肝臟疾病門脈高壓信息系

1、第四十一章肝臟疾病,第一節(jié) 細菌性肝膿腫( pyogenic liver abscess),病因、病理,細菌可經(jīng)下列途徑入肝①膽道：細菌性肝膿腫的主要原因 蛔蟲、膽石。②肝動脈：體內(nèi)任何部位化膿病變 細菌可經(jīng)肝動脈入肝③門靜脈：少見 門靜脈屬支的血栓性靜脈炎 膿毒栓子脫落進入肝內(nèi)。致病菌 大腸桿菌 金黃色葡萄球菌,臨床表現(xiàn),1、寒顫高熱：體溫可高達39-40℃，馳張熱，大量出汗，惡心，嘔吐2、肝區(qū)疼痛、肝腫大：持續(xù)性

2、鈍痛、脹痛。右肩牽涉痛，右下胸及肝區(qū)叩擊痛，腫大的肝有壓痛，右季肋呈飽滿狀態(tài)，皮膚可有凹陷性水腫。3、影像學檢查X線檢查：右葉膿腫，右膈肌升高，運動受限，肝影增大，局限性隆起，右側(cè)反應性胸膜炎或胸腔積液。B超檢查：大小 位置 尚可在超聲引導下施行診斷性穿刺。,鑒別診斷細菌性肝膿腫可與阿米巴性肝膿腫鑒別,1、病史：繼發(fā)于膽道疾病或其它化性膿疾病2、癥狀：急重、寒顫、高熱3、血液化驗：WBC↑，血培養(yǎng)(細菌)+4、糞便檢

3、查：無特殊發(fā)現(xiàn)5、膿液：黃白色，涂片和培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細菌6、診斷治療：抗阿米巴藥物治療無效7、膿腫：小、多發(fā)性,1、繼發(fā)于阿米巴痢疾2、慢、病程長、不規(guī)則發(fā)熱、出汗3、WBC↑，阿米巴抗體檢測+4、可找到阿米巴滋養(yǎng)體5、棕褐色，鏡檢可找到阿米巴滋養(yǎng)體6、抗阿米巴藥物治療有好轉(zhuǎn)7、大、單發(fā),治療,1、支持療法：營養(yǎng)、糾正水電平衡失調(diào)，小量輸血。2、抗生素治療：大劑量手術(shù)治療：①B超引導下穿刺置管引流②腹腔鏡下切開

4、引流③開腹引流,第二節(jié) 原發(fā)性肝癌(primary hepatic carcinoma),病因病理病因：肝硬變、病毒性肝炎、黃曲霉素等某些化學致癌物質(zhì)、水土因素病理：大體類型分三型 ：結(jié)節(jié)型 最常見且有肝硬變巨塊型 少有肝硬變 彌漫型 少見全肝布滿灰白結(jié)節(jié)組織上分三類：肝細胞型(91.5％)、膽管細胞型 、上述同時出現(xiàn)的混合型。極易侵犯門靜脈分支，癌栓經(jīng)門靜脈系統(tǒng)形成肝內(nèi)播散甚至阻塞門靜脈主干引起門靜脈高壓癥，肝外血行轉(zhuǎn)移

5、、最多見于肺，其次為骨、腦。淋巴至肝門淋巴結(jié)最多見。,臨床表現(xiàn),1、肝區(qū)疼痛 持續(xù)性鈍痛、刺痛、脹痛，肝癌迅速生長，使肝包膜張力增加。右葉頂部腫瘤可累及橫膈疼痛，牽涉右肩。肝癌結(jié)節(jié)發(fā)生壞死，破裂出血—右上腹劇痛，出現(xiàn)急腹癥表現(xiàn)，全腹痛右上腹劇痛。2、全身和消化道癥狀 乏力、消瘦、食飲減退，腹脹；部分病人惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉；晚期貧血、黃疸、腹水、下肢浮腫、皮下出血，惡病質(zhì)等。3、肝腫大：晚期肝癌主要體征約占95％，呈進行性，

6、質(zhì)地堅硬，邊緣不規(guī)則，表面凹凸不平或呈大小結(jié)節(jié)或巨塊。4、肝癌的主要并發(fā)癥：肝性昏迷、上消化道出血、癌腫破裂、繼發(fā)感染。,診斷與鑒別診斷,肝癌血清標志物的檢測1、AFP血清甲胎蛋白測定 本法對診斷肝細胞癌有相對的專一性。放射免疫法測定持續(xù)血清AFP≥400ug/L，并能排除妊娠，活動性肝病，生殖腺胎胚原性腫瘤(睪丸、卵巢、胚原性腫瘤、畸胎瘤),即可考慮肝癌的診斷。 30％肝癌病人AFP陰性采用小扁豆凝集素親和交叉免疫電泳自顯

7、影法檢測AFP異質(zhì)體可使肝癌的陽性率明顯提高。,影像學檢查,1、超聲檢查：可顯示腫瘤大小、形態(tài)、所在部位以及肝靜脈或門靜脈內(nèi)有無癌栓，符合率84％。2、CT 可檢出直徑約1.0cm左右的早期肝癌，診斷符合率達90％。3、選擇性腹腔動脈或肝動脈造影 對血管豐富的癌腫分辨率低限約1cm；對＜2.0cm的小肝癌陽性率可達90％；目前小肝癌定位診斷各種檢查方法最優(yōu)者。4、磁共振成像(MRI) 診斷價值與CT相仿。5、X線檢查：肝右葉

8、肝癌可見右側(cè)膈肌升高，活動受限或呈局限性隆起，左葉巨大肝癌X線鋇餐見胃或橫結(jié)腸被推移。6、B-US 引導下肝細胞學檢查；7、剖腹探查。,治療,根據(jù)不同病情進行綜合治療是提高療效的關(guān)鍵。早診斷、早治療、早期手術(shù)，是最有效的治療方法。1、手術(shù)切除：適應于全身情況好；病變局限未超過半肝；無嚴重肝硬變，肝功能代償良好；癌腫未侵犯第一、第二肝門和下腔靜脈；無心肺、腎功能嚴重損害。禁忌證：明顯黃疸，腹水，下肢浮腫，遠處轉(zhuǎn)移，全身衰竭等晚期癥

9、狀。切除方式： 根據(jù)病人全身情況，肝硬變程度，腫瘤大小部位和肝功能代償情況而定。肝葉、半肝、三葉,治療,2、肝癌破裂出血病人 全身情況好，局部病變局限—急診肝葉切除；出血量少，Bp、P、R穩(wěn)定，腫瘤大又不能切除者—非手術(shù)治療；切除止血：肝動脈結(jié)扎或填塞止血。3、根治性切除后復發(fā)肝癌的再手術(shù)治療一般情況好；肝功能正常；病灶局限 可再次手術(shù)。,治療,4、不能切除的外科治療’肝動脈結(jié)扎肝動脈栓塞肝動脈化療泵可使腫瘤小而手術(shù)B-

10、us導引下無水酒精注射，脫水凝固壞死,第四十二章門靜脈高壓癥(portal hypertension) 解剖概要,門靜脈高壓病理變化：1、脾腫大(Splenomegaly)脾功能亢進(hypersplenism) 脾竇擴張、脾內(nèi)纖維組織增生，單核—吞噬細胞增生和吞噬紅細胞現(xiàn)象。RBC↓WBC↓→脾亢2、交通支擴張：食管下段、胃底形成的曲張靜脈。離門靜脈與腔靜脈主干最近→壓力差最大。3、腹水：門靜脈壓力升高—毛細血

11、管床濾過壓增加；低蛋白血癥血漿膠體滲透壓↓,4、門脈高壓胃病：(portal hypertensive gastropathy) 20％的門脈高壓病人有之占門脈高壓癥上消化道出血5％。 胃壁瘀血、水腫、粘膜下層的動-靜脈交通支廣泛開放—胃粘膜微循環(huán)發(fā)生障礙。5、肝性腦病(hepatic encephalopathy) 自身門-體血流短路、手術(shù)分流→大量血流繞過肝細胞或肝實質(zhì)細胞功能受損，有毒物質(zhì)(如氨、硫醇和

12、r-氨基丁酸)→直接進入體循→從而對腦產(chǎn)生毒性作用并出現(xiàn)精神、神經(jīng)綜合征。,臨床表現(xiàn)與診斷： 脾腫大，脾功能亢進、嘔血或黑便 腹水或非特異性全身癥狀、疲乏、嗜睡、厭食。體查：脾大，黃疸，腹水，前腹壁靜脈曲張，肝質(zhì)地變硬，邊鈍，蜘蛛痣，肝掌，男性乳房發(fā)育，睪丸萎縮。實驗室1、血像：WBC3×109/L Pt(70-80) ×109/L RBC↓(

13、出血、營養(yǎng)不良、溶血，骨髓抑制),2、肝功能檢查： A、血漿白蛋白↓球蛋白↑清球蛋白比例倒置。B、凝血酶原時間延長C、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶超過正常3倍—有明顯的肝細胞壞死。D、堿性磷酸酶和r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶↑→表示瘀膽。E、血清總膽紅素超過51µmol/L(3mg/dl) 血漿白蛋白低于30g/L，肝功能嚴重失代償。,F、乙型肝炎病原免疫學，甲胎蛋白。3、腹部B-us 腹水，肝密度及質(zhì)地異常，門靜脈

14、擴張，食管壁厚度4、腹腔A造影的靜脈相直接肝靜脈造影→門靜脈顯影,治療：外科治療門靜脈高壓癥主要是針對門靜脈高壓癥的并發(fā)癥進行治療1、食管、胃底曲張靜脈破裂出血 外科治療的目的，緊急制止食管胃底曲張靜脈破裂出血，決定治療方案門脈高壓癥的病因肝功能儲備門靜脈系統(tǒng)主要血管可利用情況醫(yī)師操作技術(shù)及經(jīng)驗,Child肝功能分級,(1)非手術(shù)治療1)輸液、輸血2)血管加壓素：每分鐘0.2-0.4u持續(xù)靜脈滴注出血停止

15、后減壓至0.1U/分維持24°，使壓力↓35％一半以上可控制出血。3)內(nèi)鏡治療4)三腔二囊管壓迫,5)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)Tipps. transjugular intrahepatic portosystemic Shunt,(2)手術(shù)方法：手術(shù)治療可分為兩類：①分流術(shù)—通過各種不同的分流手術(shù)，以降低門靜脈壓力。,,②斷流術(shù)：阻斷門奇反常血流達到止血目的—賁門周圍血管離斷術(shù)Extensive devascu