門脈高壓性胃病的診治吳云林、呂嬋

1、門脈高壓性胃病診治,定義,門脈高壓性胃病(portal ypertensive gastropathy,PHG)——門脈高壓患者鏡下胃粘膜出現(xiàn)特殊病變并伴有粘膜和粘膜下血管擴(kuò)張，而組織學(xué)上并無(wú)明顯炎癥表現(xiàn)。1991年,smart和triger首次命名該病1992年意大利米蘭PHG共識(shí)會(huì),發(fā)病率,肝硬化門脈高壓癥的常見(jiàn)并發(fā)癥之一：患病率平均為63％；上消化道出血的發(fā)病率僅次于食道胃底靜脈曲張破裂出血，占10%～30%；引

2、起非靜脈曲張破裂出血的較常見(jiàn)原因,臨床表現(xiàn),,胃鏡下特殊病變,PHG分類方法多樣，以McCormack分類法及NIEC法臨床應(yīng)用最為廣泛McCormack法：輕型 重型 NIEC法：MLP-馬賽克樣改變 RPL-黏膜表面細(xì)小紅點(diǎn)灶 CRS-散在的櫻桃紅樣斑點(diǎn) BBS-黑棕色斑,McCorma

3、ck分類,黏膜表面細(xì)小紅點(diǎn)灶或猩紅熱樣疹,條紋狀外觀黏膜皺褶表面表淺紅斑,蛇皮樣或馬賽克樣改變,櫻桃紅樣斑點(diǎn)或彌漫性出血性胃炎,組織學(xué)特點(diǎn),門脈高壓等致胃黏膜毛細(xì)血管、小靜脈擴(kuò)張及黏膜水腫粘膜下靜脈管壁不規(guī)則局灶性增厚無(wú)炎癥性或只有輕度炎癥細(xì)胞浸潤(rùn), 可有顯性或非顯性出血,NICE分級(jí),,,,,,,馬賽克樣改變(mosaic-like pattern）,PHG 的診斷,,1,,影像學(xué)：超聲內(nèi)鏡見(jiàn)胃壁增厚

4、 門靜脈、脾靜脈增寬 門脈側(cè)枝循環(huán)建立的證據(jù)CT增強(qiáng): 胃壁內(nèi)層延遲期強(qiáng)化 胃底黏膜呈結(jié)節(jié)樣肥厚胃腸道造影：胃底黏膜呈結(jié)節(jié)樣肥厚,2,PHG 的診斷,1,,內(nèi)鏡下見(jiàn)發(fā)生于胃底、胃體部位的特殊病變,3,,組織學(xué)：黏膜層和黏膜下層毛細(xì)血管和小靜脈擴(kuò)張而不伴有糜爛、炎癥和纖維性血栓。,4,治療,,治療方法,藥物治療,,,,β受體阻滯劑,阻滯β腎上腺素受體減少心輸出量,反射性內(nèi)臟

5、血管收縮門靜脈血流減少降低門靜脈壓力,改善局部黏膜血循環(huán)降低胃黏膜高容量，低循環(huán),藥物治療,,,,生長(zhǎng)抑素,最近的研究表明，生長(zhǎng)抑素及其類似物對(duì)門脈壓的降低是暫時(shí)的對(duì)于合并慢性出血的患者可能需要長(zhǎng)效緩釋生長(zhǎng)抑素來(lái)控制門脈壓力,藥物治療,,,,藥物治療,,,,特利加壓素,三甘氨?；嚢彼峒訅核?Terlipressin，t-GLVP),是一種新型人工合成的血管加壓素（VP）類似物。目前臨床主要用于肝硬化靜脈曲張出血的止血和門脈

6、高壓性胃病PHG的治療。商品名：可利新、翰唯，規(guī)格: 1mg/支。,特利加壓素作用機(jī)理,降低門脈壓力增加腎灌注量，改善腎臟功能減輕胃粘膜水腫，減輕炎癥反應(yīng)促進(jìn)鈉、水排泄，減少腹水形成,內(nèi)鏡下治療,,,,反復(fù)EST及EVL治療食管曲張靜脈消失門靜脈經(jīng)食管靜脈至奇靜脈的側(cè)支循環(huán)關(guān)閉門靜脈壓力更加升高,近段胃靜血流受阻，占胃血流80％的胃粘膜血流淤血加重胃粘膜與粘膜下毛細(xì)血管網(wǎng)增多，擴(kuò)張動(dòng)靜脈短路開(kāi)放,胃粘膜病變發(fā)生或加重,食

7、管曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)和硬化劑注射(EST)有加重的PHG的趨勢(shì),內(nèi)鏡下治療,氬離子氣體凝固法(argon plasma coagulation ， APC)治療PHG,操作簡(jiǎn)單、較安全，即時(shí)止血效果好急性出血，可使用硬化劑或探頭燒灼止血,門腔靜脈分流術(shù)是外科控制PHG出血的有效方法能夠有效降低門靜脈壓力，達(dá)到控制出血，術(shù)后肝性腦病的發(fā)生率較低，術(shù)后遠(yuǎn)期效果比較滿意Orloff等發(fā)現(xiàn)12例患者進(jìn)行門腔靜脈分流術(shù)后6年隨訪發(fā)現(xiàn)

8、PHG均已消失，無(wú)外科手術(shù)導(dǎo)致的死亡，僅l例發(fā)生肝性腦病,外科手術(shù)干預(yù)——脾腎分流,TIPS最早的適應(yīng)證為一般情況不適合于行外科分流術(shù)者。目前適應(yīng)證已擴(kuò)展至急慢性食管、胃底靜脈曲張出血、嚴(yán)重或難治性腹水、肝腎綜合征。 TIPSS在1990年末被引進(jìn)到PHG治療領(lǐng)域,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流術(shù)（TIPSS）,小 結(jié),PHG是在肝硬化或非肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生消化道出血的重要原因之一。PHG分類方法多樣，以McCormack分類及NI

9、EC分級(jí)臨床應(yīng)用最為廣泛。提高對(duì)門脈高壓性胃病的內(nèi)鏡下識(shí)別能力及選擇正確的治療方案在一定程度上能有效預(yù)防及控制門脈高壓出血的發(fā)生。,小 結(jié),β受體阻滯劑能收縮內(nèi)臟血管，降低門脈壓力，改善胃粘膜循環(huán)，是治療PHG和預(yù)防再出血的有效方法之一。H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑對(duì)門脈高壓性胃病的治療作用不明顯。在PHG的治療中，減壓分流是控制和預(yù)防PHG出血的有效方法。,小 結(jié),生長(zhǎng)抑素及其類似物對(duì)門脈壓的降低是暫時(shí)的。血管加壓素能