常見癥狀問診(教學(xué))

1、第 一 章 常見癥狀與 問 診,問 診,一、定義:History taking ：是醫(yī)生通過對患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問獲取病史資料，經(jīng)過綜合分析而作出臨床判斷的一種診法。又叫病史采集。,問診的重要性,采集病史是醫(yī)生診治疾病的第一步，病史的完整性和準(zhǔn)確性對疾病的診斷和處理有很大的影響，因此問診是每個臨床醫(yī)生必須掌握的基本功。問診所獲取的資料對了解疾病的發(fā)生、發(fā)展情況，診治經(jīng)過，既往健康

2、狀況和曾患疾病的情況對現(xiàn)病的診斷具有極其重要意義。,問診的重要性,一些疾病通過問診作出。問診是體檢和各種先進(jìn)檢查無法替代的.如：感冒忽視問診，資料殘缺不全。漏診或誤診。增加其他診斷的費用，造成治療延誤甚至誤治，有時后果是嚴(yán)重或者不可挽救的。溝通，建立醫(yī)患關(guān)系的最重要時機，正確的方法和良好的問診技巧，使患者感到醫(yī)生的親切和可信，有信心與醫(yī)生合作，這對診治疾病亦十分重要。,問診的重要性,問診得到的臨床資料不單用于本次疾病的診斷、治療和護(hù)

3、理，問診內(nèi)容還是一種法律文書，作為醫(yī)療訴訟或者解決醫(yī)療糾紛的依據(jù)。,問 診 重 要 性,五指理論：美國學(xué)者Harey提出診斷疾病5過程拇指代表：問診食指代表：體查中指代表：就診疾病密切的輔助檢查無名指代表：排除就診疾病的輔助檢查小指代表：常規(guī)實驗檢查,五、問診的內(nèi)容及方法,1.一般項目（general data） ： 姓名， 性別， 年齡， 民族 ，婚否， 住址， 職業(yè)，入院日期 ， 記錄日期

4、， 病史陳述者，可靠程度， 病史敘述者提醒：婚否：根據(jù)不同年齡采用不同問法。青年人：結(jié)婚沒有。中年人：什么時候結(jié)婚的？職業(yè)：應(yīng)問具體職業(yè)，排除職業(yè)病。注明與患者關(guān)系。填寫實足年齡，不用‘兒’或‘成’。,五、問診的內(nèi)容及方法,2.主訴（ (chief complaint) 為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時間。注意：(1).1-2句話扼要概括： 20字之內(nèi)，簡

5、明，扼要。包括主要癥狀和時間?；顒雍髿獯?X 年，加劇 X 月。,問診的內(nèi)容及方法,2.主訴 (2).確切，可反應(yīng)病情輕重緩急。 (3).盡可能用病人自己描述的癥狀，不用診斷術(shù)語。如DM （4）病人敘說醫(yī)師歸納（復(fù)雜的病史）。如20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，2周來氣短，浮腫。 （5）當(dāng)前無癥狀，診斷資料和入院目的明確的，以下方式記錄：發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石2月，要求手術(shù)。 （6）時間應(yīng)與現(xiàn)病史一致,問診的內(nèi)容及方法,主訴：

6、咽痛、高熱２天活動后心慌氣短２年，下肢浮腫２周余畏寒、發(fā)熱、右胸痛、咳嗽3天多飲、多食、多尿、消瘦1年體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高1年”、“高血壓10年”,五、問診的內(nèi)容與方法,3.現(xiàn)病史（history of present illness）：主體部分，患病后的全過程，發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過。包括（1）起病情況與患病時間：急起：腦溢血，心絞痛，心梗，胃穿孔緩起：肺結(jié)核，腎炎，腫瘤起病時間：急癥、危癥，靜確到分，小時。慢性病

7、以年、月，越具體越好,五、問診的內(nèi)容與方法,（2）病因，誘因發(fā)病的明顯原因：外傷，中毒，感染誘因：氣候，環(huán)境，情緒根據(jù)不同疾病判斷：上感---肺炎屬病因心衰、慢性腎炎加重—誘因大量飲酒、刺激食物—胃出血穿孔,五、問診的內(nèi)容與方法,（2）病因，誘因 在睡眠中發(fā)病昏迷，如發(fā)生在年輕人或者全家集體發(fā)病，應(yīng)想到是否有煤氣中毒的可能性。如果胸痛發(fā)生在快走或者騎車過程中，休息即可減輕，診斷心絞痛的可能性很大；如果胸痛與睡眠或

8、者心情有關(guān)，則冠心病的可能性很小。,五、問診的內(nèi)容與方法,（3）主要癥狀的特點部位： 心前區(qū)痛—心絞痛 右上腹痛—肝臟疾患性質(zhì)—灼痛（胃炎），脹痛（肝），隱痛（胃潰瘍），絞痛（心，腎結(jié)石）持續(xù)時間：心絞痛（陣發(fā)），持續(xù)（肝炎，肝膿腫）,五、問診的內(nèi)容與方法,（3）主要癥狀的特點程度：輕（胃炎），劇痛（腸穿孔、膽結(jié)石）加重與緩解的因素：胃潰瘍病，寒冷，刺激食物加重，進(jìn)食緩解。有無放射：膽囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）,

9、五、問診的內(nèi)容與方法,（4）病情發(fā)展與演變主要癥狀的變化：如冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者，近來發(fā)作次數(shù)增加，引起發(fā)作的運動負(fù)荷減小甚至出現(xiàn)休息胸痛，那么應(yīng)考慮為不穩(wěn)定性心絞痛。是否有新癥狀的出現(xiàn)：手術(shù)臥床病人，既往健康，第一次下地或者去廁所后突發(fā)呼吸困難，甚至?xí)灥?，十有八九可以診斷為肺栓塞。慢性之氣管炎、肺氣腫患者突發(fā)胸痛、呼吸困難，胸痛與呼吸或者咳嗽有關(guān)，應(yīng)該想到氣胸。,五、問診的內(nèi)容與方法,（5）伴隨癥狀：主要癥狀以外的癥狀用于鑒別

10、診斷： 腰痛：伴尿頻、尿急---尿路感染。 伴腹部放射痛，惡心、嘔吐：尿路結(jié)石 判斷有無并發(fā)癥： 慢性上腹痛 黑便：潰瘍出血 如不明原因或者難以解釋的呼吸困難伴低氧血證或者血壓下降應(yīng)想到肺栓塞的可能性。,五、問診的內(nèi)容與方法,（6）診治經(jīng)過：發(fā)病到就診時接受的診治做何檢查，結(jié)果如何。用何藥物，劑量，療程，效果。僅供參考，不可照搬原診斷。 如高血壓病人的心腦腎功能，曾經(jīng)用藥，

11、現(xiàn)用藥，用藥的降壓效果和不良反應(yīng)，是否規(guī)律用藥等,五、問診的內(nèi)容與方法,（7）一般情況：起病以來的精神、體力、飲食、睡眠、體重、大小便情況估計病情輕重：尿毒癥：納差，體力下降，睡眠倒置。輔助治療的參考：重癥陪護(hù)，采取何種飲食,五、問診的內(nèi)容與方法,4.既往史（past history) ： 注意: ① 不要與現(xiàn)病史混淆。過去患的疾病與本次相同：歸為現(xiàn)病史，如風(fēng)心病，腎炎 。過去患的疾病與本次不同：歸既往史，如肺炎 ?詢問傳染

12、病史應(yīng)列出具體疾病，病人對某些疾病是否傳染病不清楚。 ③按時間順序記錄。 ?對居住或生活地區(qū)的主要傳染病和地方病史，外傷，手術(shù)史，預(yù)防接種史，以及對藥物、食物和其他接觸物的過敏史等,五、問診的內(nèi)容與方法,5、系統(tǒng)回顧（Systems review）： 臨床上各系統(tǒng)疾病有其特殊癥狀，問診時應(yīng)按系統(tǒng)加以詢問，以了解各系統(tǒng)患病情況，與本次疾病有無直接關(guān)系。系統(tǒng)回顧的提要如下： ①呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、血液、內(nèi)分泌、運動、神經(jīng)系統(tǒng)

13、癥狀。②重新搜集可能遺漏的資料。③現(xiàn)在存在的癥狀，查詢中標(biāo)記，并記入現(xiàn)病史中。④以往出現(xiàn)的癥狀，記述時間、經(jīng)過。,五、問診的內(nèi)容及方法：,6、個人史（Personal history）: 社會經(jīng)歷：居住地，時間，教育，經(jīng)濟(jì)，愛好。 職業(yè)與工作條件：工種，勞動環(huán)境，工業(yè)毒物接觸與時間 習(xí)慣與嗜好：衛(wèi)生，飲食，煙酒，麻醉藥，毒品冶游史：不潔性交史。婦產(chǎn)科常規(guī)問，其他科視病情，尿感，尖銳濕疣。,五、問診的內(nèi)容及方法,7、婚姻史：

14、 未婚，已婚，結(jié)婚年齡，配偶健康狀況性生活情況，夫妻關(guān)系,五、問診的內(nèi)容及方法：,8、月經(jīng)及生育史： 初潮，每次持續(xù)時間（天），末次月經(jīng)時間（絕經(jīng)年齡），經(jīng)量，痛經(jīng)，經(jīng)期，妊娠 X 次，順產(chǎn) X 胎，流產(chǎn) X 胎，早產(chǎn) X 胎，死產(chǎn) X 胎，難產(chǎn)及病情。,五、問診的內(nèi)容及方法,記錄格式： 行經(jīng)期天初潮年齡——— 末次月經(jīng)時間（Lmp） 月經(jīng)周期天或絕經(jīng)年齡

15、,五、問診的內(nèi)容及方法：,9、家族史注意: 與患者現(xiàn)病有關(guān)的遺傳病和傳染性疾病，詢問是否有同種類表現(xiàn)的疾病，忌問：有遺傳病嗎.父母、兄弟、姐妹，子女及其他，直系親屬的健康狀況，有無遺傳病。（健在，患病，已故，死因 ），死亡的直系親屬的死亡原因和年齡。如果發(fā)現(xiàn)家族中幾個成員或者幾代人共同發(fā)病，應(yīng)進(jìn)行家系調(diào)查。除血友病、白化病等遺傳性疾病以外，許多疾病或者危險因素也有家族流行的情況，如高血壓、高脂血癥、哮喘等。,五、問診的內(nèi)容及方

16、法,問診的注意事項： 1、態(tài)度和藹，儀表端莊，避免審問式。 2、避免暗示性提問，引導(dǎo)病人進(jìn)入疾病。 3、避免用醫(yī)學(xué)術(shù)語，端坐呼吸，持續(xù)性腹痛（病歷寫作可用術(shù)語）。,五、問診的內(nèi)容及方法,問診的注意事項： 4、根據(jù)病人不同文化程度，采用問診語言。5、讓病人陳述，不隨意打斷，但需引導(dǎo)。6、危重病人或問診過程中出現(xiàn)危癥，先搶救。,第 三 章 問 診 的 方 法 與 技 巧,第 一 節(jié) 問 診 的 基 本

17、 方 法 與 技 巧,問 診 的 基 本 方 法 與 技 巧,1.禮節(jié)性交談開始，自我介紹，言語或體語，建立醫(yī)患關(guān)系，縮短距離，改善生疏局面。2、盡可能讓患者充分地陳述和強調(diào)他認(rèn)為重要的情況和感受，不打斷，不替代。,問 診 的 基 本 方 法 與 技 巧,3、追溯首發(fā)癥狀開始的確切時間，直到目前的演變過程。如同時出現(xiàn)幾個癥狀，確定其先后順序。如：56歲男性，間斷性胸骨后疼痛2年，復(fù)發(fā)加重2小時就診。2年前，首次活動后發(fā)生胸痛，幾分鐘后

18、消失。1年前，胸痛發(fā)作頻繁，診斷心絞痛，口服尼群地平10沒G，每日3次，疼痛消失。繼續(xù)服藥至今。2小時前胸骨后疼痛再發(fā)，1小時前伴出汗、頭暈和心悸，胸痛放射至左肩部。,問 診 的 基 本 方 法 與 技 巧,4.使用過度語言。5.具體情況不同對待，一般性提問（開放性提問），問診開始，先問：“你哪里不舒服？”、直接針對性提問：收集特定的細(xì)節(jié)。如：“你這癥狀有多長時間（有多久）？,問 診 的 基 本 方 法 與 技 巧,選擇性提問：要

19、求回答是與不是。如：你的疼痛是銳痛還是鈍痛？避免暗示性提問和逼問，如“你的胸痛放射到左手嗎？”，恰當(dāng)?shù)奶釂枒?yīng)是“你除胸痛外還有什么地方痛嗎？”不用責(zé)怪性提問：如：你為什么飲那么多酒？為什么吃那樣臟地食物呢？避免連續(xù)提問：一系列問題，對要回答問題混,問 診 的 基 本 方 法 與 技 巧,6.避免重復(fù)提問，提問時要注意系統(tǒng)性、目的性和必要性，核實資料，多問幾次，但應(yīng)說明。如你已經(jīng)告訴我，你大便有血，再詳細(xì)些。7.歸納總結(jié)。歸納陽性

20、發(fā)現(xiàn)。目的：喚起醫(yī)生記憶和理順?biāo)悸?，以免忘記要問問題。讓病人知道醫(yī)生如何理解他的病史。 提供機會核實病人所述病情。,問 診 的 基 本 方 法 與 技 巧,8、避免使用特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語，如隱血、心絞痛、里急后重， 9、及時核定患者陳述中的不確切或有疑問的情況， 如5年前患肺結(jié)核，做過胸部X光檢查嗎，抗結(jié)核治療嗎，藥名知道嗎。藥物如糖皮質(zhì)激素、抗結(jié)核藥、精神藥物，飲酒史、吸煙史，過敏史。嘔血量，體重，大小便等。,問 診 的 基

21、本 方 法 與 技 巧,10 、儀表、禮節(jié)，舉止友善，和諧關(guān)系，和諧關(guān)系，溫暖親切，獲得信任，講出原想隱瞞的。微笑、點頭，視線接觸，前傾姿勢，雙臂交叉姿勢，語音、語調(diào)、面部表情，鼓勵，如我明白，接著講。11.恰當(dāng)?shù)倪\用評價、贊揚與鼓勵語言，合作，如可以理解，你一定很不容易,問 診 的 基 本 方 法 與 技 巧,12.了解患者社會，經(jīng)濟(jì)情況，有助于醫(yī)患溝通。鼓勵尋找精神上和經(jīng)濟(jì)上支持和幫助。13.明白病人的期望，了解就診的確切目的和

22、要求。判斷感興趣的、想知道的，提供信息和指導(dǎo)。14.耐心，仔細(xì)，細(xì)心。判斷病人的理解力,問 診 的 基 本 方 法 與 技 巧,15.巧妙應(yīng)答病人的問題。如病人問一些問題，醫(yī)生不懂，不可隨便應(yīng)付、不懂裝懂，亂解釋，不知道。查書，請教他人，咨詢。16.結(jié)束問診，謝謝病人合作，告知病人或體語暗示醫(yī)患合作重要性，說明下一步對病人要求、接下來做什么，下次就診時間或隨訪計劃。,問 診 的 基 本 方 法 與 技 巧,總之，醫(yī)生應(yīng)掌握：傾聽，詢

23、問，察言觀色，理解患者，尊重患者。,第 二 節(jié) 重 點 問 診 的 方 法,重點的病史采集（focused history taking）:針對就診的最重要或“單個”問題（現(xiàn)病史）來問診，并收集除現(xiàn)病史外的其他病史中與該問題密切相關(guān)的資料。 常用于急診和門診。不同于全面的病史采集過程，有選擇的問診，但是主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展、性質(zhì)、強度、頻度、加重和緩解因素及相關(guān)癥狀.,四、特殊情況的問診,1.  緘默與憂傷：不代表病人無

24、求醫(yī)的動機和內(nèi)心體驗，原因：可能是對治療喪失信心，感到絕望；醫(yī)生提問觸及其傷心，或批評性提問；過多過快的直接提問，使患者惶惑被動醫(yī)生：觀察病人的表情、目光、軀體姿勢，尊重、耐心，言語或肢體語言給病人信任感，鼓勵其敘述病史。安撫，理解，適當(dāng)?shù)却?，減慢速度問診 2. 焦慮與抑郁 對焦慮者：鼓勵，講出感受，寬慰。保證， 對抑郁者，情緒如何，對未來、對生活的看法，精神科采集病史和查體,四、特殊情況的問診,3．多話與嘮叨：限定在主要問

25、題上。在患者提供不相關(guān)內(nèi)容時，巧妙的打斷。適當(dāng)休息，仔細(xì)觀察患者有無思維奔逸或混亂，如有，按精神科要求采集病史和做精神檢查。分次問診，告訴患者問診內(nèi)容和時間限制，需有禮貌，誠懇，耐心。,四、特殊情況的問診,4.憤怒與敵意 原因：患病，缺乏安全感，醫(yī)務(wù)人員舉止粗魯、態(tài)度生硬、語言沖撞醫(yī)生：不能發(fā)怒，耿耿于懷，坦然、理解、不卑不亢，尋找發(fā)怒原因予以說明，提問緩慢，清晰，5．多種癥狀并存 ：在大量癥狀中抓關(guān)鍵、把握實質(zhì)，排除器質(zhì)性

26、疾病的同時，考慮精神因素,四、特殊情況的問診,6.說謊和對醫(yī)生的不信任原因：對疾病的看法，醫(yī)學(xué)常識影響對病史的敘述，如其叔父死于胃癌，可能把各種胃病都視為致命的，而把病情敘述嚴(yán)重，求醫(yī)心切，夸大癥狀，或害怕面對疾病而隱瞞病史，恐懼檢查，疾病的后果，預(yù)后，沒病裝病，懷有某種目的有意說謊醫(yī)生：判斷，理解，恰當(dāng)解釋,四、特殊情況的問診,7．文化程度低下和語言障礙不妨礙提供適當(dāng)病史，但理解力及醫(yī)學(xué)貧乏可能影響回答問題及遵從醫(yī)囑。語言不通

27、者，找翻譯，如實翻譯，勿帶傾向性，不是解釋或總結(jié)。體語，手勢醫(yī)生：通俗易懂，慢速，注意必要的重復(fù)及核實。,四、特殊情況的問診,8． 重危，晚期患者：重危者：反應(yīng)慢，不催促，理解，病情穩(wěn)定后再問。晚期患者：拒絕、孤獨、懊喪、抑郁等，關(guān)心，引導(dǎo)，愿意在床邊多待，安慰，鼓勵9．殘疾患者 ：同情、關(guān)心和耐心。對聾啞人，手勢或體語；談話清楚、大聲、態(tài)度和藹、友善，家人朋友代訴，必要時作書面提問，書面交流。 對盲人，多安慰，自我介紹及介

28、紹現(xiàn)場情況，攙扶，使其舒適，減輕患者恐懼。,四、特殊情況的問診,10．老年人：體力、視力、聽力減退，反應(yīng)緩慢，思維障礙。簡單清楚，通俗易懂的一般性提問，慢速，重復(fù)，注意患者反應(yīng)，向家人收集病史，仔細(xì)的問過去史，用藥史，個人嗜好，生活習(xí)慣改變，精神狀態(tài)，外貌言行，與家庭子女的關(guān)系。11．兒童：家長，保育員代訴，可靠與否與他們觀察小兒的能力、接觸小兒的密切程度有關(guān)，態(tài)度和藹，體諒家長的焦慮心情，5-6歲可自述，但需判斷孩子是否說實情。

29、12．精神疾病患者：有自知力的，詢問本人無自知力者，從家人或相關(guān)人員處獲得。,四、特殊情況的問診,對于涉及職業(yè)病、傷害等與法律或者賠償有關(guān)的情況，應(yīng)注意相關(guān)人員提供病史的真實性、因果關(guān)系和時間順序，不要不加分析記錄在病例上，有時需要作相應(yīng)的調(diào)查。對關(guān)鍵病史的真實性表示懷疑又無從查證時，可以添加引號或者記錄敘述人姓名。,四、特殊情況的問診,應(yīng)盡量回避在病例中出現(xiàn)與責(zé)任相關(guān)的內(nèi)容，如患者近期發(fā)生車禍，本次看病訴因車禍發(fā)生心絞痛，醫(yī)生不可在

30、病史中寫成“車禍后心絞痛3個月”，穩(wěn)妥的表述應(yīng)該是“發(fā)作性胸痛3個月”。,四、特殊情況的問診,總之，在詢問病史時應(yīng)根據(jù)病人的具體情況，采取安撫，真誠和善，友好，理解，同情，緩慢或等待，引導(dǎo)，語言通俗，書寫，必要時請陪同人員協(xié)助提供病史,高血壓病人問診,1.發(fā)病時間：發(fā)現(xiàn)血壓升高的大致時間，怎樣發(fā)現(xiàn)血壓升高的2.血壓水平：當(dāng)時的血壓水平3.無伴隨癥狀：4.治療情況：何時開始治療，服用什么藥 物，用藥是否規(guī)律，5.治療效果：

31、血壓控制是否理想，調(diào)整用 藥情況,高血壓病人問診,6.易患因素：血脂、血糖和電解質(zhì)、是否吸煙；7.同時還應(yīng)該了解靶器官功能狀態(tài)，如是否患或者檢查是否發(fā)現(xiàn)心、腦、腎疾患。8.還應(yīng)該注意繼發(fā)高血壓的情況，如發(fā)病的年齡、是否有家族遺傳史、是否患腎炎等。,,選擇題1.下列哪項是屬于暗示性提問或逼問？( )A.您哪兒不舒服？ B.您腹痛有多久？C.您什么時間開始起病的？ D.您的大便是黑色的嗎？E.您曾經(jīng)有

32、過類似的腹痛嗎？2.下列哪些情況屬于需要采用特殊問診技巧的？（ ）A.多話與嘮叨者 B.憤怒與敵意者C.傳染病患者 D.妊娠婦女 E.老年人、3.下列哪些是特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語?（ ）A.咳嗽、咳痰 B.鼻衄 C.澹妄D.咯血 E.腹瀉,,填空題1、問診是醫(yī)師通過對患者或-----的系統(tǒng)詢問而獲取的病史資料之過程，又稱-----。2、一般項目包括：姓名、性