tips治療肝硬化門脈高壓

1、,,,TIPS治療肝硬化門脈高壓,秦建平全軍肝病診治中心四川省醫(yī)學(xué)甲級(jí)重點(diǎn)學(xué)科成都軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科,肝硬化失代償（HVPG ≥12mmHG）,,,門靜脈高壓并發(fā)癥,,內(nèi)科治療：藥物治療內(nèi)鏡治療：套扎/硬化/組織膠外科治療：門體分流及肝移植 TIPS：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù),門靜脈高壓并發(fā)癥的處理,,,它是經(jīng)頸靜脈途徑在肝靜脈與門靜脈分支之間建立分流通道，降低門脈壓力的微創(chuàng)介入手術(shù)。,Transjugular intrahe

2、patic portosystemic shunt (TIPS),門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)變化,,TIPS術(shù)前后門脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)比較,Qin J, Jiang M, et al. World J Gastroenterol. 2013,,TIPS臨床應(yīng)用,Rösch J, et al. Radiology 1987;162(2):481-485.張金山等. [J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 1993:33-36.蔣明德, 秦建

3、平 等. [J]. 西南軍醫(yī), 2002(3):11-13.,,TIPS適應(yīng)證--美國(guó)指南,Boyer, T.D, et al. Hepatology, 2010,,,,,隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)確定,難治性急性曲張靜脈破裂出血 難治性門脈高壓性胃病出血 胃底靜脈破裂出血 胃竇血管擴(kuò)張癥 難治性肝性胸水 肝腎綜合征 布加綜合征 肝小靜脈閉塞病 肝肺綜合征,,,,非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)確定,二級(jí)預(yù)防曲張靜脈破裂出血 難治性肝性腹水,,TIP

4、S禁忌證--美國(guó)指南,Boyer, T.D, et al. Hepatology, 2010,,與2005年版最大不同點(diǎn),,與國(guó)內(nèi)最新共識(shí)意見異同點(diǎn),,急診靜脈曲張破裂出血的處理,復(fù)蘇和藥物治療: 補(bǔ)充血容量、PPI（耐信）、生長(zhǎng)抑素及其類似物、血管活性藥物內(nèi)鏡治療：明確出血部位、止血（套扎/硬化）三腔二囊管壓迫止血介入治療：急診TIPS手術(shù)治療,周光文等. 中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2015(10):1086-1090.,,TIPS

5、在急診出血中的應(yīng)用,歐洲多中心2004.5-2007.3間，TIPS與藥物-內(nèi)鏡治療肝硬化靜脈曲張破裂急診出血的隨機(jī)對(duì)照研究。共63例肝硬化患者，Child B, C。,TIPS 藥物-內(nèi)鏡套扎病例數(shù) 32 31再出血發(fā)生率 1/32 14/31 P=0.0011年生存率 86%

6、 61% P＜0.001,García-Pagà n J C, et al. [J]. Annals of Internal Medicine, 2010, 153(10):5-13.,,TIPS在急診出血中的應(yīng)用,一項(xiàng)75例肝硬化患者的回顧性研究，TIPS與標(biāo)準(zhǔn)療法治療肝硬化靜脈曲張破裂急診出血和高風(fēng)險(xiǎn)患者的對(duì)比研究。,TIPS 標(biāo)準(zhǔn)療法 病例

7、數(shù) 45 30 再出血發(fā)生率 3/45 15/30 P＜0.001 1年死亡率 14% 30% P=0.056,Koulia K, et al.[J]. Journal of Hepatology, 2013, 58(1):45-50.,,低危：HVPG＜20

8、 mm Hg高危：HVPG≥20 mm Hg。隨機(jī)分為TIPS和標(biāo)準(zhǔn)治療組，相比于標(biāo)準(zhǔn)治療，TIPS控制急性出血成功率高且可提高患者生存率。,Monescillo A,et al.Hepatology,2004,,,TIPS在急診出血中的應(yīng)用,,,HVPG與PVP在急診TIPS與非急診TIPS組間均無(wú)差異大部分患者HVPG、PVP≥20mmHg,急診組：HVPG：24.1± 3.1 mmHg；PVP：28.7±3

9、.1 mmHg非急診組：HVPG：23.5± 4.1mmHg；PVP：31.4±4.9 mmHg,湯善宏，秦建平，等. 中華肝臟病雜志，2015,TIPS在急診出血中的應(yīng)用,,對(duì)肝硬化急診靜脈曲張出血，肝功為Child-Pugh C 級(jí)(≤13分)，或Child-Pugh B級(jí)合并內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血， HVPG≥20 mm Hg的患者， 早期行TIPS，使用覆膜支架，可明顯減少控制出血的失敗和再出血及死亡率，并不增

10、加肝性腦病發(fā)生。TIPS可考慮作為一線治療。,García-Pagà n J C, et al. [J]. Annals of Internal Medicine, 2010, 153(10):5-13.Koulia K, et al.[J]. Journal of Hepatology, 2013, 58(1):45-50.

11、 Monescillo A,et al.Hepatology,2004,TIPS在急診出血中的應(yīng)用,,TIPS術(shù)前準(zhǔn)備,知情同意書簽署：充分溝通，尤其術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥。常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)，生化學(xué)指標(biāo)，腫瘤標(biāo)志物，輸血前九項(xiàng)，血型，凝血

12、狀況，胸腹水性質(zhì)等。病因檢查：肝炎病源學(xué)，免疫學(xué)等。輔助檢查：胃鏡，肝臟增強(qiáng)CT及肝門靜脈血管三維重建，腹部超聲，心電圖，心臟超聲，胸片等。急性大出血：備血，備三腔二囊管或壓迫止血，急診TIPS。,b 肝動(dòng)脈造影定位,超聲指導(dǎo)門靜脈穿刺,楔形肝靜脈造影,湯善宏，秦建平，等.介入放射學(xué)雜志，2015,TIPS穿刺技術(shù),,,肝臟增強(qiáng)CT及肝-門靜脈系統(tǒng)血管三維重建,Qin J, Tang S, et al. World J Gas

13、troenterol. 2015.,確定肝靜脈穿刺位點(diǎn)及門靜脈靶點(diǎn),確定穿刺旋轉(zhuǎn)角度/兩點(diǎn)前后距離,,肝臟增強(qiáng)CT及肝-門靜脈系統(tǒng)血管三維重建,Qin J, Tang S, et al. World J Gastroenterol. 2015.,確定穿刺系統(tǒng)金屬導(dǎo)向管彎度及穿刺兩點(diǎn)左右關(guān)系,2005-2012年我院行TIPS患者資料，通過(guò)分析術(shù)前患者CTA影像資料引導(dǎo)術(shù)中門靜脈穿刺，取得了理想療效。490例患者中483例成功建立門-體分

14、流，成功率98.6%。穿刺針數(shù)：1針穿刺成功294例（60％）, 2-3針成功147例（30％）,4-6針成功25例（5.1％），> 6針成功17例（3.5％）。 我院2000年開展TIPS至今累計(jì)超過(guò)1500病例。多年臨床實(shí)踐證實(shí)方便、安全、可靠。,秦建平， 湯善宏，等. 中華消化雜志，2014,基于CTA的穿刺方法,,,肝/門靜脈影像空間關(guān)系,a, 右肝靜脈:A-開口，B-椎體，Z-椎間隙; b, C-門靜脈解剖

15、分叉，D-門靜脈影像分叉, P-門靜脈分支靶點(diǎn)，H-肝靜脈穿刺點(diǎn),Qin J, Tang S, et al. Hepatogastroenterology. 2014,,肝/門靜脈影像空間關(guān)系分析,患者右肝靜脈開口位置與相應(yīng)門靜脈分叉位置的分布,右肝靜脈開口于T10，其相應(yīng)門靜脈分叉于 T11患者所占百分比最多 36.71％（47/128）,Qin J, Tang S, et al. Hepatogastroenterology. 20

16、14,,TIPS穿刺安全性判斷,門靜脈造影影像分析門靜脈分支穿刺靶點(diǎn)位置，門靜脈穿刺靶點(diǎn)位于影像分叉遠(yuǎn)端 （T為門靜脈穿刺靶點(diǎn)，B為分叉部位）,Qin J, Tang S, et al. Hepatogastroenterology. 2014  Qin J, Tang S, et al. World J Gastroenterol. 2015,通過(guò)TIPS患者肝/門靜脈影像空間關(guān)系及穿刺靶點(diǎn)安全性分析提示：多數(shù)患者右肝靜

17、脈開口在T10，門靜脈分叉在T11右肝靜脈開口及門靜脈分叉位置與患者的性別，年齡，Child-pugh評(píng)分無(wú)關(guān)門靜脈安全穿刺靶點(diǎn)在門靜脈影像分叉及以遠(yuǎn),Qin J, Tang S, et al. Hepatogastroenterology. 2014,Qin J, Tang S, et al. World J Gastroenterol. 2015,TIPS術(shù)后處理,常規(guī)處理：抗凝，抗生素，利尿，抗過(guò)敏等觀察生命體征：注意出血情

18、況預(yù)防肝性腦?。猴嬍常c道清潔,,TIPS術(shù)后隨訪,隨訪的指標(biāo)：1、支架狹窄率；2、再出血率；3、肝性腦病發(fā)生率；4、生存率；5、食管胃底靜脈曲張程度；6、肝、腎功能及凝血狀況。 隨訪的方法：1、超聲及超聲造影；2、胃鏡；3、直接門脈造影；4、血生化分析；5、臨床觀察。隨訪的頻次：TIPS術(shù)后1周，1月，3月，6月，9月和12月各隨訪1次，12月后每6月隨訪1次。術(shù)后1-3月胃鏡檢查；9-12月作直接門脈造影。,,TIPS的療效評(píng)

19、價(jià),近期有效率90%-97.4%急癥出血控制率90%-100%頑固性腹水的有效率50%-92%，頑固性胸水，結(jié)果82%的患者胸水明顯減少，其中71%的胸水完全消失。,Rössle M.et al.Liver 1998;18:73-89. Siegerstetter V. et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001;13:529-534,,TIPS術(shù)后生存分析,術(shù)后1年累計(jì)生存率

20、86％，2年81%，3年75%，5年45%,Qin J, Jiang M, et al. World J Gastroenterol. 2013,,TIPS并發(fā)癥,,Boyer, T.D, et al. Hepatology, 2010,TIPS術(shù)后主要并發(fā)癥,術(shù)后近期：肝功能衰竭，敗血癥，腹腔出血，膽道出血，血性腹水，溶血，肝包膜下血腫，高血糖，顏面浮腫。術(shù)后中遠(yuǎn)期：主要是支架功能障礙（狹窄）及肝性腦病。,Qin J, Jiang

21、M, et al. World J Gastroenterol. 2013,,支架狹窄原因,,支架狹窄的判斷,分流道血流速度＞200 cm/s，或<50 cm/s ，或分流道直徑＜50%； 靜脈血流速度<20 cm/s； 門腔壓力梯度（PSG）≥16 cmH2O； 門脈高壓癥復(fù)發(fā)，即術(shù)后再次出現(xiàn)胃底食道曲張靜脈破裂出血或通過(guò)低鹽飲食和常規(guī)劑量利尿藥物不能控制的腹水。,Tripathi D. et al. Eur

22、J Gastroenterol Hepatol 2006;18 (3):225 - 232.Barrio J. et al. Eur J Radiol 2005;55 ( 1 ):120 – 124.,,TIPS支架狹窄或閉塞的預(yù)防和處理,使用覆膜支架能明顯減少TIPS分流道狹窄的發(fā)生，提高遠(yuǎn)期通暢率。（ePTFE及Viatorr覆膜支架）常規(guī)的藥物抗血栓治療。TIPS術(shù)后隨訪監(jiān)測(cè)支架狹窄處理方法：球囊擴(kuò)張?jiān)偻?、支架再置入、重?/p>

23、建立分流道。,,支架功能障礙及修正,支架功能障礙及修正,支架功能障礙及修正,支架功能障礙及修正,裸支架狹窄率：術(shù)后1年累計(jì)發(fā)生率24%，2年34%，3年60%,Qin J, Jiang M, et al. World J Gastroenterol. 2013,隨訪資料,,裸支架與覆膜支架,Viatorr-自膨式鎳鈦合金覆膜支架1999年在歐洲市場(chǎng)首次出現(xiàn)，2004年美國(guó)FDA通過(guò)用于臨床，2015年進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)。 該支架1年

24、的首次和再次通暢率分別為76-84%和98-100%。 裸支架1年的通暢率大約50% 裸支架和直徑10mm覆膜支架在肝性腦病的發(fā)生上無(wú)顯著差 異，發(fā)生率約20%-30%，而直徑8mm在肝性腦病的發(fā)生率為5%-10%，得出應(yīng)用直徑8mm的覆膜支架既達(dá)到分流，又避免肝性腦病的發(fā)生。,Riggio O. et al. Am J Gastroenterol 2008,103(11):2738-2746. Masson S.

25、et al. QJ Med 2008;101(6):493-501 Med 2008;101(6):493-501,,TIPS 術(shù)后肝性腦病,肝性腦?。盒g(shù)后3月發(fā)生率14%， 6月10%，12月19%,Qin J, Jiang M, et al. World J Gastroenterol. 2013,,肝性腦病的發(fā)生與分流道直徑大小有關(guān)，直徑大于10mm，肝性腦病發(fā)生率明顯增加，直徑越小肝性腦病發(fā)生率越低; 此外與肝功能分級(jí)，年

26、齡，與術(shù)前有無(wú)肝性腦病先兆有關(guān)。,,TIPS 術(shù)后肝性腦病,肝性腦病的防治,嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥?？刂品至髁?。術(shù)后處理。極少數(shù)患者可支架內(nèi)放置限流支架或球囊堵塞支架。,,TIPS術(shù)后肝功能變化,JALAN R, et al. [J]. J Hepatol,1995,23(6):697-705.,在一項(xiàng)前瞻性研究中，比較了TIPS與套扎術(shù)后患者的肝功能變化。,TIPS（n=29）術(shù)后ALT↑、膽紅素↑，在2周內(nèi)恢復(fù)基線水平（入組時(shí)檢測(cè)

27、），白蛋白和凝血酶原時(shí)間無(wú)明顯變化。套扎（n=12）術(shù)后ALT、膽紅素、白蛋白和凝血酶原時(shí)間無(wú)明顯變化。,,TIPS術(shù)后肝功能變化,Crippin J S, et al.[J]. Journal of Vascular & Interventional Radiology Jvir, 1995, 6(3):461-4.,在另一項(xiàng)前瞻性研究中，分析了TIPS對(duì)肝臟生化指標(biāo)的影響。,在6個(gè)月的隨訪中，TIPS對(duì)轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、凝血

28、酶原時(shí)間、白蛋白無(wú)顯著影響。,,TIPS術(shù)后肝功能變化,Qin J P,et al. [J]. Wjg, 2013, 19(44):8085-8092.,對(duì)278例行TIPS手術(shù)肝硬化患者進(jìn)行肝功能隨訪。,TIPS前后ALT、總膽紅素和白蛋白沒(méi)有明顯變化，PT延長(zhǎng)（抗凝）。,,基于曲張靜脈供血的個(gè)體化療效分析,胃底靜脈輸入與輸出靜脈分支比例,LGV：胃冠狀靜脈PGV：胃后靜脈SGV：胃短靜脈,Zhao L, et al. WJG,2

29、010,病例一,唐某，男，44歲 ，主要表現(xiàn)：嘔血。5年前嘔鮮血1次，外院診斷為““酒精性肝硬化 失代償期，食管胃底靜脈曲張”，藥物治療后好轉(zhuǎn)出院，未行內(nèi)鏡下治療。1月余前再次嘔鮮血，外院藥物治療后出血停止，未進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我院。治療：TIPS+胃冠狀靜脈栓塞術(shù),,側(cè)枝循環(huán)評(píng)估,食管胃底靜脈曲張，主要由胃冠狀靜脈供血；行 TIPS+胃冠狀靜脈栓塞效果好,TIPS術(shù)前CT示胃冠供血,TIPS+胃冠狀靜脈栓塞,食管-胃底靜脈曲張（重度

30、）門脈高壓性胃?。ㄖ囟龋?TIPS術(shù)前胃鏡檢查,TIPS術(shù)后胃鏡隨訪,術(shù)后2月,術(shù)后半年,食管-胃底曲張靜脈中度,食管曲張靜脈輕度胃底曲張靜脈完全消失,病例二,劉某，男，45歲，既往有酒精性肝硬化病史。 主要表現(xiàn)：1周前嘔吐鮮血1次，藥物治療后仍有黑便，外院胃鏡：食管靜脈曲張（重度）伴紅色征，門脈高壓性胃病。腹部CT示：肝硬化、脾大、腹水、門脈高壓伴側(cè)枝循環(huán)形成。治療：入院后患者再次出現(xiàn)嘔吐大量鮮血，三腔二囊管壓迫后行急診

31、TIPS。,側(cè)枝循環(huán)評(píng)估,胃短/胃后靜脈供血為主，少部分為胃冠狀靜脈供血，TIPS+胃冠靜脈栓塞,TIPS術(shù)后，脾門區(qū)見多個(gè)側(cè)枝循環(huán)流向胃底,經(jīng)TIPS后門脈壓下降，曲張靜脈可再現(xiàn)，內(nèi)鏡下處理效果好,B超：TIPS支架通暢，胃鏡示：食管-胃底靜脈曲張（重度，RC++）；門脈高壓性胃?。ㄖ?重度）內(nèi)鏡下套扎術(shù)及胃底曲張靜脈組織膠注射治療,TIPS 術(shù)后2年隨訪,內(nèi)鏡下治療后半年復(fù)查胃鏡：曲張靜脈完全消失,食管中段,胃底,有關(guān)TIPS應(yīng)用

32、新的指導(dǎo)意見,TIPS不能作為食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防手段。急性食管靜脈曲張出血的高?；颊撸–hild C級(jí)，評(píng)分≤13或 B級(jí)且內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血），應(yīng)考慮早期行TIPS。急性食管靜脈曲張出血恢復(fù)后，若NSBB聯(lián)合EVL治療仍再出血，則推薦TIPS為救命性治療方法。TIPS是預(yù)防食管胃靜脈曲張2型（GOV2）或孤立性胃靜脈曲張1型（IGV1）患者再出血的一線治療方案。當(dāng)使用新一代覆膜支架時(shí)，分流道功能障礙（早期血栓形成、后

33、期狹窄）主要取決于操作技能和支架放置的準(zhǔn)確性。,Hepatology，2017，65（1）：310-335Dig Liver Dis，2017，49（2）：121-137,,有關(guān)TIPS應(yīng)用新的指導(dǎo)意見,無(wú)血管入路是TIPS唯一技術(shù)禁忌證。不推薦TIPS術(shù)后常規(guī)應(yīng)用乳果糖或利福昔明預(yù)防肝性腦病。TIPS術(shù)前不需常規(guī)使用抗生素；術(shù)后根據(jù)情況，可考慮預(yù)防性使用。無(wú)論患者是否有肝硬化，TIPS治療門靜脈血栓是可行的 。若門靜脈或腸

34、系膜上靜脈再通不全或患者未被列入肝移植計(jì)劃，可考慮TIPS支架植入門靜脈或腸系膜上靜脈。尚無(wú)足夠證據(jù)支持直徑10mm較直徑8mm的覆膜支架可更有效地控制門脈高壓并發(fā)癥。,Hepatology，2017，65（1）：310-335Dig Liver Dis，2017，49（2）：121-137,,小 結(jié),TIPS安全、微創(chuàng)、可重復(fù)操作，它是門靜脈高壓并發(fā)癥治療的主要方法。CTA引導(dǎo)的門靜脈穿刺方法安全、有效。TIPS是急診