心血管核醫(yī)學阮翹

1、心肌灌注顯像,鄭州大學第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學科阮翹,,心血管核醫(yī)學(cardiovascular nuclear medicine) 也稱為核心臟病學(nuclear cardiology)。以簡便、無創(chuàng)、安全的顯示心肌血流、心肌代謝和心臟功能為其特點，是現代心血管疾病診斷與研究的重要手段。,心血管核醫(yī)學主要方法,心肌灌注顯像 Myocardial perfusion imaging心血池顯像（心室功能測定）心肌代謝顯像 Meta

2、bolism imaging,心肌灌注顯像,一、原理,利用正常或有功能的心肌細胞可選擇性攝取某些顯像藥物（如99mTc-MIBI,或201Tl），心肌攝取顯像劑的量與該區(qū)域冠狀動脈血流量成正相關，與局部心肌細胞的功能或活性密切相關。當冠狀動脈供血減少或缺如時，或心肌細胞變性壞死時，相應的心肌組織顯影減淡或不顯影（缺如）。因此通過顯像劑在心肌內分布情況，判斷心肌血供及提示心肌細胞的功能。,常用的顯像劑,1. 99mTc-MIBI（

3、甲氧基異丁基異睛）：一種親脂性的一價陽離子絡合物；通過被動彌散方式進入心肌細胞線粒體，并牢固地與細胞膜結合；無明顯再分布現象；肝、膽排泄明顯2. 201Tl：回旋加速器生產； 其早期心肌攝取與局部血流量成正比；正常心肌細胞清除201Tl明顯快于缺血心肌，3-4小時延遲顯像， 201Tl在心肌內有一個再分布過程。 所以一次靜脈注射后能獲得負荷和靜息心肌灌注影像。3.正電子顯像藥物13N-NH315O-H2O,二

4、、適應證,冠心病心肌缺血的早期診斷與篩查；冠心病危險度分級;分級估計心肌細胞活性;心肌缺血治療(如冠脈搭橋術、血管成形術及溶栓治療) 效果的評價；心肌病及心肌炎的輔助診斷。,三、檢查方法,分三步完成： 注射顯像劑 SPECT(SPECT/CT)顯像 圖像處理顯像方法：靜息顯像；負荷顯像：運動負荷顯像（踏車試驗、平板運動）藥物負荷顯像 （潘生丁、腺苷）雙核素心肌灌注+心肌代謝顯像 (99Tcm-

5、MIBI + 18F- FDG ),,,,運動負荷次極量的標準： 1.心率達到基礎心率的1.8倍或達到該年齡預計最大心率的85%（190－年齡）。 2.或出現心絞痛、衰竭、呼吸困難、心率紊亂，心電圖ST段斜型下移≥1 mm 3.或血壓>220/120mmHg時，即達到了運動試驗的要求。藥物負荷 靜脈注射潘生丁0.42mg～0.8mg/kg.min 共計 4min。 或靜脈緩慢滴注腺苷0

6、.14mg/kg.min 共計 6 min。,為什么要做負荷心肌顯像？,靜息狀態(tài)，動脈狹窄區(qū)心肌仍能維持其血供，顯像時正常心肌和缺血心肌放射性分布無明顯差異或輕度減低。負荷狀態(tài)，正常區(qū)心肌血流呈3-5倍增加，心肌顯像劑的攝取也隨之增加，而狹窄區(qū)心肌血流灌注則不能相應增加。 使病變區(qū)與正常區(qū)心肌顯像劑分布差異加大，以提高對心肌缺血診斷的敏感性和特異性。,,,,判斷標準：在同一相應心肌節(jié)段，在兩個不同軸向斷面，連續(xù)兩個或兩個以

7、上層面上，出現放射性稀疏或缺損。,定量顯示心肌缺血的程度（低于正常平均值2.5標準差）直觀了解受累血管及分布范圍,缺 血 程 度 分 級,,通過簡單肉眼法進行半定量分析,根據缺損程度估計,,0＝正常,1＝輕度減低,2＝中度減低,3＝嚴重減低,4＝完全無攝取,四. 圖像分析,主要從以下4方面分析圖像：形態(tài)，放射性分布，心腔大小，右室心肌顯影情況。,,正常心肌灌注,,異常圖形形態(tài)異常放射性分布異常 可逆性灌注缺損 不可逆

8、性灌注缺損 可逆+不可逆性灌注缺損 彌漫性不均勻（花斑狀） 心腔大小異常 右室顯影異常,五. 臨床應用,(1) 心肌缺血的診斷①表現為“可逆性灌注缺損”：即負荷狀態(tài)下心肌灌注顯像表現放射性分布稀疏或缺損，而靜息或再分布影像呈正常或明顯充填。②可以準確評價心肌缺血的部位、范圍、程度和冠脈的儲備功能。提示冠脈病變的部位。③可檢出無癥狀的心肌缺血。④微血管缺血的診斷有特殊價值。　　(檢出率和冠狀動脈狹窄的程度和受累支數相關

9、，與檢查前是否停用藥物亦有關。),,前間壁心尖區(qū)心肌缺血,,,冠脈造影是判斷冠脈狹窄的“金標準”冠脈造影及CTA冠脈成像僅反映血管本身解剖形態(tài)學改變。心肌灌注顯像反映心肌局部血流及其細胞活性，功能改變。,,冠脈造影能替代心肌灌注顯像嗎？不能相互取代，而是互補的關系,,狹窄區(qū)的心肌供血如何？ 血管狹窄的病理生理意義如何？狹窄區(qū)心肌是否存活？是否需要進行冠脈再通治療？,提供心肌的供血情況（無創(chuàng)傷）提供血管狹窄的病理

10、生理意義提供心肌存活情況指導冠脈再通治療,,,,,,功能 改 變,,生 理 轉 歸,,,解剖與功能相結合的融合影像技術問世,打破了以往各學科之間、多種影像技術之間的界限，彌補了單一影像技術的相對局限性，實現多影像技術“優(yōu)勢互補”，提高了對冠心病診斷的及時性、準確性和科學性。,融合影像技術的國際進展,2006年美國核醫(yī)學年會 最佳MPI/CTCA融合圖像,,(2) 心肌梗塞的診斷 急性心梗表現為可逆+不可逆性灌注缺損，陳

11、舊性心梗表現為不可逆性灌注缺損； 診斷的靈敏度和特異性均大于95%； 可確定梗塞的部位和梗塞范圍大小，以判斷預后及指導治療。,Stress,Rest,心肌缺血Ischemia,（可逆性稀疏缺損）,心肌梗死（不可逆性缺損）Myocardial infarction,心肌缺血與梗死的典型表現,,塞梗心肌,注灌肌心常正,左室前壁心肌缺血伴梗死可逆+不可逆,,（3）.冠心病危險度分級（預測冠心病患者心臟事件的危險性）Ⅰ高危人群：

12、 ①在兩支以上冠狀動脈供血區(qū)，出現大范圍可逆性灌注 缺損或出現較大范圍的不可逆性灌注缺損。 ②運動負荷后肺攝取顯像劑增加。 ③運動后左心室立即呈暫時性擴大或右心室暫時性顯影。 ④左主干冠狀動脈分布區(qū)的可逆性灌注缺損。 應考慮冠脈造影和再血管化術治療。 Ⅱ 低危人群：負荷心肌灌注顯像正常，提示心臟事件年發(fā)生率低于1%，預后良好，一般僅需內科藥物治療。,（4）心肌缺血治療療效的評價  

13、60;　　 對冠心病患者（冠脈搭橋術、血管成形術PTAC或急性心梗溶栓）治療前、后心肌顯像結果的比較，可評價療效；據灌注范圍、再分布情況、心腔大小、心肺比值等可判斷冠心病病情預后。,治療前 治療后,冠狀動脈搭橋術前后比較,下列情況提示預后不良,（1）負荷后肺攝取增加：正常肺與心肌攝取比值<0.5（201Tl）和<0.45（99mTc-MIBI），攝取比值增高反映運動誘發(fā)左室功能障礙，提示預后較差。

14、 （2）暫時性左室擴張：左心室在運動負荷后較靜息時明顯增大也提示運動誘發(fā)心室功能障礙或存在大量危險心肌的標志，其比值與同期的左心室射血分數存在負相關關系。,(4) 病毒性心肌炎的輔助診斷 表現為花斑狀改變； 診斷靈敏度約為83%，特異性較差； 需結合臨床和其他實驗室檢查綜合分析。(5) 原發(fā)性心肌病的輔助診斷原發(fā)性擴張型心肌病心腔擴大；部分心壁變??；放射性分布不均勻。原發(fā)性肥厚型心肌病心腔縮??；間壁增厚；

15、放射性分布均勻。,,心肌炎,擴張性心肌病,,肥厚型心肌病,顯像特征,心腔縮小間隔部增厚放射性濃聚,如何鑒別不同的心肌病？,擴張型心肌病Dilated cardiomyopathy,肥厚型心肌病Hypertrophic cardiomyopathy,缺血性心肌病Ischemic cardiomyopathy,,（6）評價心肌細胞的活力： 　 通過對冬眠心肌和梗塞心肌的鑒別，對決定是否再灌注治療及其療效的評估具有重要