問診講課

1、病史采集(問診) History Inquiry,深圳市人民醫(yī)院呼吸科 李亞珍,內 容,問診概念問診重要性問診內容問診方法問診注意事項,調查,能做醫(yī)生？,想做醫(yī)生？,內 容,問診概念問診重要性問診內容問診方法問診注意事項,,,問診是醫(yī)師通過對患者或有關人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的過程，經(jīng)過綜合分析作出臨床判斷的一種方法,概 念,內 容,問診概念問診重要性問診內容問診方法問診注意事項,,診斷疾病醫(yī)生與

2、患者溝通醫(yī)生對患者進行健康教育,重 要 性,準確 可靠 完整,內 容,問診概念問診重要性問診內容問診方法問診注意事項,,一般項目主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧個人史（社會及職業(yè)史）月經(jīng)婚育史家族史,問診提綱,病歷內容,記錄格式,問 診 內 容,一般項目(General data),姓名性別年齡婚姻籍貫/出生地民族職業(yè),工作單位通訊地址電話號碼病史敘述者可靠程度 入院日期記錄日期,某

3、些一般項目的內容如職業(yè)、婚姻等放在個人史中穿插詢問,主 訴(Chief complaint),患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或(和)體征 及持續(xù)時間就診的主要原因及持續(xù)時間,主訴的內容：主要癥狀＋持續(xù)時間,持續(xù)時間：起病至就診或入院的時間主要癥狀功能異常：咳嗽、呼吸困難、腹瀉、癱瘓感覺異常：發(fā)冷、發(fā)熱、麻木、疼痛、心悸形態(tài)異常：水腫、腫塊、腹部膨脹、皮膚黃染其他：外傷、燒傷等意外致病因素無癥狀*：高血壓、蛋白尿

4、、血尿、高血脂,對主要癥狀的修飾,性質特征發(fā)作性（呼吸困難、頭痛）陣發(fā)性（腹痛、咳嗽）間歇性（發(fā)熱、血尿）進行性（吞咽困難、呼吸困難）持續(xù)性（高熱、腹痛）頻繁性（嘔吐、腹瀉）游走性（關節(jié)痛）勞力性（心前區(qū)痛、呼吸困難）,部位特征適應于局部癥狀,主訴＝(部位)(性質)主要癥狀＋持續(xù)時間,,文字簡練用一、二句話概括疾病的主要問題一般主要癥狀不超過3~5條，總字數(shù)不超過20字,主訴的記錄要求：言簡意賅,發(fā)熱、咽痛2天左

5、乳房無痛性腫塊4月余右下肢跌傷、疼痛、活動障礙3小時火焰燒傷周身2小時患白血病3年，經(jīng)檢驗復發(fā)10天活動后心慌、氣短2年，雙下肢水腫1周上腹部反復疼痛4年余，大量嘔血1小時,主 訴 舉 例,主訴要有一定的意向性，不能使用診斷用語主訴包括幾個發(fā)生時間不同癥狀時按先后依次敘述,病史中的主體和最重要的部分記述病人目前所患疾病的全過程包括疾病開始到本次就診時整個階段的發(fā)生、發(fā)展、演變、診治的全過程對于病人的每一個主要癥狀做出判

6、斷：性質、部位、發(fā)生時間、嚴重程度、時間及使癥狀加重或好轉的因素,現(xiàn) 病 史,現(xiàn)病史內容,起病情況與患病時間主要癥狀的特點癥狀出現(xiàn)、減輕或加重的時間及狀態(tài)病情的發(fā)展與演變伴隨癥狀診治經(jīng)過一般情況,現(xiàn) 病 史 的 內 容,現(xiàn)病史內容,起病情況與患病時間起病緩急病因及誘因患病時間（如先后幾個癥狀則需追溯到首發(fā)癥狀的時間，并按時間順序分別記錄）發(fā)病狀態(tài),現(xiàn) 病 史 的 內 容,主要癥狀的特征,主要癥狀的特點部位：上腹

7、部、右下腹性質：鈍痛、脹痛、刺痛、絞痛、撕裂樣程度：輕度、重度、能否忍受持續(xù)時間：短暫、陣發(fā)或持續(xù)緩解或加劇的因素,現(xiàn)病史內容,了解這些特點對判斷疾病所在的系統(tǒng)或器官以及病變部位、范圍和性質很有幫助,現(xiàn) 病 史 的 內 容,癥狀出現(xiàn)、減輕或加重的時間及狀態(tài)肺結核多在午后發(fā)熱夜間陣發(fā)性呼吸困難是左心衰竭的表現(xiàn)十二指腸潰瘍常在餐前痛，進食可緩解胸膜痛在深呼吸或咳嗽時加重結腸炎的腹痛可于排便后緩解,有助于明確診斷與擬定治療措

8、施,現(xiàn) 病 史 的 內 容,病情的發(fā)展與演變逐漸加重還是逐漸好轉，有無促成因素包括患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)伴隨癥狀常常是鑒別診斷的依據(jù)，或提示出現(xiàn)了并發(fā)癥包括陰性癥狀,現(xiàn)病史內容,現(xiàn) 病 史 的 內 容,診治經(jīng)過何時在何處診治？曾作過那些檢查？結果如何？曾用過什么藥？劑量？療效如何？,現(xiàn)病史內容,現(xiàn) 病 史 的 內 容,一般情況,病程中的一般情況飲食狀況大、小便狀況睡眠狀況精神狀況體力狀況體重增

9、減情況,現(xiàn) 病 史 的 內 容,注意問題,現(xiàn)病史與主訴時間一致、緊扣主訴展開病史短的要盡量詳細病史長則重點突出、簡明扼要避、免流水賬注意記載有鑒別意義的陰性癥狀咳嗽、咳痰，但無咯血上腹部疼痛，不向其他部位放射,現(xiàn) 病 史 的 要 求,現(xiàn)病史（例1 就診日期2008年11月9日）,患者于3天前早晨外出時因穿衣著少受涼，當時全身發(fā)冷，當日下午出現(xiàn)寒戰(zhàn)，約半小時后發(fā)熱，體溫39oC，輕微咳嗽，咳少量黃白粘痰，同時伴頭痛、全身不適及伴

10、右上胸部刺痛，無咽痛、流涕，無鼻塞。自以為“感冒”服銀翹片未見明顯好轉。昨日咳嗽、胸痛加重，咳鐵銹色血痰，胸痛為針刺樣，于深吸氣及咳嗽時明顯，無放射，不伴胸悶，無出冷汗，無呼吸困難，無暈厥，持續(xù)發(fā)熱，體溫38~ 39oC，出汗不多。今來我院門診，拍胸片提示“右肺炎”收入院。患病后精神、食欲差，飯量明顯減少，睡眠欠佳，大便干，小便黃而少，體重變化不明顯。主訴：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、右胸痛3天,現(xiàn) 病 史 舉 例,既往健康狀況曾經(jīng)患病及治療

11、情況（慢性病、傳染?。┩鈧中g史、輸血史預防接種史過敏史,既 往 史,尤其要記錄與目前所患疾病有密切關系的情況注意不要和現(xiàn)病史發(fā)生混淆記錄順序一般按時間排列,按各系統(tǒng)疾病要點有順序的補充詢問避免遺漏八大系統(tǒng),既往史（過去史） Past history,系 統(tǒng) 回 顧,社會經(jīng)歷:出生地、居住地、疫源地職業(yè)、工作、毒物接觸情況習慣與嗜好: 起居與衛(wèi)生習慣、飲食、煙酒嗜好等有無冶游史,既往史（過去史） Past histo

12、ry,個 人 史,婚姻：未婚/已婚/離婚、結婚年齡、配偶健康、夫妻關系 月經(jīng)史 初潮年齡—————末次月經(jīng)時間（或絕經(jīng)年齡） 妊娠與生育次數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)、避孕措施，男性患者是否患過影響生育的疾病,既往史（過去史） Past history,月經(jīng)婚育史,經(jīng)期,行經(jīng)日數(shù),遺傳性疾?。貉巡?、白化病多基因遺傳?。禾悄虿?、高血壓、腫瘤、變態(tài)反應性疾病、精神病等傳染?。悍谓Y核等類似患者,既往史（過去史

13、） Past history,家 族 史,內 容,問診概念問診重要性問診內容問診方法問診注意事項,,How to do it？,患者本人知情人患者本人+知情人,問診對象,問 診 方 法,How to do it？,自我介紹，相互認識首先詢問就診原因盡可能給病人機會以自己的方式述說傾聽病人陳述對病人的癥狀做出準確判斷從病人的敘述中形成診斷假說提出適當問題，縮小診斷范圍綜合歸納出病史,問診過程,問 診 方 法,內

14、容,問診概念問診重要性問診內容問診方法問診注意事項,,醫(yī)生與病人的相互影響是藝術與科學的結合體每個醫(yī)生必須不斷提高接觸病人的技巧醫(yī)生需要根據(jù)不同的病人調整接觸病人的方法醫(yī)患接觸中病人應受到有禮貌和有尊嚴的對待醫(yī)生要掌握談話的方向和進度,問診的主要事項,影響問診的因素,問診的注意事項,2500年以前醫(yī)學之父 就曾經(jīng)說過：“醫(yī)生有三大法寶，語言、藥物和手術刀。醫(yī)生的語言就像醫(yī)生的刀

15、子一樣，可以救人也可以傷人，正面的語言和負面的語言有著不同的驚人效果,問診的注意事項,醫(yī)生的語言,避免暗示性套問或誘導性提問（客觀性）語言通俗注意病人的文化層次避免使用不通俗的醫(yī)學術語，以免誤解注意學習方言俗語記錄時用醫(yī)學術語為病人保密危重病,急救現(xiàn)場：簡單詢問主癥，立即重點查體，迅速搶救，病情緩和后補充,問診的注意事項,醫(yī)生的語言,門診或急診的患者對最主要的問題，采集重點病史，選擇解決該問題的所必需的內容進行問診選擇

16、簡潔或調整的順序對高度懷疑的系統(tǒng)疾病進行詳細問診并開出相關檢查申請單，驗證自己的判斷要求醫(yī)生有豐富的臨床知識,,醫(yī)生的語言,問診的注意事項,特殊問診,精神癥狀重危和晚期患者殘疾患者老年患者兒童,問診的注意事項,特殊病人,小結,問診是診斷疾病的第一步，是獲取病史的主要方法病史是有關病人醫(yī)療和健康的簡單經(jīng)歷內容：8個部分主訴是病人感受最明顯的癥狀和就診的主要原因現(xiàn)病史記述病人所患疾病的全過程,總結,采集病史是一門藝術，需

17、要在實踐中不斷學習和提高病人很少給你準備完整的病史，必須訓練自己去挖掘采集病史要象新聞記者，盡可能的獲取信息，而且要準確，報道時加以剪裁和整理,小結,總結,……首先應該指出的是注意力，全神貫注的傾聽病人的敘述而不輕易打斷。這點看起來簡單，實際上只有最杰出的醫(yī)生才能真正做到。傾聽的過程是主動的，不只是被動的聽，不只是出于禮貌等待時機插話。一次漫不經(jīng)心的插話往往可以揭示出疾病的癥結所在……