保險理賠案例一則

1、家住新野縣城的錢某沒有想到，保險合同中的一個“或”字，使他在向保險公司理賠時，遭到了拒絕，從而引發(fā)了一場官司?，F(xiàn)年31歲的錢某是新野縣一名機關干部。2000年8月1日，錢某之妻李某經新野縣人壽保險公司業(yè)務員介紹，為錢某買了一份中國人壽保險公司康寧終身保險。雙方約定：被保險人為錢某，年保險費1320元，交費期限20年，基本保險金額2萬元；合同有效期內，被保險人在合同生效（或復效）之日起180日后初次發(fā)生，并經保險人指定或認可的醫(yī)療機構確診

2、患重大疾病，保險人則按基本保額的二倍給付重大疾病保險金；合同同時規(guī)定，重大疾病包括癌癥。合同中對癌癥的釋義是：癌癥是指組織細胞異常增生且有轉移特性的惡性腫瘤或惡性白血球過多癥，經病理檢驗確定符合國家衛(wèi)生部“國標疾病傷害及死因分類標準”歸屬于惡性腫瘤的疾病。合同生效后，錢某之妻李某先后于2000年8月31日、2001年9月15日兩次向新野縣人壽保險公司交納每期保險費1320元。2002年8月，錢某感覺身體不適，遂到新野縣人民醫(yī)院作了檢查，

3、被確診為患了“骨髓增生異常綜合征”（簡稱MDS）。醫(yī)生說，患了這種疾病身體極度虛弱，如果不及時治療，可能最終導致骨髓性白血病，也可能因自身免疫力下降而導致死亡。幸虧錢某發(fā)現(xiàn)得早，不過需要經常服藥治療，才能控制病情繼續(xù)發(fā)展。錢某一家在慶幸之余，不禁為高額的醫(yī)療費犯了愁。這時，錢某想到了妻子為自己投保的康寧終身保險，但這種疾病是否屬于合同約定的重大疾病，是否能領到重大疾病保險金呢？為弄清這個問題，錢某去咨詢醫(yī)生。醫(yī)生告訴他，這種疾病就是血液

4、系統(tǒng)的惡性腫瘤，實質上就是癌癥。于是，8月20日，錢某向新野縣人壽保險公司提出重大疾病理賠申請，要求保險公司支付4萬元保險金。令錢某意想不到的是，保險公司拒絕批準他的理賠申請，理由是康寧終身保險條款規(guī)定，癌癥是指組織細胞異常增生，且有轉移特性的惡性腫瘤或惡性白血球過多癥。而錢某所患的MDS癥狀是白血球過少而不是過多，不屬癌癥中的“惡性白血球過多癥”，故保險公司不應賠付。錢某隨即提出，康寧終身保險條款對癌癥釋義時的用語為“或”，自己所患的

5、MDS是血液系統(tǒng)的惡性腫瘤，雖然不符合釋義的后半部分，但卻符合前半部分，即“組織細胞異常增生且有轉移特性的惡性腫瘤”，應該歸類于重大疾病。但保險公司的工作人員卻堅持認為，MDS應同時符合釋義條款的前半部分和后半部分，才能構成重大疾病。為弄清自己所患的MDS，錢某自費購置了許多醫(yī)學方面的書籍，書中均將MDS歸屬于血液系統(tǒng)的惡性腫瘤項下。此后，錢某又多次和保險公司交涉，最后，新野縣人壽保險公司終于同意給付錢某保險金4萬元。但新野縣人壽保險公

6、司的上級機關南陽公司卻以不符合重大疾病條件為由拒絕審批，致使錢某的理賠愿望再次落空。自己明明患了重大疾病，而保險公司卻以種種理由推脫責任，無奈，錢某于2003年10月將新野縣人壽保險公司告上法庭，要求被告支付保險賠償金4萬元及利息。新野縣人民法院審理后認為，原告之妻李某投保康寧終身保險，以原告錢某為被保險人，被告表示接受，雙方意思表示真實，且不違背法律、法規(guī)規(guī)定，保險合同依法成立生效。根據保險合同約定，癌癥是指“組織細胞異常增生且有轉移

7、特性的惡性腫瘤或惡性白血球過多癥……”該項條款系選擇性條款，符合其一即可。原告錢某所患MDS雖然白血球過少，但其提供的證據能夠證明MDS屬于血液系統(tǒng)的惡性腫瘤，而被告卻無相反證據證明MDS不屬于“組織細胞異常增生且有轉移特性的惡性腫瘤”，而僅以白血球過少為由認為不符合癌癥的條件，是對該項條款作出了并列性理解，顯屬不當。因此，被告作為保險合同的實際履行方應當按照合同約定支付基本保額2萬元兩倍的保險金額。本案中，原告于2002年8月20日向

8、被告提出理賠申請，被告應當及時作出屬于保險事故的核定，并按保險法規(guī)定在與原告達成理賠協(xié)議十日內，履行給付保險金義務。因被告未及時履行該項義務，故應自2002年8月31日起賠償原告的利息損失。依照《中華人民共和國保險法》第二十二條、第二十四條、第三十一條之規(guī)定，新野縣法院作出判決：被告中國人壽保險公司新野縣支公司于判決生效后十日內賠付原告錢某保險金4萬元整，并按中國人民銀行同期貸款利率支付原告自2002年8月31日至保險金付清之日止的利息

9、損失。一審宣判后，原被告雙方均未提起上訴，判決已發(fā)生法律效力。至發(fā)稿時，新野縣人壽保險公司已將生效判決履行完畢。張法官（鄭州市法院法官官）：本案是一例較為典型的保險合同賠償金拒賠案，其爭議焦點為保險合同條款如何理解的問題。為解決此問題，我國《保險法》作出了明確的規(guī)定。該法第三十一條規(guī)定：“對于保險合同的條款，保險人與投保人、被保險人或者受益人有爭議時，人民法院或仲裁機關應當作出有利于被保險人和受益人的解釋?！北景钢校斒氯隋X某與中國人壽