－后穹隆或側穹隆有腫塊且有波動感，三合診協(xié)助了解盆腔情況。,,病史、癥狀和體征及實驗室檢

16、查－－初步診斷。必要的化驗，如血常規(guī)、尿常規(guī)、宮頸管分泌物及后穹隆穿刺物檢查。急性盆腔炎的臨床診斷標準：盆腔炎性疾病的診斷標準(2010年美國CDC診斷標準),診斷,,①最低標準；宮頸舉痛或子宮壓痛或附件區(qū)壓痛。②附加標準：1、體溫超過38.3°C；2、宮頸或陰道異常粘液膿性分泌物；3、陰道分泌物檢驗出大量白細胞；4、紅細胞沉降率升高；5、CPR升高；6、實驗室證實宮頸淋病奈瑟菌或衣原體陽性,,③特異標準:1

17、、子宮內(nèi)膜活檢組織學證實子宮內(nèi)膜炎；2、陰道超聲或磁共振檢查顯示輸卵管增粗，輸卵管積液，伴或不伴有盆腔積液、輸卵管卵巢腫塊；3、腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)盆腔炎性疾病征象；,鑒別診斷,急性闌尾炎；輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂；卵巢囊腫蒂扭轉或破裂等急癥相鑒別。,治療,藥物治療或手術治療1、門診治療 2、住院治療,,(1)支持療法(2)抗生素治療 抗生素的選用根據(jù)藥敏試驗較為合理，但在化驗結果獲得之前，需根據(jù)病史、臨床特點推測為何種

18、病原體，并參考發(fā)病后用過何種抗生素等選擇用藥。,①頭霉素類或頭孢菌素類；②克林霉素與氨基糖苷類聯(lián)合方案；③青霉素類與四環(huán)素類藥物聯(lián)合方案；④喹諾酮類與甲硝唑聯(lián)合方案；,,1、 抗生素的應用要求達到足量，注意毒性反應。 2、 在治療過程中，根據(jù)藥敏試驗結果與臨床治療反應，隨時予以調(diào)整。 3、靜脈滴注收效快。,(3)手術治療 （1）藥物治療無效：盆腔膿腫形成經(jīng)藥物治療48~72小時，病情無好轉或加重者。（2）膿腫持

19、續(xù)存在：經(jīng)藥物治療病情有好轉，繼續(xù)控制炎癥數(shù)日（2-3周），腫塊仍未消失但已局限化。（3）膿腫破裂：突然腹痛加劇，寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、腹脹，檢查腹部拒按或有中毒性休克表現(xiàn)，需立即手術。,,3.中藥治療:主要為活血化瘀、清熱解毒藥物。,性伴侶的治療,對盆腔炎性疾病患者出現(xiàn)癥狀前60天內(nèi)接觸過的性伴侶進行檢查和治療。治療期間避免無保護性生活；,隨訪,對于抗生素治療的患者，應在72小時內(nèi)隨診，明確有無臨床情況（體溫、腹部壓痛、反跳

20、痛、宮頸舉痛、子宮附件壓痛）的改善；對沙眼衣原體以及淋病奈瑟菌感染者，可在治療后4-6周復查病原體。,盆腔炎性疾病后遺癥:,未得到及時正確的治療----盆腔炎性疾病 后遺癥。病理---組織破壞、廣泛粘連、增生及瘢痕形成:①輸卵管阻塞、輸卵管增粗；②輸卵管卵巢粘連形成輸卵管卵巢腫塊；③輸卵管傘 端閉鎖、漿液性滲出物聚積,形成輸卵管積水或輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫的膿液吸收形成輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫；④盆腔 結締組織表現(xiàn)為主

21、、骶韌帶增生、變厚；,,1.臨床表現(xiàn)(1)不孕:20 % ------30 %。(2)異位妊娠:發(fā)生率是正常婦女的8 ------I 0倍。 (3)慢性盆腔痛:下腹部墜脹、疼痛、 腰骶部酸痛,常在勞累、性交后及月經(jīng)前后加劇。 (4)盆腔炎性疾病反復發(fā)作。,,2.婦科檢查:輸卵管病變---子宮一側或兩側觸到呈索條狀增粗輸卵管,并 有輕度壓痛;輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫---盆腔一側或兩側觸及囊性腫物,活 動多受限;盆腔結締組

22、織病變---子宮常呈后傾后屈,活動受限或粘連固定,子宮一側 或兩側有片狀增厚、壓痛,宮骶韌帶常增粗、變硬,有觸痛。,治療,不同情況選擇治療方案。1、不孕患者多需要輔助 生育技術協(xié)助受孕。2、慢性盆腔痛,尚無有效的治療方法, 綜合治療,治療前需排除其他引起盆腔痛的疾病。3、盆腔炎性疾病反復發(fā)作者,在抗生素藥物治療的基礎上可根據(jù)具體情況選擇手術治療。,預防,1. 性生活衛(wèi)生,減少性傳播疾病。2. 治療下生殖道感染。3. 公共衛(wèi)生教

23、育---對生殖道感染的認識及預防感染的重要性。4.嚴格掌握婦科于術指征,術時注意無菌操作,預防感染。 5. 治療盆腔炎性疾病,防止后遺癥發(fā)生。,病例,女,28歲,腹痛發(fā)熱2天就診.一周前曾有經(jīng)期同房史.T:38.5度,下腹壓痛.婦檢:子宮稍軟壓痛,后穹隆飽滿觸痛.B超:右附件區(qū)4×5cm不均質(zhì)光團.問題:1、初步診斷什么? 2、造成的原因可能是什么？ 3、高危因素是什么？ 4、鑒別診

24、斷； 5、如何治療？,生殖器結核,,生殖器結核,定義傳染途徑病理臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷治療預防,定義,由結核分枝桿菌引起的女性生殖器炎癥稱生殖器結核，又稱結核性盆腔炎。多見于20~40歲婦女，也可見于絕經(jīng)后的老年婦女。近年因耐多藥結核、 艾滋病的增加以及對結核病控制的松懈,生殖器結核發(fā)病率有升高趨勢。,傳染途徑,生殖器結核是全身結核的一個表現(xiàn)，常繼發(fā)于身體其他部位結核如肺結核、腸結核、腹膜結核、腸系膜淋巴結

25、的結核病灶，也可繼發(fā)于淋巴結核、骨結核或泌尿系統(tǒng)結核。,1、血行傳播 為最主要的傳播途徑。2、直接傳播3、淋巴傳播4、性交傳播 生殖器結核潛伏期很長，可達1~10年，多數(shù)患者在日后發(fā)現(xiàn)生殖器結核時，其原發(fā)病灶已愈。,1、輸卵管結核 占女性生殖器結核的90%~100%，雙側性居多。2、子宮內(nèi)膜結核 常由輸卵管結核蔓延而來，占生殖器結核的50%~80%。3、卵巢結核 亦由輸卵管結核蔓延而來，約占生殖器結核的2

26、0%~30%。4、宮頸結核 常由子宮內(nèi)膜結核蔓延而來或經(jīng)淋巴或血循環(huán)傳播，較少見，約占生殖器結核的10%~20%。5、盆腔腹膜結核 盆腔腹膜結核多合并輸卵管結核。,病理,1、不孕2、月經(jīng)失調(diào)3、下腹墜痛4、全身癥狀5、全身及婦科檢查 患者因不孕行診斷性刮宮、子宮輸卵管碘油造影及腹腔鏡才發(fā)現(xiàn)患有盆腔結核，而無明顯體征和其他自覺癥狀。較嚴重患者若有腹膜結核，檢查時腹部有柔韌感或腹水征，形成包裹性積液時，可觸及囊性腫塊，邊界

27、不清，不活動。,臨床表現(xiàn),多數(shù)患者缺乏明顯癥狀，陽性體征不多，故診斷時易被忽略。應詳細問病史，尤其當患者有原發(fā)不孕、月經(jīng)稀少或閉經(jīng)時；未婚女青年有低熱、盜汗、盆腔炎或腹水時；既往有結核病接觸史或本人曾患肺結核、胸膜炎、腸結核時，均應考慮有生殖器結核的可能。,診斷,1、子宮內(nèi)膜病理檢查 是診斷子宮內(nèi)膜結核最可靠的依據(jù)。經(jīng)前子宮內(nèi)膜較厚，若有結核菌，此時陽性率高，故應選擇在經(jīng)前1周或月經(jīng)來潮6小時內(nèi)作刮宮術。術前3日及術后4日應每

28、日肌注鏈霉素0.75g及口服異煙肼，以預防刮宮引起結核病灶擴散。,輔助檢查,2、X線檢查（1）胸部X線攝片（2）盆腔X線攝片（3）子宮輸卵管碘油造影3、腹腔鏡檢查4、結核菌檢查：取月經(jīng)血或?qū)m腔刮出物或腹腔液作結核菌檢查, 5、結核菌素檢查6 、其他 白細胞計數(shù)，分類中淋巴細胞增多；,1、盆腔炎性疾病后遺癥2、子宮內(nèi)膜異位癥3、卵巢腫瘤,鑒別診斷,采用抗結核藥物治療為主,休息營養(yǎng)為輔的治療原則。 1、支持療法

29、急性患者需臥床休息，至少應休息3個月。,治療,,2、抗結核藥物治療 抗結核藥物治療對女性生殖器結核90%有效。既往多采用1~2年的長療程治療,現(xiàn)已將療程縮短為6~9個 .取得良好療效。目前推行兩階段短療程藥物治療方案,前2~3個月為強化期,后4~6個月為鞏固期 或繼續(xù)期。（1）利福平（2）異煙肼（3）鏈霉素（4）乙胺丁醇（5）吡嗪酰胺,3、手術治療 ①盆腔包塊經(jīng)藥物治療后縮小，但不能完全消 退，特別是不能除外惡性腫