門脈性肝硬化

1、人民衛(wèi)生出版社,病理學(xué)基礎(chǔ),蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 陳永林,第六章 常見疾病 第九節(jié) 門脈性肝硬化,學(xué)習(xí)目標(biāo),掌握門脈性肝硬化的基本病理變化門脈性肝硬化的病理臨床聯(lián)系,第六章第九節(jié) 門脈性肝硬化,門脈性肝硬化——概念,肝硬化（liver cirrhosis）是指由各種病因引起的肝細(xì)胞彌漫性變性壞死，纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，這三種病變反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和肝血液循環(huán)途徑改建，最終導(dǎo)致肝臟變形變硬的慢性肝臟

2、疾病。我國(guó)采用結(jié)合病因，病變特點(diǎn)以及臨床表現(xiàn)的分類法，將其分為門脈性肝硬化，壞死后性肝硬化，膽汁性肝硬化，寄生蟲性肝硬化和淤血性肝硬化等。本節(jié)主要介紹最常見的一種即門脈性肝硬化，其相當(dāng)于國(guó)際分類的小結(jié)節(jié)型肝硬化。,第六章第九節(jié) 門脈性肝硬化,病因及發(fā)病機(jī)制,尚未完全清楚。目前研究表明，與門脈性肝硬化發(fā)生有關(guān)的因素如下。（一）病毒性肝炎 這是我國(guó)肝硬化的主要原因，其中感染HBV和HCV引起的病毒性肝炎與肝硬化的發(fā)生有密切關(guān)

3、系。,第六章第九節(jié) 門脈性肝硬化,病因及發(fā)病機(jī)制,（二）慢性酒精中毒 長(zhǎng)期酗酒是引起肝硬化的另外一個(gè)重要因素，在歐美一些國(guó)家更為突出。是由于酒精在體內(nèi)代謝過(guò)程中產(chǎn)生的乙醛對(duì)肝細(xì)胞有直接毒害作用，使肝細(xì)胞發(fā)生脂肪變性而逐漸發(fā)展為肝硬化。（三）有毒物質(zhì)的損傷作用 許多化學(xué)物質(zhì)可以損傷肝細(xì)胞，如四氯化碳，辛可芬等，若長(zhǎng)期作用則損傷肝細(xì)胞而引起肝硬化。,第六章第九節(jié) 門脈性肝硬化,病因及發(fā)病機(jī)制,（四）營(yíng)養(yǎng)不良 食物

4、中長(zhǎng)期缺乏甲流氨酸或膽堿類物質(zhì)時(shí)，使肝臟合成磷脂障礙而經(jīng)過(guò)脂肪肝發(fā)展為肝硬化。 以上因素可引起肝細(xì)胞的變性壞死，但肝細(xì)胞可以通過(guò)再生修復(fù)。如果病因沒有消除，肝細(xì)胞反復(fù)發(fā)生變性壞死及修復(fù)，肝小葉界板受損后，纖維組織增生，分割肝小葉加之肝細(xì)胞不規(guī)則結(jié)節(jié)狀再生，最終形成假小葉。長(zhǎng)期病變的過(guò)程中，肝臟的正常組織結(jié)構(gòu)被破壞，肝質(zhì)地變形變硬，最終導(dǎo)致肝臟血液循環(huán)改建和肝功能障礙而形成肝硬化。,第六章第九節(jié) 門脈性肝硬化,基本病理變化,肉眼

5、觀察：①早期：肝體積正?；蚵源螅亓吭黾?，質(zhì)地正?；蛏杂病＂谕砥冢焊误w積明顯縮小，被摸增厚，重量減輕，質(zhì)地變硬；表面及切面呈彌漫全肝的小結(jié)節(jié)，其大小相仿，直徑多為0.15～0.5cm，一般不超過(guò)1cm；切面見圓形或類圓形島嶼狀結(jié)構(gòu)，其周圍有較窄的均勻一致的灰白色纖維組織條索或間隔包繞。,第六章第九節(jié) 門脈性肝硬化,基本病理變化,鏡下觀察：肝硬化的病變特征是正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，被假小葉取代。假小葉是指廣泛增生的纖維組織將殘存的和再生的肝

6、細(xì)胞重新分割及包繞，形成大小不等的圓形或類圓形的肝細(xì)胞團(tuán)。假小葉特征：①假小葉內(nèi)中央靜脈無(wú)或偏位或可見兩個(gè)以上。②包繞假小葉的纖維間隔寬窄較一致，內(nèi)有少量淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，并可見小膽管增生。③假小葉內(nèi)可見再生的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)（也可形成假小葉），其特點(diǎn)是肝細(xì)胞排列紊亂，再生的肝細(xì)胞體積大，核大且深染，或有雙核。。,第六章第九節(jié) 門脈性肝硬化,二、基本病理變化,第六章第九節(jié) 門脈性肝硬化,病理臨床聯(lián)系,三、病理臨床聯(lián)系 肝硬化

7、時(shí)，臨床上主要出現(xiàn)一系列門脈高壓癥和肝功能障礙的表現(xiàn)。（一）門脈高壓癥 肝硬化時(shí)主要因?yàn)椋購(gòu)V泛增生的纖維組織壓迫肝血竇，小葉下靜脈，導(dǎo)致門靜脈血液循環(huán)和門靜脈血液回流受阻；②肝內(nèi)肝動(dòng)脈小分支和門靜脈小分支之間形成異常吻合這兩個(gè)原因，破壞和改建肝的血管系統(tǒng)，從而引起門靜脈壓力增高。,第六章第九節(jié) 門脈性肝硬化,病理臨床聯(lián)系,主要表現(xiàn)為：1.慢性淤血性脾腫大 因門靜脈壓力升高，脾靜脈回流受阻所致，常引起貧血，出血傾向及

8、白細(xì)胞減少等脾功能亢進(jìn)的表現(xiàn)。,第六章第九節(jié) 門脈性肝硬化,病理臨床聯(lián)系,2.腹水 為淡黃色透明的漏出液。形成原因：①門靜脈壓力增大使門靜脈系統(tǒng)的毛細(xì)血管內(nèi)流體靜壓升高，管壁通透性增大導(dǎo)致漏出；②肝合成蛋白功能降低尤其是血漿清蛋白合成減少，加之消化不良引起低蛋白血癥，導(dǎo)致血漿膠體滲透壓降低造成漏出；③肝臟對(duì)醛固酮和抗利尿激素滅活減少，引起鈉、水潴留而促使腹水形成。,第六章第九節(jié) 門脈性肝硬化,病理臨床聯(lián)系,3.側(cè)支循環(huán)形成 正常

9、時(shí)腹腔臟器的靜脈血液回流至門靜脈，再回流至肝靜脈，后回流入下腔靜脈。門靜脈壓力增高時(shí)，腹腔臟器的靜脈血液部分經(jīng)門靜脈與腔靜脈之間開放的側(cè)支循環(huán)繞肝臟回流到體靜脈，后至右心。主要的側(cè)支循環(huán)開放回流途徑有：①門靜脈血液經(jīng)胃冠狀靜脈—食管靜脈叢—奇靜脈，入上腔靜脈。常引起胃底和食管下段靜脈叢曲張，當(dāng)發(fā)生腹壓升高或受粗燥食物磨碰時(shí)，可導(dǎo)致其破裂引起致命性大出血，是肝硬化患者死亡的常見原因之一；,第六章第九節(jié) 門脈性肝硬化,病理臨床聯(lián)系,②門靜

10、脈血液經(jīng)腸系膜下靜脈—直腸靜脈叢—髂內(nèi)靜脈，入下腔靜脈，引起直腸靜脈叢曲張，形成痔核，破裂出現(xiàn)便血；③門靜脈血液經(jīng)臍靜脈—臍周靜脈叢，上經(jīng)胸腹壁靜脈入上腔靜脈，下經(jīng)腹壁下靜脈入下腔靜脈，引起臍周淺靜脈高度擴(kuò)張，形成“海蛇頭”現(xiàn)象。4.胃腸道淤血 因門靜脈壓力升高，胃腸道靜脈血液回流受阻所致。表現(xiàn)為食欲下降、腹脹等。,第六章第九節(jié) 門脈性肝硬化,病理臨床聯(lián)系,（二）肝功能障礙 因肝細(xì)胞長(zhǎng)期反復(fù)受損傷引起，主要表現(xiàn)為肝功能不

11、全的癥狀和體征：（1）蛋白質(zhì)合成障礙：因肝細(xì)胞受損，合成白蛋白功能降低，使白蛋白減少，因免疫系統(tǒng)受刺激球蛋白合成增加，出現(xiàn)白/球下降或倒置。（2）雌激素滅活減少：肝臟對(duì)雌激素滅活減少，血清中雌激素的增加，引起出現(xiàn)肝掌，蜘蛛痣，睪丸萎縮及男性乳腺發(fā)育、女性月經(jīng)不調(diào)等。,第六章第九節(jié) 門脈性肝硬化,病理臨床聯(lián)系,（3）出血傾向：肝臟合成凝血因子減少，脾大脾功能亢進(jìn)及血小板破壞過(guò)多等，導(dǎo)致易鼻出血，牙齦出血和皮下瘀斑等。（4）黃疸：主