心血管核醫(yī)學(xué)阮翹

1、心肌灌注顯像,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科阮翹,,心血管核醫(yī)學(xué)(cardiovascular nuclear medicine) 也稱為核心臟病學(xué)(nuclear cardiology)。以簡便、無創(chuàng)、安全的顯示心肌血流、心肌代謝和心臟功能為其特點(diǎn)，是現(xiàn)代心血管疾病診斷與研究的重要手段。,心血管核醫(yī)學(xué)主要方法,心肌灌注顯像 Myocardial perfusion imaging心血池顯像（心室功能測定）心肌代謝顯像 Meta

2、bolism imaging,心肌灌注顯像,一、原理,利用正?；蛴泄δ艿男募〖?xì)胞可選擇性攝取某些顯像藥物（如99mTc-MIBI,或201Tl），心肌攝取顯像劑的量與該區(qū)域冠狀動(dòng)脈血流量成正相關(guān)，與局部心肌細(xì)胞的功能或活性密切相關(guān)。當(dāng)冠狀動(dòng)脈供血減少或缺如時(shí)，或心肌細(xì)胞變性壞死時(shí)，相應(yīng)的心肌組織顯影減淡或不顯影（缺如）。因此通過顯像劑在心肌內(nèi)分布情況，判斷心肌血供及提示心肌細(xì)胞的功能。,常用的顯像劑,1. 99mTc-MIBI（

3、甲氧基異丁基異睛）：一種親脂性的一價(jià)陽離子絡(luò)合物；通過被動(dòng)彌散方式進(jìn)入心肌細(xì)胞線粒體，并牢固地與細(xì)胞膜結(jié)合；無明顯再分布現(xiàn)象；肝、膽排泄明顯2. 201Tl：回旋加速器生產(chǎn)； 其早期心肌攝取與局部血流量成正比；正常心肌細(xì)胞清除201Tl明顯快于缺血心肌，3-4小時(shí)延遲顯像， 201Tl在心肌內(nèi)有一個(gè)再分布過程。 所以一次靜脈注射后能獲得負(fù)荷和靜息心肌灌注影像。3.正電子顯像藥物13N-NH315O-H2O,二

4、、適應(yīng)證,冠心病心肌缺血的早期診斷與篩查；冠心病危險(xiǎn)度分級(jí);分級(jí)估計(jì)心肌細(xì)胞活性;心肌缺血治療(如冠脈搭橋術(shù)、血管成形術(shù)及溶栓治療) 效果的評(píng)價(jià)；心肌病及心肌炎的輔助診斷。,三、檢查方法,分三步完成： 注射顯像劑 SPECT(SPECT/CT)顯像 圖像處理顯像方法：靜息顯像；負(fù)荷顯像：運(yùn)動(dòng)負(fù)荷顯像（踏車試驗(yàn)、平板運(yùn)動(dòng)）藥物負(fù)荷顯像 （潘生丁、腺苷）雙核素心肌灌注+心肌代謝顯像 (99Tcm-

5、MIBI + 18F- FDG ),,,,運(yùn)動(dòng)負(fù)荷次極量的標(biāo)準(zhǔn)： 1.心率達(dá)到基礎(chǔ)心率的1.8倍或達(dá)到該年齡預(yù)計(jì)最大心率的85%（190－年齡）。 2.或出現(xiàn)心絞痛、衰竭、呼吸困難、心率紊亂，心電圖ST段斜型下移≥1 mm 3.或血壓>220/120mmHg時(shí)，即達(dá)到了運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的要求。藥物負(fù)荷 靜脈注射潘生丁0.42mg～0.8mg/kg.min 共計(jì) 4min。 或靜脈緩慢滴注腺苷0

6、.14mg/kg.min 共計(jì) 6 min。,為什么要做負(fù)荷心肌顯像？,靜息狀態(tài)，動(dòng)脈狹窄區(qū)心肌仍能維持其血供，顯像時(shí)正常心肌和缺血心肌放射性分布無明顯差異或輕度減低。負(fù)荷狀態(tài)，正常區(qū)心肌血流呈3-5倍增加，心肌顯像劑的攝取也隨之增加，而狹窄區(qū)心肌血流灌注則不能相應(yīng)增加。 使病變區(qū)與正常區(qū)心肌顯像劑分布差異加大，以提高對(duì)心肌缺血診斷的敏感性和特異性。,,,,判斷標(biāo)準(zhǔn)：在同一相應(yīng)心肌節(jié)段，在兩個(gè)不同軸向斷面，連續(xù)兩個(gè)或兩個(gè)以

7、上層面上，出現(xiàn)放射性稀疏或缺損。,定量顯示心肌缺血的程度（低于正常平均值2.5標(biāo)準(zhǔn)差）直觀了解受累血管及分布范圍,缺 血 程 度 分 級(jí),,通過簡單肉眼法進(jìn)行半定量分析,根據(jù)缺損程度估計(jì),,0＝正常,1＝輕度減低,2＝中度減低,3＝嚴(yán)重減低,4＝完全無攝取,四. 圖像分析,主要從以下4方面分析圖像：形態(tài)，放射性分布，心腔大小，右室心肌顯影情況。,,正常心肌灌注,,異常圖形形態(tài)異常放射性分布異常 可逆性灌注缺損 不可逆

8、性灌注缺損 可逆+不可逆性灌注缺損 彌漫性不均勻（花斑狀） 心腔大小異常 右室顯影異常,五. 臨床應(yīng)用,(1) 心肌缺血的診斷①表現(xiàn)為“可逆性灌注缺損”：即負(fù)荷狀態(tài)下心肌灌注顯像表現(xiàn)放射性分布稀疏或缺損，而靜息或再分布影像呈正?；蛎黠@充填。②可以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)心肌缺血的部位、范圍、程度和冠脈的儲(chǔ)備功能。提示冠脈病變的部位。③可檢出無癥狀的心肌缺血。④微血管缺血的診斷有特殊價(jià)值?！　?檢出率和冠狀動(dòng)脈狹窄的程度和受累支數(shù)相關(guān)

9、，與檢查前是否停用藥物亦有關(guān)。),,前間壁心尖區(qū)心肌缺血,,,冠脈造影是判斷冠脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”冠脈造影及CTA冠脈成像僅反映血管本身解剖形態(tài)學(xué)改變。心肌灌注顯像反映心肌局部血流及其細(xì)胞活性，功能改變。,,冠脈造影能替代心肌灌注顯像嗎？不能相互取代，而是互補(bǔ)的關(guān)系,,狹窄區(qū)的心肌供血如何？ 血管狹窄的病理生理意義如何？狹窄區(qū)心肌是否存活？是否需要進(jìn)行冠脈再通治療？,提供心肌的供血情況（無創(chuàng)傷）提供血管狹窄的病理

10、生理意義提供心肌存活情況指導(dǎo)冠脈再通治療,,,,,,功能 改 變,,生 理 轉(zhuǎn) 歸,,,解剖與功能相結(jié)合的融合影像技術(shù)問世,打破了以往各學(xué)科之間、多種影像技術(shù)之間的界限，彌補(bǔ)了單一影像技術(shù)的相對(duì)局限性，實(shí)現(xiàn)多影像技術(shù)“優(yōu)勢互補(bǔ)”，提高了對(duì)冠心病診斷的及時(shí)性、準(zhǔn)確性和科學(xué)性。,融合影像技術(shù)的國際進(jìn)展,2006年美國核醫(yī)學(xué)年會(huì) 最佳MPI/CTCA融合圖像,,(2) 心肌梗塞的診斷 急性心梗表現(xiàn)為可逆+不可逆性灌注缺損，陳

11、舊性心梗表現(xiàn)為不可逆性灌注缺損； 診斷的靈敏度和特異性均大于95%； 可確定梗塞的部位和梗塞范圍大小，以判斷預(yù)后及指導(dǎo)治療。,Stress,Rest,心肌缺血Ischemia,（可逆性稀疏缺損）,心肌梗死（不可逆性缺損）Myocardial infarction,心肌缺血與梗死的典型表現(xiàn),,塞梗心肌,注灌肌心常正,左室前壁心肌缺血伴梗死可逆+不可逆,,（3）.冠心病危險(xiǎn)度分級(jí)（預(yù)測冠心病患者心臟事件的危險(xiǎn)性）Ⅰ高危人群：

12、 ①在兩支以上冠狀動(dòng)脈供血區(qū)，出現(xiàn)大范圍可逆性灌注 缺損或出現(xiàn)較大范圍的不可逆性灌注缺損。 ②運(yùn)動(dòng)負(fù)荷后肺攝取顯像劑增加。 ③運(yùn)動(dòng)后左心室立即呈暫時(shí)性擴(kuò)大或右心室暫時(shí)性顯影。 ④左主干冠狀動(dòng)脈分布區(qū)的可逆性灌注缺損。 應(yīng)考慮冠脈造影和再血管化術(shù)治療。 Ⅱ 低危人群：負(fù)荷心肌灌注顯像正常，提示心臟事件年發(fā)生率低于1%，預(yù)后良好，一般僅需內(nèi)科藥物治療。,（4）心肌缺血治療療效的評(píng)價(jià)  

13、60;　　 對(duì)冠心病患者（冠脈搭橋術(shù)、血管成形術(shù)PTAC或急性心梗溶栓）治療前、后心肌顯像結(jié)果的比較，可評(píng)價(jià)療效；據(jù)灌注范圍、再分布情況、心腔大小、心肺比值等可判斷冠心病病情預(yù)后。,治療前 治療后,冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)前后比較,下列情況提示預(yù)后不良,（1）負(fù)荷后肺攝取增加：正常肺與心肌攝取比值<0.5（201Tl）和<0.45（99mTc-MIBI），攝取比值增高反映運(yùn)動(dòng)誘發(fā)左室功能障礙，提示預(yù)后較差。

14、 （2）暫時(shí)性左室擴(kuò)張：左心室在運(yùn)動(dòng)負(fù)荷后較靜息時(shí)明顯增大也提示運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心室功能障礙或存在大量危險(xiǎn)心肌的標(biāo)志，其比值與同期的左心室射血分?jǐn)?shù)存在負(fù)相關(guān)關(guān)系。,(4) 病毒性心肌炎的輔助診斷 表現(xiàn)為花斑狀改變； 診斷靈敏度約為83%，特異性較差； 需結(jié)合臨床和其他實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析。(5) 原發(fā)性心肌病的輔助診斷原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病心腔擴(kuò)大；部分心壁變薄；放射性分布不均勻。原發(fā)性肥厚型心肌病心腔縮?。婚g壁增厚；

15、放射性分布均勻。,,心肌炎,擴(kuò)張性心肌病,,肥厚型心肌病,顯像特征,心腔縮小間隔部增厚放射性濃聚,如何鑒別不同的心肌??？,擴(kuò)張型心肌病Dilated cardiomyopathy,肥厚型心肌病Hypertrophic cardiomyopathy,缺血性心肌病Ischemic cardiomyopathy,,（6）評(píng)價(jià)心肌細(xì)胞的活力： 　 通過對(duì)冬眠心肌和梗塞心肌的鑒別，對(duì)決定是否再灌注治療及其療效的評(píng)估具有重要