心肌梗死心臟內(nèi)科

1、心肌梗死（myocardial infarction，MI）,南京軍區(qū)總醫(yī)院 心臟內(nèi)科 李 建 華,心電圖系列講座,1,一、概述,發(fā)病率高、病情嚴(yán)重，成為在心電圖學(xué)中除了心律失常外最重要的一個(gè)部分。較易識(shí)別：約40-50%的急性或陳舊性MI可以通過ECG中典型的ST段抬高和（或）病理性Q波來識(shí)別，包括各種MI或合并右束支阻滯的病例。較難識(shí)別：約20%MI如合并束支或分支阻滯的復(fù)雜心電圖或特殊ECG圖形（如所謂的“非Q波性MI”或

2、不顯著的Q波，NSTEMI等）常較難識(shí)別隨著經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)（PTCA）和溶栓治療的引入，準(zhǔn)確診斷AMI變得比以前更重要，同樣對(duì)于心電圖Q波、ST-T異常的鑒別至關(guān)重要。,2,二、病因?qū)W,超過90%的MI是源于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化繼發(fā)血栓形成，后者常因斑塊破裂引起。另外許多情況是由于冠狀動(dòng)脈痙攣而引起的壞死。少數(shù)MI是其他疾病的并發(fā)癥，包括主動(dòng)脈夾層、結(jié)締組織病、心臟外傷、腫瘤、濫用可卡因等。先天性MI（冠狀動(dòng)脈異常所致）

3、及其罕見。,3,三、分期,電生理分期國際分期法組織病理學(xué)分期臨床表現(xiàn)和一般臨床經(jīng)過說明：這四種分類方法在時(shí)間經(jīng)過上不完全一致，通常會(huì)令人產(chǎn)生疑惑，但每種方法側(cè)重MI的不同方面。,主要有四種方法從不同角度描述了MI的時(shí)相,4,四種分期方法比較：,5,（一）電生理分期,急性期：ST段顯著抬高（一般＞3mm，最高達(dá)12mm），其反映了一種透壁的損傷。持續(xù)幾小時(shí)。亞急性期：ST段中度抬高+Q波或QS波，提示有較小的損傷和壞死。T波一般

4、對(duì)稱倒置，提示有缺血。持續(xù)數(shù)天，最多至1周。陳舊性期（慢性期）：異常Q波或QS型，ST段位于等電位線。T波保持倒置或已經(jīng)正常。,6,缺血性改變：（T波改變）,機(jī)制：缺血心肌首先表現(xiàn)為復(fù)極時(shí)間的延長，在全部心肌復(fù)極過程中，缺血部位的心肌完成復(fù)極時(shí)間延后。,7,缺血性改變：（T波改變）,8,“經(jīng)典的”MI圖形鑒別之T波異常,,9,損傷性改變：（ST段改變）,10,“經(jīng)典的”MI圖形鑒別之ST段抬高,1.急性MI：ST段↑常起始于R波形成單

5、向曲線形或弓背向上形且常合并病理性Q波的動(dòng)態(tài)演變；2.心包炎：ST↑≤3mm，凹面向上形，無病理性Q波的動(dòng)態(tài)演變；3.早期復(fù)極：J波明顯，ST段↑起始于J波，一般年輕人多見，無基礎(chǔ)心臟病史；4.Brugada綜合征：不完右+ST↑（呈馬鞍形），藥物誘發(fā)后具有特征性改變；5.變異性心絞痛：6.正常變異：STV2-V3↑，與T波連續(xù)，形態(tài)呈上升支緩下降支陡即為正常變異；7.左心室超負(fù)荷或LBBB所致ST↓的鏡像改變等。,11,壞

6、死性改變：（Q波形成）,12,,Q≥1/4 R,Q≥0.04sec,異常Q波特征1). 在R波向量本來就偏小的導(dǎo)聯(lián)（V1、 V2、V3），呈QS波；2). 在原來呈負(fù)向波Q的導(dǎo)聯(lián)，Q波增寬（>0.04sec）;3). R波減小，Q波增深(Q ≥ 1/4R)。,13,“經(jīng)典的”MI圖形鑒別之病理性Q波,病理性Q波的鑒別診斷廣泛，包括：肥厚梗阻性心肌病肺栓塞正常變異（Q Ⅲ ）肢導(dǎo)極性錯(cuò)誤所致的偽差，即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的Q波預(yù)激

7、綜合征（WPW）,14,（二）國際分期法,其與電生理分期法不同，其無法區(qū)分急性和亞急性期。急性期：任何有ST段抬高的時(shí)期 ，無論有或沒有Q/QS波，（相當(dāng)于電學(xué)的急性+亞急性）。亞急性期：當(dāng)ST段回落至等電位線時(shí)單靠ECG不能區(qū)分亞急性和陳舊性期。,15,（三）組織病理學(xué)分期,基于組織病理學(xué)演變過程所進(jìn)行的分期，不考慮ECG改變。急性期：持續(xù)數(shù)天；亞急性期：持續(xù)約6周，直至組織病理上所說的MI愈合（纖維瘢痕形成）；陳舊性期：

8、纖維瘢痕形成以后。,16,（四）臨床表現(xiàn)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),急性期：持續(xù)數(shù)天亞急性期：持續(xù)2--3周，一般認(rèn)為過了這段時(shí)間，可允許病人重返工作；陳舊性期：需要說明的是：選擇何種ECG分期方法很大程度上依賴于病人具體的病程和治療方法。如一般公認(rèn)MI6周后（梗死愈合后）才能夠進(jìn)行大的手術(shù)介入操作，而溶栓或急診PTCA一般縮短到急性期。,17,四、定位,,18,（一）前間壁MI,19,前間壁MI,如上圖，由于V2和V3導(dǎo)聯(lián)位置在室間隔上方（V4

9、在心尖上方），不同階段前間壁MI的典型圖形可出現(xiàn)在這幾個(gè)導(dǎo)聯(lián)（包括V1導(dǎo)聯(lián)）對(duì)應(yīng)的病變血管：,20,（二）廣泛前壁MI（前側(cè)壁MI）,21,廣泛前壁MI,前側(cè)壁包括左室室間隔、心尖部及側(cè)壁部分；ECG異常導(dǎo)聯(lián)分布：ST（V1）V2—V5/V6、Ⅰ、aVL↑；ST Ⅱ、 Ⅲ、aVF↓；病變的冠脈血管：前降支近端閉塞指南建議：如果I,aVL,V1-V4，甚至V5-V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，II,III,aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，應(yīng)該診斷為“由

10、于前降支近端閉塞導(dǎo)致的 廣泛前壁或前壁基底部的心肌缺血/梗死,22,廣泛前壁MI一例,,23,（三）側(cè)壁MI（孤立性側(cè)壁MI）,24,側(cè)壁MI,孤立的側(cè)壁MI罕見，通常V5、V6導(dǎo)聯(lián)直接探查側(cè)壁，這些導(dǎo)聯(lián)可見到典型圖形；Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)也可見到典型圖形，這取決于梗死的大小，而高側(cè)壁MI最佳、最直接（有時(shí)是唯一）的探測(cè)導(dǎo)聯(lián)是aVL；病變的冠脈血管：前降支中段或遠(yuǎn)端閉塞指南建議：如果ST段僅在V3-V6導(dǎo)聯(lián)抬高，II,III,aVF導(dǎo)聯(lián)

11、ST段沒有壓低，應(yīng)該診斷為“由于前降支中段或遠(yuǎn)段閉塞導(dǎo)致的心肌缺血/梗死”,25,（四）下壁MI,26,下壁MI,根據(jù)Einthoven三角，Ⅱ、Ⅲ、aVF直接反映下壁的原始向量，并且Ⅲ、aVF最能反映這種變化， Ⅱ?qū)?lián)次之。但Ⅱ?qū)?lián)出現(xiàn)病理性Q波支持下壁MI診斷，而肺栓塞時(shí)Ⅱ?qū)?lián)無病理性Q波；病變的冠脈血管：右冠或左冠回旋支，這取決于哪支為左室后降支；若右冠閉塞，III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高較II導(dǎo)聯(lián)明顯，I和aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低；而回旋

12、支閉塞時(shí)，ST段II導(dǎo)聯(lián)抬高較III導(dǎo)聯(lián)明顯，I,aVL導(dǎo)聯(lián)等電位或抬高；右冠近端閉塞可出現(xiàn)右室心肌缺血或心肌梗死，見后文。,27,（五）下壁合并右室MI,28,右室MI,單純右室MI極為罕見，但急性下壁MI合并右室MI所占比例相當(dāng)高，可達(dá)40%，一般為右冠近端閉塞所致；與后壁MI相比，右室MI在任何標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)都不產(chǎn)生鏡像改變，其只見于附加的右室導(dǎo)聯(lián)Ｖ3R-V6R；指南建議：若右冠近端閉塞，出現(xiàn)右室心肌缺血或心梗，導(dǎo)致V3R-V4R

13、導(dǎo)聯(lián)，甚至V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。其中V4R導(dǎo)聯(lián)最為關(guān)鍵。V4R導(dǎo)聯(lián)對(duì)于區(qū)分右冠和左回旋支閉塞，或右冠近端vs遠(yuǎn)端閉塞有特殊的價(jià)值值得注意的是右室心梗時(shí)，右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的持續(xù)時(shí)間明顯短于肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的持續(xù)時(shí)間，因此只要胸痛發(fā)生，V3R-V4R應(yīng)該盡快記錄。,29,右室MI,作為常規(guī)，每個(gè)急性下壁MI的病人必須加做右室導(dǎo)聯(lián)V3R-V6R；因?yàn)橛沂襇I常引起右心功能不全的表現(xiàn)，有無右室MI其臨床處理是不同的。而且在首發(fā)癥狀48h后

14、50%的病例右室MI的典型ECG表現(xiàn)可以消失，一周后ECG上再?zèng)]有右室MI的典型表現(xiàn)，右室收縮力一般已恢復(fù)正常，這也證明了“右室MI”不是真正的MI，而是代表了右心室一種嚴(yán)重但可逆的缺血，與冬眠心肌有關(guān)。,30,下壁合并右室MI一例同時(shí)前壁鏡像改變,,31,下壁合并右室MI一例同時(shí)前壁鏡像改變,,前壁鏡像改變提示后壁MI可能,下壁MI常需加做右室,32,（六）后壁MI,33,后壁MI,附加的后壁導(dǎo)聯(lián)V7-V9能直接反映后壁MI，而常規(guī)十