癲癇長期治療的臨床獲益及策略

1、癲癇長期治療的臨床獲益及策略,NVS Neurology,MCC批號TRI1708046 有效期2018-08-04，過期資料，視同作廢,,癲癇長期治療的重要性,,實(shí)現(xiàn)癲癇長期控制的藥物治療策略,1,,2,,1,中華醫(yī)學(xué)會. 臨床診療指南 癲癇病分冊. 2007. 4.NICE clinical guideline 137. 2012. 中國抗癲癇協(xié)會.臨床診療指南 癲癇病分冊(2015修訂版). 2015.中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會神

2、經(jīng)學(xué)組. 中華兒科雜志. 2013;51(9):699-703成人癲癇患者長程管理共識專家協(xié)作組. 中華神經(jīng)科雜志. 2013; 46(7): 496-9.,3,,,2005年ILAE定義：癲癇是一種腦部疾患，特點(diǎn)是持續(xù)存在能產(chǎn)生癲癇發(fā)作的易感性，并出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)生物學(xué)、認(rèn)知、心理學(xué)以及社會等方面的后果。診斷癲癇至少需要一次以上的癲癇發(fā)作1。,癲癇的定義和特點(diǎn)就決定了癲癇需要長期規(guī)范系統(tǒng)化的管理；應(yīng)以病人為中心，關(guān)注病人整個治療

3、過程，予以相應(yīng)處理，盡可能減少不良反應(yīng)，使患者達(dá)到最好的身心健康和生活質(zhì)量；在初次制定診療計(jì)劃之時(shí)就應(yīng)考慮患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。,NICE指南,中國指南,中國兒童長程管理共識,中國成人長程管理共識,從癲癇的概念看長程管理的必要性,,本研究觀察246例癲癇患者抗癲癇治療后的癥狀緩解及復(fù)發(fā)率；研究結(jié)果提示癲癇發(fā)作控制時(shí)間越長，則復(fù)發(fā)率越低，持續(xù)緩解率越高?？刂瓢d癇發(fā)作1年后停藥患者，第5年的復(fù)發(fā)率高達(dá)71.2%,Callaghan B,

4、et al. Epilepsia. 2011 Mar;52(3):619-26.,復(fù)發(fā)率：控制癲癇發(fā)作1年后停藥,選擇適合長期治療的藥物，保持無發(fā)作時(shí)間越長，癲癇預(yù)后越好,長期規(guī)范的AEDs治療可減少復(fù)發(fā),,復(fù)發(fā)率：控制癲癇發(fā)作2年后停藥,Sillanpää M, et al. Seizure. 2017 Jan;44:211-216.,,2/3的癲癇患者可通過長期治療獲得緩解,,多項(xiàng)研究表明：癲癇患者通過長期治療，

5、大約2/3均可實(shí)現(xiàn)緩解,,,,癲癇發(fā)作頻率、嚴(yán)重程度及治療帶來的不良事件均影響患者的身體健康；,癲癇影響患者的精神、情緒、認(rèn)知功能,,,,身體健康,社會功能,心理健康,Berto P. Pharmacoeconomics. 2002;20(15):1039-59.,長期控制發(fā)作可提高患者生活質(zhì)量,,癲癇嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，而臨床診療治療明確指出癲癇治療的最終目標(biāo)：提高患者的生活質(zhì)量，幫助患者回歸正常生活,癲癇發(fā)作得到有效控制的患者與

6、正常人群生活質(zhì)量相當(dāng),,癲癇影響患者的家庭關(guān)系、社會關(guān)系、職業(yè)功能、經(jīng)濟(jì)獨(dú)立等；,,,,發(fā)作控制欠佳是癲癇患者過高死亡率的重要原因，反復(fù)發(fā)作患者的標(biāo)準(zhǔn)化死亡比達(dá)4.69無發(fā)作患者較持續(xù)發(fā)作患者具有較低的死亡率，與正常人群死亡率相當(dāng)2,Forsgren L, et al. Epilepsia. 2005;46 Suppl 11:18-27.Sperling MR, et al. Ann Neurol. 1999 Jul;46(1):

7、45-50..,長期控制發(fā)作可降低癲癇患者死亡風(fēng)險(xiǎn),,癲癇患者相對生存率持續(xù)下降，死亡率持續(xù)增加，尤其是發(fā)作頻繁、嚴(yán)重的癲癇患者2,,癲癇長期治療的重要性,,實(shí)現(xiàn)癲癇長期控制的藥物治療策略,1,,2,,1,He RQ , et al. Epilepsy Behav. 2016 Nov;64(Pt A):233-238.,隨訪期內(nèi)，99例患者出現(xiàn)非誘發(fā)性復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率49.5%；活動性癲癇病程長和撤藥前無發(fā)作期短，是復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

8、；對部分性發(fā)作成人癲癇患者而言，至少4年的無發(fā)作期是撤藥后癲癇復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測因素；,選擇強(qiáng)效持久控制發(fā)作的藥物足療程治療,,研究評估200例癲癇部分性發(fā)作成人患者無發(fā)作≥2年后撤藥的復(fù)發(fā)率及風(fēng)險(xiǎn)因素,*DRE，藥物難治性癲癇,AEDs治療,初次單藥,第二個單藥或者第一個聯(lián)合,DRE*最低標(biāo)準(zhǔn) ( ≈ 30%),發(fā)作緩解 (≈ 50%),發(fā)作緩解 (≈ 20%),診斷癲癇,手術(shù)可以控制(≈ 15%),非手術(shù)可控癲癇,外科手術(shù)

9、,繼續(xù)藥物試驗(yàn)二聯(lián)、三聯(lián)、多藥,發(fā)作緩解(60%~80%),無發(fā)作(5%~15%),其他可選擇的治療神經(jīng)調(diào)控治療（VNS,TMS）,胼胝體切開術(shù), 生酮飲食 等.,Kwan P, et al. N Engl J Med, 2011 Sep 8;365(10):919-26,癲癇首選初始單藥治療,,,11,連續(xù)治療方案更換與無發(fā)作率改善,32%終點(diǎn)時(shí)未緩解,68%終點(diǎn)時(shí)緩解,Brodie MJ, et al. Neurolog

10、y. 2012 May 15;78(20):1548-54.,大多數(shù)患者發(fā)作控制可通過初始單藥方案實(shí)現(xiàn),,納入1098例(1982-1996年期間)新診斷癲癇患者，探討患者對不同給藥方案的應(yīng)答情況。研究結(jié)果表明：癲癇治療起始單藥選擇決定癲癇長期預(yù)后；初始單藥治療患者無發(fā)作率達(dá)49.5%，隨著治療方案的更換治療效果遞減,,首次癲癇發(fā)作后的時(shí)間(年),患者癲癇復(fù)發(fā)的百分比(%),癲癇發(fā)作累積復(fù)發(fā)率均值,Krumholz A, et al.

11、Neurology. 2015 Apr 21;84(16)1705-13.,,,Percentages of patients with first seizure experiencing a recurrent seizure over time.,初始單藥選擇會影響癲癇復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),,2項(xiàng)Ⅰ級研究和8項(xiàng)Ⅱ級研究的結(jié)果顯示：癲癇首次非誘發(fā)性發(fā)作后，癲癇累計(jì)復(fù)發(fā)率隨時(shí)間而逐漸增加。第1年復(fù)發(fā)率為32%，5年累計(jì)復(fù)發(fā)率為46%,,13,B

12、rodie MJ,et al. Neurology. 2012 May 15;78(20):1548-54.,新診斷癲癇患者的治療模式：快速起效 vs 強(qiáng)效持久控制,,新診癲癇患者N=1098,Brodie MJ,et al. Neurology. 2012 May 15;78(20):1548-54.,新診斷癲癇患者的治療模式：快速起效 vs 強(qiáng)效持久控制,,Li J, et al. Brain Dev. 2011 Feb;33(

13、2):145-51.,開放標(biāo)簽觀察，前瞻性，單中心，非介入性的研究，納入120名癲癇患者(≤14歲) ，接受左乙拉西坦單一或聯(lián)合治療。記錄患者的癲癇發(fā)作類型和頻率，左乙拉西坦的劑量和副作用?；€時(shí)癲癇發(fā)作頻率為67.7次/周，治療3個月后癲癇發(fā)作頻率為31.1次/周，快速控制癲癇發(fā)作治療12個月后，因缺乏療效停藥的比例達(dá)59.3%，為左乙拉西坦撤藥最主要原因。,左乙拉西坦停用原因分析,1年的長期療效評估：快速起效 ≠ 強(qiáng)效持久控制

14、,,,,患者比例(%),左乙拉西坦長期治療隨訪數(shù)據(jù),停藥原因分析,Kuba R, et al. Acta Neurol Scand. 2010 Feb;121(2):83-8.,LEV：左乙拉西坦； VNS：迷走神經(jīng)刺激術(shù),3年的長期療效評估：快速起效 ≠ 強(qiáng)效持久控制,,回顧性分析接受左乙拉西坦治療的218例患者，分析長期保留率和導(dǎo)致停藥的原因。結(jié)果顯示3年保留率為53.6%。有67例患者停止使用左乙拉西坦治療，其中53例因缺乏

15、療效而停藥，占79.1%，另有14例患者因不良反應(yīng)而停藥。,,1.Perucca E. CNS Drugs. 2011; 25(11): 907-912. 2.陳麗, 等. 醫(yī)學(xué)綜述. 2010; 16(8): 1208-1210.3.田國紅等.中國新藥與臨床雜志.2006;25(10):782-786. 4.van Vliet EA,et al.Epilepsia.2009 Mar;50(3):422-33.,左乙拉西坦

16、不能強(qiáng)效持久控制發(fā)作的原因分析,,臨床上，關(guān)于左乙拉西坦存在“蜜月期”的病例報(bào)告不斷出現(xiàn)。這可能與左乙拉西坦作用靶點(diǎn)SV2A在癲癇長期治療過程中的表達(dá)下降存在一定的關(guān)聯(lián)性1,2。初始單藥不恰當(dāng)選擇就是變相透支未來完全治愈的希望！,P≤0.05,P≤0.05,因療效欠佳導(dǎo)致的失敗率(%),因療效欠佳導(dǎo)致的失敗率(%),(n=61),(n=49),(n=42),(n=34),Bertsche A, et al. Eur J Pediatr

17、. 2014 Jan;173(1):87-92.,AEDs因療效不佳而撤藥頭對頭的比較：1年數(shù)據(jù),,一項(xiàng)回顧研究，旨在評估抗癲癇藥物的單藥治療初始治療情況，研究共納入144例患者，分別接受OXC、LEV、VPA初始單藥治療。納入研究年齡為0.5-<18歲。分析治療失敗原因，將原因分類為療效欠缺與不良反應(yīng)，分析第一年的治療有效率。,研究結(jié)果顯示：無論在部分性發(fā)作患者還是所有發(fā)作類型的患者中，左乙拉西坦因療效不佳而導(dǎo)致治療失敗的患者比

18、例均高于丙戊酸和奧卡西平。,因療效欠佳導(dǎo)致的失敗率(%),因療效欠佳導(dǎo)致的失敗率(%),P≤0.05,P≤0.05,(n=61),(n=49),(n=42),(n=34),Sunwoo JS, et al. Clin Neuropharmacol. 2017 Mar/Apr;40(2):56-62.,AEDs因療效不佳而撤藥的結(jié)果比較：3年數(shù)據(jù),,一項(xiàng)回顧性分析，納入588例患者，評估左乙拉西坦、托吡酯、奧卡西平三種藥物治療3年的保留率

19、和撤藥原因。其中因無效而撤藥的患者比例，3種AEDs分別為：左乙拉西坦 34.4%，托吡酯32.5%，奧卡西平12.5%。表明與左乙拉西坦和托吡酯相比，曲萊更能持久的控制癲癇發(fā)作。,,每一位癲癇患者，都是長跑選手,初治首選，長治久安,,癲癇是高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的疾病，需長程管理;癲癇的長期治療藥物策略應(yīng)合理選擇藥物并足療程治療；曲萊®是癲癇患者長程管理的理想藥物：長期強(qiáng)效穩(wěn)定：充分研究證實(shí)，曲萊® 長期療效顯著優(yōu)于左