eras在普外科的應(yīng)用

1、強(qiáng)化圍手術(shù)期處理全面干預(yù) 加速康復(fù),ERAS在普外科中的應(yīng)用和實(shí)施,目 錄,ERAS概述ERAS應(yīng)用獲益和實(shí)施ERAS在中國的應(yīng)用現(xiàn)狀,ERAS——圍手術(shù)期管理新理念,ERAS stands for Enhanced Recovery After Surgery,采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化措施，以阻斷或減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后達(dá)到快速康復(fù),加速康復(fù)外科,ER

2、AS的其他說法：Enhanced Recovery Pathways；Enhanced Recovery Programme；Fast Track Surgery；Fast Track Programs；Fast Track Rehabilitation in Surgery,實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志. 2012; 28(1): 1-4.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志. 2007; 11(5): 1-3.,ERAS概念由丹麥H Kehlet教授提出,

3、丹麥哥本哈根大學(xué)Henrik Kehlet 教授與 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被譽(yù)為“快速康復(fù)外科”之父。,Henrik Kehlet 教授,Br J Anaesth. 1997;78:606-17.,ERAS發(fā)展歷程,實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志. 2012; 28(1): 1-4.,越來越多關(guān)于ERAS的文章發(fā)表,越來越多關(guān)于ERAS的文章發(fā)表并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,World J Gastroenterol. 2012; 18(3): 20

4、5-211.,ERAS已在多個領(lǐng)域得到應(yīng)用,BMJ. 2001;322:473–6,ERAS在許多擇期手術(shù)中取得成功,門診/24小時內(nèi)手術(shù)肩/膝關(guān)節(jié)重建術(shù)（內(nèi)鏡）子宮切除術(shù)（經(jīng)陰道）胃底折疊術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）脾切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）腎上腺切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）膽囊切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）供體腎切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）住院較短的手術(shù)-1-4天結(jié)腸切除術(shù)全髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主動脈瘤手術(shù)肺切除和肺葉切除術(shù)前列腺切除術(shù)外周

5、血管重建,ERAS應(yīng)用范例,多個領(lǐng)域已制定了相應(yīng)的ERAS指南共識,,NHS-ERAS指南,ASGBI-ERAS指南,骨關(guān)節(jié)術(shù)ERAS指南,結(jié)直腸術(shù)ERAS手冊,腎切除術(shù)ERAS手冊,ERAS理念核心——減少應(yīng)激和創(chuàng)傷,Br J Anaesth. 1997;78:606-17.,激素,創(chuàng)傷,炎癥反應(yīng),減輕應(yīng)激反應(yīng)的干預(yù)措施,,合理充分的鎮(zhèn)痛藥物手術(shù)切口最小化緩解疼痛營養(yǎng)物質(zhì)給予調(diào)節(jié)合成代謝/分解代謝防止低體溫減輕炎癥反應(yīng)（藥

6、物）,更全面地重視微創(chuàng)理念,把握ERAS本質(zhì)——強(qiáng)化圍手術(shù)期處理,ERAS著眼的是整個圍手術(shù)期當(dāng)前ERAS總的要求是強(qiáng)化圍手術(shù)期處理，加速康復(fù),實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志. 2012; 28(1): 1-4.中華醫(yī)學(xué)雜志. 2007; 87(8): 515-517.,目 錄,ERAS概述ERAS應(yīng)用獲益和實(shí)施ERAS在中國的應(yīng)用現(xiàn)狀,ERAS可縮短患者住院時間,ERAS 可縮短住院時間2.5天,Clinical Nutrition 29

7、(2010) 434–440,,注：該薈萃分析共納入6個研究452例結(jié)直腸手術(shù)患者?；颊呤┬蠩RAS項目的數(shù)量為4-12個，平均9個。,ERAS可降低患者并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險,ERAS 可降低并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險達(dá)47%之多！,,Clinical Nutrition 29 (2010) 434–440,注：該薈萃分析共納入6個研究452例結(jié)直腸手術(shù)患者。患者施行ERAS項目的數(shù)量為4-12個，平均9個。,ERAS可降低患者再入院風(fēng)險,,ERAS

8、 可降低患者再入院風(fēng)險 20%,Clinical Nutrition 29 (2010) 434–440,注：該薈萃分析共納入6個研究452例結(jié)直腸手術(shù)患者。患者施行ERAS項目的數(shù)量為4-12個，平均9個。,ERAS可降低患者死亡率,,ERAS可降低患者死亡風(fēng)險達(dá) 47%！,Clinical Nutrition 29 (2010) 434–440,注：該薈萃分析共納入6個研究452例結(jié)直腸手術(shù)患者?；颊呤┬蠩RAS項目的數(shù)量為4-

9、12個，平均9個。,對ERAS依從性越高，患者獲益越大,Arch Surg. 2011;146(5):571-577.,出現(xiàn)癥狀、30天并發(fā)癥患病率、再次入院 vs 患者ERAS依從性,* P<0.05,注：研究納入瑞士斯德哥爾摩Ersta醫(yī)院連續(xù)953例結(jié)直腸癌患者,百分比%,依從性（%)）,癥狀30天并發(fā)癥患病率再入院,ERAS 的實(shí)施離不開多學(xué)科有效協(xié)作,麻醉方法的改進(jìn)聯(lián)合局部麻醉常規(guī)手術(shù)日晨口服葡萄糖水

10、減少阿片類藥物的用量早蘇醒、早拔管液體治療以病人的需求為目標(biāo)的導(dǎo)向治療避免液體過多導(dǎo)致的胃腸道水腫以口服補(bǔ)充為主圍術(shù)期疼痛治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛：包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛：以局部麻醉技術(shù)為主的多模式鎮(zhèn)痛其他措施體溫監(jiān)測和保溫抗血栓治療,普外科——ERAS應(yīng)用最早、最為成功的領(lǐng)域,早在2005年，已發(fā)布?xì)W洲版ERAS專家共識指導(dǎo)臨床工作,2009年，ERAS工作組發(fā)布結(jié)直腸手術(shù)專家共識,2009年，ASGBI

11、（英國外科協(xié)會）發(fā)布快速康復(fù)方案實(shí)施指南,2012—2014年ERAS學(xué)會先后發(fā)布普外科ERAS指南規(guī)范臨床工作,http://www.erassociety.org/,麻醉切口及術(shù)式體溫控制引流管鼻胃管放置體液管理,術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食術(shù)前口服碳水化合物及營養(yǎng)抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛,術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營養(yǎng)支持防止術(shù)

12、后腸梗阻系統(tǒng)評估,ERAS在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用,ERAS要求對患者進(jìn)行術(shù)前宣教,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,所有患者在術(shù)前應(yīng)接受專門的咨詢服務(wù)，應(yīng)對手術(shù)和麻醉過程對患者進(jìn)行宣

13、教術(shù)前宣教可能會減少患者恐懼和焦慮，鼓勵患者完成圍手術(shù)的一些任務(wù)，如此可減少并發(fā)癥發(fā)生，提高術(shù)后的恢復(fù)和出院,宣教方式包括個人輔導(dǎo)、提供宣傳手冊或多媒體信息等,ERAS要求優(yōu)化患者術(shù)前的身體狀況,戒煙、禁酒,增強(qiáng)體育鍛煉,優(yōu)化患者手術(shù)前的身體狀況,建議術(shù)前一個月（4周）戒煙、禁酒,術(shù)前適當(dāng)增加體育鍛煉對患者有益,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):

14、783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,普外科常見手術(shù)（如胰十二指腸切除術(shù)，結(jié)腸手術(shù)，盆腔擇期手術(shù)，胃切除術(shù)）術(shù)前基于回顧性研究結(jié)果表明，機(jī)械性腸道準(zhǔn)備（MBP）并未給患者帶來明顯獲益，一般情況下不應(yīng)常規(guī)使用但對于直腸、盆腔擇期手術(shù)，當(dāng)計劃行改到回腸造口術(shù)時，MBP是必要的,術(shù)前腸道準(zhǔn)備：ERAS不推薦,

15、Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,ERAS關(guān)于術(shù)前禁食的要求,術(shù)前2小時,術(shù)前6小時,手術(shù),禁食透明液體,禁食固體食物,,,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817

16、-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,ERAS對術(shù)前口服碳水化合物的建議,誘導(dǎo)麻醉前2小時給予400毫升12.5%的葡萄糖,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6)

17、:783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,術(shù)前應(yīng)該常規(guī)使用口服碳水化合物，糖尿病患者同時給予降糖藥物,ERAS對術(shù)前營養(yǎng)支持的建議,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,一般情況下（如胰十二指腸切除術(shù)和胃

18、切除術(shù)）術(shù)前人工營養(yǎng)支持不是必須的但是，若患者嚴(yán)重營養(yǎng)不良，則應(yīng)該給與口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑或術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng),ERAS對麻醉前抗焦慮用藥的推薦,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,不推薦術(shù)前常

19、規(guī)使用長效或短效鎮(zhèn)靜藥物。若有必要，在硬膜外麻醉或脊髓麻醉時使用短效靜脈藥物由麻醉醫(yī)師仔細(xì)滴定以便于安全管理，年輕患者插入脊髓麻醉或硬膜外導(dǎo)管時使用，但不用于老年患者（>60歲）,ERAS建議術(shù)前抗血栓治療,患者應(yīng)穿戴好合適的彈力襪，并接受低分子量肝素藥物預(yù)防。低分子量肝素減少血栓并發(fā)癥風(fēng)險（術(shù)前2-12小時開始使用），應(yīng)持續(xù)使用至出院后4周。與硬膜外麻醉一起使用時，必須嚴(yán)格跟隨指南。機(jī)械裝置預(yù)防應(yīng)當(dāng)用于高血栓風(fēng)險的患者。,

20、Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,ERAS推薦術(shù)前預(yù)防性抗生素治療,預(yù)防性抗生素的使用可防止手術(shù)部位感染，應(yīng)該在切皮前30-60分鐘單劑量的方式使用。術(shù)間也可能使用重復(fù)劑量，這個由藥物的半衰

21、期和持續(xù)作用時間來決定。,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,使用抗生素預(yù)防性治療顯著降低普外科患者手術(shù)部位感染,Ann Surg 2006; 244: 758 – 763,研究共分

22、析556例選擇性結(jié)直腸切除術(shù)，包括339例結(jié)腸手術(shù)和217例直腸手術(shù),擇期結(jié)腸手術(shù)患者手術(shù)部位感染的發(fā)生率,P = 0.030,ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”,Surgery. 2011;149:830-40.,ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”來積極控制患者的疼痛,,什么是“預(yù)防鎮(zhèn)痛”,,,,術(shù)前,術(shù)中,術(shù)后,,,為防止痛覺過敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛,Anesthesiology 2

23、003; 98:151–5Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:551–55,圍手術(shù)期,薈萃分析：使用NSAIDs預(yù)防鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期獲益明確,Anesth Analg 2005;100:757–73,對術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的66篇RCTs （3261位患者）進(jìn)行薈萃分析；,不同預(yù)防鎮(zhèn)痛措施的效果對照,注：+表示正性作用；0表示無獲益；？表示是否顯著有益暫無定論,,NSAIDs

24、是預(yù)防鎮(zhèn)痛的理想選擇,Drugs. 2003;63(24):2709-23.,,,ERAS在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用,麻醉切口及術(shù)式體溫控制引流管及鼻胃管放置體液管理,術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食術(shù)前口服碳水化合物及營養(yǎng)抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛,術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評估,ERAS推薦中胸段硬膜外麻醉

25、,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.,推薦中胸段硬膜外麻醉一些大的開腹手術(shù)顯示中胸段硬膜外麻醉在緩解疼痛、減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥方面優(yōu)于靜脈注射阿片類藥物結(jié)腸腹腔鏡手術(shù)：脊髓麻醉或嗎啡PCA是硬膜外麻醉的備選方案,ERAS對切口及術(shù)式選擇的推薦,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2

26、012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,在外科手術(shù)中手術(shù)切口和術(shù)式的選擇應(yīng)由外科醫(yī)生評估決定目前ERAS學(xué)會只對以下手術(shù)進(jìn)行了切口和術(shù)式推薦,NICE 2008指南：圍手術(shù)期患者的體溫應(yīng)不低于36.0℃,NICE clinical guideline 65 – Inadver

27、tent perioperative hypothermia,NICE 2008圍手術(shù)期體溫控制指南對術(shù)中低溫控制的推薦：,使用液體加溫裝置將靜脈輸注的液體或血液制品加溫到36℃,麻醉超過半小時的患者或者麻醉小于半小時但容易發(fā)生低體溫的高?；颊咴谑中g(shù)期間應(yīng)當(dāng)使用空調(diào)裝置保暖,甄別易于發(fā)生低體溫的高?；颊?NICE clinical guideline 65 – Inadvertent perioperative hypothermia,

28、伴有以下任兩種因素者ASA分級II至V級（分級越高，風(fēng)險越高）術(shù)前體溫低于36 ℃經(jīng)歷全麻聯(lián)合局部麻醉者大中型手術(shù)者具有心血管病并發(fā)癥風(fēng)險者,ERAS要求避免常規(guī)放置鼻胃管,放置鼻胃管并不能改善患者預(yù)后，因此不建議做為常規(guī)措施,目前指南對常規(guī)放置鼻胃管的推薦：,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012

29、 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,ERAS對術(shù)中體液管理的建議,推薦接近于0的體液平衡，避免水鹽超載 。圍術(shù)期通過經(jīng)食管多普勒超聲以監(jiān)測心輸出量 在監(jiān)測流量以優(yōu)化心輸出量的指導(dǎo)下給予術(shù)中病人液體以下情況考慮流量監(jiān)測：病人有高風(fēng)險的共患病、失血>7ml/kg、手術(shù)延長低血壓時使用血管加壓素術(shù)后盡可能停止靜脈補(bǔ)液，盡早經(jīng)腸道補(bǔ)液,,Cl

30、in Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.  Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,ERAS不鼓勵腹腔引流,不鼓勵常規(guī)引流， 因為可能會影響術(shù)后患者的早期活動,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.&

31、#160;Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,ERAS在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用,麻醉切口及術(shù)式體溫控制引流管及鼻胃管放置體液管理,術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食術(shù)前負(fù)荷碳水化合物及營養(yǎng)抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛,術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評估,術(shù)后疼痛控制不足危害嚴(yán)重,Anes

32、thesiology Clin N Am 23 (2005) 21– 36,致死、致殘,恢復(fù)緩慢,降低鎮(zhèn)痛滿意度,導(dǎo)致慢性痛,中國90%以上患者經(jīng)歷術(shù)后中-重度疼痛且術(shù)后疼痛治療目前仍不完善,%,%,128例病人,Patient Prefer Adherence. 2013;8(7):1157-62.,術(shù)后患者當(dāng)日返院原因：疼痛占第一位,313例病人,Anesth Analg 2003;97:534 –40.,ERAS成功的關(guān)鍵在于最

33、小化術(shù)后疼痛,Carli F,et al. Minerva Anestesiol. 2011 Feb;77(2):227-30.,成功實(shí)施快速康復(fù)計劃必須通過適當(dāng)?shù)穆樽砗玩?zhèn)痛技術(shù)提供最佳的手術(shù)條件和最小化術(shù)后疼痛，從而最小化手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和促進(jìn)術(shù)后康復(fù),ERAS推薦術(shù)后采取多模式鎮(zhèn)痛,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr

34、. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29. 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué). 2010; 22(2): 129-135.,多模式鎮(zhèn)痛就是聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的多種鎮(zhèn)痛藥物或采用機(jī)制不同的多種鎮(zhèn)痛措施，以達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果，同時將不良反應(yīng)降至最低，這代表著術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)的主要發(fā)展方向。,ASGBI《快速康復(fù)方案實(shí)施指南》對術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的建議,術(shù)后，如無治

35、療禁忌癥，應(yīng)對患者進(jìn)行規(guī)律的對乙酰氨基酚和NSAIDS處方治療,阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的保留用藥。此外，應(yīng)用阿片類藥物時，應(yīng)注意預(yù)防惡心和嘔吐反應(yīng)，規(guī)律給予止吐藥處方治療。,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,NSAIDs在普外科手術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛中的作用,非甾體類抗炎藥是多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分

36、。盡管有臨床案例顯示雙氯芬酸和COX-2抑制劑塞來昔布與吻合口漏的發(fā)生率增加，但是，目前還沒有證據(jù)支持應(yīng)停止使用非甾體抗炎藥這一多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.,NSAIDs是多模式鎮(zhèn)痛中的基礎(chǔ)用藥,,中國成人手術(shù)后疼痛處理專家共識（2009）,不同類型手術(shù)術(shù)后預(yù)期疼痛強(qiáng)度及術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方案,ERAS推薦普外科手術(shù)鎮(zhèn)痛應(yīng)盡量減少阿片類藥物的使用,開放性手術(shù)推薦胸段硬膜

37、外鎮(zhèn)痛（使用小劑量局麻藥和阿片類藥物）。對于爆發(fā)性疼痛，使用阿片滴定以盡量減少劑量。在腹腔鏡手術(shù)中，可采用低劑量長效阿片類藥物脊髓鎮(zhèn)痛代替胸段硬膜外鎮(zhèn)痛。胸段硬膜外鎮(zhèn)痛停用后，應(yīng)使用非甾體抗炎藥和撲熱息痛。,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.,NSAIDs+阿片類藥物顯著減少阿片類藥物用量,支持NSAIDs+阿片類藥物,支持單用阿片類藥物,Jirarattanaphochai K, Jun

38、g S. J Neurosurg Spine. 2008;9(1):22-31.,比較接受阿片類藥物+NSAIDs與接受單獨(dú)阿片類藥物治療的患者在0-2h、4-6h、0-24h、0-48h、25-48h和49–72h的累計阿片類藥物用量。,歐洲指南推薦NSAIDs為術(shù)后鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥,ESRA 歐洲指南,,,,,European Association of Urology 2012,NSAIDs對術(shù)后輕度或中度疼痛是有效的,美國各指南亦

39、推薦NSAIDs為基礎(chǔ)用藥,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會疼痛指南,VHA/DoD術(shù)后疼痛治療指南,,,Anesthesiology 2004; 100:1573–81.http://www.healthquality.va.gov/pop/pop_fulltext.pdf,NSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！,BMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993:1493-1494,Sooner is better than later,NSAI

40、Ds用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！,研究探索NSAIDs類藥物術(shù)后鎮(zhèn)痛療效：氟比洛芬酯顯著減輕普外科ERAS患者術(shù)后疼痛,80例食管胃交界腺癌擇期手術(shù)的病人，隨機(jī)分為ERAS組與對照組各40例。兩組病人均行靜脈全身麻醉，于麻醉未完全清醒時即分別給予快速康復(fù)外科ERAS組術(shù)后鎮(zhèn)痛方法為氟比洛酚酯150 mg加生理鹽水250mL持續(xù)緩慢靜脈輸注；對照組為芬太尼0.8 mg加托烷司瓊6mg加生理鹽水稀釋至100mL接自控鎮(zhèn)痛泵持續(xù)靜脈泵入。用1

41、00mm視覺模擬評分(VAS)記錄術(shù)后病人的疼痛程度,對普外科老年患者實(shí)施ERAS，氟比洛芬酯能顯著降低術(shù)后疼痛,,視覺模擬評分VAS,兩組間比較，P<0.05,護(hù)理研究. 2013; 27(11): 3765-3766,ERAS主張術(shù)后早期活動,對患者術(shù)后早期活動的推薦方案給患者獨(dú)立的環(huán)境手術(shù)后當(dāng)天下床活動 2小時之后每天下床活動 6小時,Clinical Nutrition (2005) 24, 466–477Cur

42、rent Opinion in Critical Care: April 2006 - Volume 12 - Issue 2 - p 166-170,術(shù)后長期臥床的危害嚴(yán)重,胰島素抵抗肌肉萎縮肌肉強(qiáng)度下降肺功能降低 組織氧合下降血栓栓塞,,,盡早活動鍛煉的前提——疼痛控制,Clinical Nutrition (2005) 24, 466–477,鼓勵患者盡早下床活動鍛煉的前提是——有效控

43、制患者的疼痛,,術(shù)后長期臥床的危害嚴(yán)重。大量文獻(xiàn)已證實(shí)：,ERAS對預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐（PONV）的建議,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐應(yīng)常規(guī)納入ERAS 方案有

44、2個或以上風(fēng)險因素的手術(shù)患者應(yīng)當(dāng)采用多模式方式預(yù)防PONV如果出現(xiàn)PONV ，應(yīng)通過多模式方式治療,惡心嘔吐風(fēng)險因素包括：女性、非吸煙者、運(yùn)動不良的歷史、曾有術(shù)后惡心嘔吐、使用阿片類藥物,ERAS對術(shù)后泌尿引流的建議,預(yù)計術(shù)后尿潴留高風(fēng)險的患者，以及需要放置尿管時間超過4天的患者，推薦使用恥骨上導(dǎo)管除非有其他適應(yīng)癥，經(jīng)尿道導(dǎo)管應(yīng)在術(shù)后1-2天內(nèi)移除,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nut

45、r. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,ERAS要求加強(qiáng)術(shù)后血糖控制,胰島素抵抗和高血糖與術(shù)后患者發(fā)病率和死亡率密切相關(guān)。ERAS要求改善患者胰島素抵抗，加強(qiáng)血糖控制，避免低血糖。,盡量避免高血糖，同時不能導(dǎo)致低血糖的發(fā)生,Clin Nutr. 2012 Dec;31

46、(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,ERAS術(shù)后營養(yǎng)支持方案推薦,,Arch Surg. 2009;144(10):961-969,鼓勵患者術(shù)后開始經(jīng)口進(jìn)食?！続級推薦】經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充（約200ml，高能量食品，每日2~3次）

47、應(yīng)該從手術(shù)之日至患者可正常攝食之日執(zhí)行。推薦營養(yǎng)耗盡患者出院在家中繼續(xù)進(jìn)行幾周時間的經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充?！続級推薦】,ERAS建議刺激腸蠕動，防止腸梗阻,建議采用硬膜外麻醉和接近零的體液平衡的多模式途徑。術(shù)后給予口服緩瀉藥和咀嚼口香糖是安全的，并可能會加速胃腸蠕動。,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec

48、;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,所有患者術(shù)后應(yīng)對ERAS做系統(tǒng)評估,系統(tǒng)評價是ERAS貫徹執(zhí)行的基礎(chǔ)能提高順應(yīng)性，改善患者臨床療效,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. B

49、r J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,小結(jié)：ERAS是一系列圍術(shù)期優(yōu)化處理措施的綜合應(yīng)用,術(shù)中措施,Can Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8,術(shù)后措施,術(shù)前措施,麻醉切口及術(shù)式體溫控制鼻胃管放置體液管理引流,術(shù)前宣教 優(yōu)化患者身體狀況 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 術(shù)前禁食 抗焦慮用藥 抗血栓治療

50、 預(yù)防性抗生素治療 預(yù)防性鎮(zhèn)痛,術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動防止術(shù)后惡心嘔吐早期拔出尿管術(shù)后血糖控制術(shù)后營養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評估,緩解疼痛是ERAS的重要組成部分,Henrik Kehlet 教授在其提出ERAS 概念的文章《多模式方法控制術(shù)后病生和康復(fù)》中，認(rèn)為ERAS包括如下要素：,Br J Anaesth. 1997;78:606-17.,控制術(shù)后狀況,術(shù)前咨詢和培訓(xùn),減少 應(yīng)

51、激,緩解疼痛,腸內(nèi)營養(yǎng),促進(jìn)生長,運(yùn)動鍛煉,,降低并發(fā)癥發(fā)生和促進(jìn)康復(fù),疼痛管理貫穿于ERAS始終,,Clinical Nutrition. 2005;24:466-477.Can Urol Assoc J. 2011; 5(5): 342-8.Arch Surg. 2009; 144(10): 961-969.,目 錄,ERAS概述ERAS應(yīng)用獲益和實(shí)施ERAS在中國的應(yīng)用現(xiàn)狀,Nature：提高ERAS應(yīng)用才是關(guān)鍵,Nat

52、ure Reviews Gastroenterology and Hepatology 8, 539-540 (October 2011),中國ERAS尚處于起步階段但應(yīng)用逐步增加,ERAS在國內(nèi)的應(yīng)用目前尚處于起步階段，近年來逐漸接受該理念并應(yīng)用于臨床實(shí)踐和研究當(dāng)中,最早報道見于2006年四川大學(xué)華西醫(yī)院胃腸快速康復(fù)中心在世界胃腸病學(xué)雜志發(fā)表的一篇文章2006年廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院普通外科成立的胃腸外科快

53、速康復(fù)治療中心及FTS多學(xué)科協(xié)作組(MDT)可能為國內(nèi)首家,整體發(fā)表文獻(xiàn)呈遞增趨勢,年,篇,中華結(jié)直腸疾病電子雜志. 2014; 3(2): 2-6.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報; 2014; 27(8): 895-897.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志. 2012; 28(1): 1-4.,文獻(xiàn)來源和檢索方法：以中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫和維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫為文獻(xiàn)信息來源，檢索國內(nèi)2007-2011年有關(guān)ERAS的中文文獻(xiàn)；在關(guān)鍵詞、題名和摘

54、要字段檢索“快速康復(fù)”、“加速康復(fù)”、“快速流程”、“快通道外科”,目前國內(nèi)ERAS應(yīng)用適應(yīng)證和程度有待拓展,僅有少數(shù)幾家大型醫(yī)院真正開展此項研究，而且當(dāng)前國內(nèi)快速康復(fù)治療相對單一，相關(guān)報道中結(jié)直腸手術(shù)占了很大一部分，其它種類的手術(shù)涉及很少,其他：包括婦科、兒科、產(chǎn)科、眼科等外科,中華結(jié)直腸疾病電子雜志. 2014; 3(2): 2-6.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報; 2014; 27(8): 895-897.,文獻(xiàn)來源和檢索方法：以中國生物醫(yī)學(xué)文

55、獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫和維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫為文獻(xiàn)信息來源，檢索國內(nèi)2007-2011年有關(guān)ERAS的中文文獻(xiàn)；在關(guān)鍵詞、題名和摘要字段檢索“快速康復(fù)”、“加速康復(fù)”、“快速流程”、“快通道外科”，按研究病種分類,ERAS理念在根治性全胃切除術(shù)中的臨床應(yīng)用,目的評估ERAS理念在全胃切除術(shù)的安全性及有效性?；颊呒把芯吭O(shè)計：入選接受根治性全胃切除術(shù)69例患者ERAS治療組：35例對照組：34例,實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志. 2013;

56、 29(9): 1487-1489.,入選患者的基線特征,兩組患者性別、年齡、麻醉風(fēng)險級及手術(shù)時間無差異(P>0.05),實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志. 2013; 29(9): 1487-1489.,ERAS促進(jìn)腸道功能恢復(fù),小時（h）,兩組間比較，P<0.05,實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志. 2013; 29(9): 1487-1489.,ERAS明顯減少術(shù)后住院天數(shù),患者術(shù)后住院天數(shù),P<0.05,實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志. 2013; 29(9): 14

57、87-1489.,天,ERAS明顯降低患者住院費(fèi)用,ERAS組住院費(fèi)用減少2000元以上,P<0.05,實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志. 2013; 29(9): 1487-1489.,元,ERAS不增加手術(shù)并發(fā)癥及30天內(nèi)再住院率,并發(fā)癥及再住院率比較,實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志. 2013; 29(9): 1487-1489.,ERAS指導(dǎo)116例結(jié)直腸癌手術(shù)的臨床經(jīng)驗,目的探討快速康復(fù)外科作為常規(guī)應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)的安全性與有效性患者及研究設(shè)計：入選

58、南京軍區(qū)南京總醫(yī)院190例結(jié)直腸癌手術(shù)患者ERAS治療組：06年11月~08年4月連續(xù)116例傳統(tǒng)對照組：05年3月~ 06年10月連續(xù)74例,中華胃腸外科雜志. 2010; 5: 342-345.,入選患者的基線特征,兩組患者性別、年齡、手術(shù)切除范圍無明顯差異,中華胃腸外科雜志. 2010; 5: 342-345.,ERAS明顯減少術(shù)后住院天數(shù),患者術(shù)后住院天數(shù),P<0.01,中華胃腸外科雜志. 2010; 5: 342-3

59、45.,ERAS明顯降低患者住院費(fèi)用,ERAS組住院費(fèi)用減少近2000元,※,P<0.05,中華胃腸外科雜志. 2010; 5: 342-345.,ERAS不增加手術(shù)并發(fā)癥及再住院率,并發(fā)癥及再住院率無顯著差異 （ P > 0.05）,中華胃腸外科雜志. 2010; 5: 342-345.,ERAS理念在肝膽外科圍手術(shù)期中的臨床應(yīng)用,目的觀察圍手術(shù)期ERAS理念在膽管結(jié)石手術(shù)患者中臨床應(yīng)用的效果?；颊呒把芯吭O(shè)計：入選膽

60、囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石，肝內(nèi)外膽管結(jié)石伴肝葉萎縮患者30例ERAS治療組：15例對照組：15例,中國實(shí)用護(hù)理雜志. 2010; 26(10): 17-19.,入選患者的基線特征,兩組排除糖尿病、肝硬化、心血管、肺部等合并癥患者。均為擇期手術(shù)患者，2組年齡及疾病分布比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義P>0.05，具有可比性。,中國實(shí)用護(hù)理雜志. 2010; 26(10): 17-19.,ERAS促進(jìn)腸道功能恢復(fù),小時（h）,兩組間比較，P<

61、;0.05,中國實(shí)用護(hù)理雜志. 2010; 26(10): 17-19.,ERAS加速術(shù)后康復(fù)明顯減少術(shù)后住院天數(shù),患者術(shù)后下床時間和住院天數(shù),天,兩組間比較，P<0.05,中國實(shí)用護(hù)理雜志. 2010; 26(10): 17-19.,ERAS明顯降低患者住院費(fèi)用,ERAS組住院費(fèi)用減少6000元以上,P<0.05,萬元,中國實(shí)用護(hù)理雜志. 2010; 26(10): 17-19.,ERAS不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,并發(fā)癥及

62、再住院率比較,中國實(shí)用護(hù)理雜志. 2010; 26(10): 17-19.,ERAS理念在胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用,目的探討ERAS理念在膽管結(jié)石手術(shù)患者中臨床應(yīng)用可行性。患者及研究設(shè)計：回顧性分析2012年1月至2013年6月接受胰十二指腸切除術(shù)的635例患者ERAS治療組：325例對照組：310例,中華外科雜志. 2014; 52(3): 208-209.,入選患者的一般資料,635例患者中男性378例，女性257例，術(shù)后

63、病理診斷良性腫瘤或炎癥者129例，惡性腫瘤者506例，所行術(shù)式包括胰十二指腸切除術(shù)(即Whipple術(shù))120例或保留幽門胰十二指腸切除術(shù)(PPPD術(shù))456例，另有因累及周圍臟器或大血管而行擴(kuò)大的Whipple術(shù)或PPPD術(shù)的患者分別為22例和37例。,中華外科雜志. 2014; 52(3): 208-209.,小時（h）,兩組間比較，P<0.05,ERAS加速術(shù)后康復(fù)明顯減少術(shù)后住院天數(shù),中華外科雜志. 2014; 52(3

64、): 208-209.,ERAS明顯降低患者住院費(fèi)用,ERAS組住院費(fèi)用減少一萬元,P<0.05,萬元,中華外科雜志. 2014; 52(3): 208-209.,ERAS不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,主要并發(fā)癥發(fā)生率比較,中華外科雜志. 2014; 52(3): 208-209.,ERAS理念在甲狀腺外科圍手術(shù)期中的應(yīng)用,目的探討ERAS理念在甲狀腺外科中的應(yīng)用價值?；颊呒把芯吭O(shè)計：擇期行甲狀腺手術(shù)患者102 例，以抽簽法隨機(jī)分

65、為ERAS組和對照組ERAS治療組：53例對照組：49例,浙江臨床醫(yī)學(xué). 2013; 15(11): 1684-1685.,入選患者的基線特征,兩組患者性別、年齡、合并癥及手術(shù)一般情況無明顯差異,浙江臨床醫(yī)學(xué). 2013; 15(11): 1684-1685.,*兩組間比較，P<0.05,ERAS減少術(shù)后生理應(yīng)激明顯減少術(shù)后住院天數(shù),血清CRP含量mg/dL,血清IL-6含量pg/dL,*,*,術(shù)后住院時間(天),,兩組間比

66、較，P<0.05,浙江臨床醫(yī)學(xué). 2013; 15(11): 1684-1685.,ERAS明顯降低患者住院費(fèi)用,P<0.05,元,浙江臨床醫(yī)學(xué). 2013; 15(11): 1684-1685.,ERAS不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,主要并發(fā)癥發(fā)生率比較,浙江臨床醫(yī)學(xué). 2013; 15(11): 1684-1685.,ERAS理念在乳腺癌圍手術(shù)期中的應(yīng)用,目的探討ERAS理念在乳腺癌圍手術(shù)期中的應(yīng)用價值?；颊呒把芯吭O(shè)計：

67、有218例患者入選本研究，均為女性，按護(hù)理方法的不同將其分為ERAS組和對照組ERAS治療組：109例對照組：109例,實(shí)用臨床醫(yī)學(xué). 2014; 15(2): 109-112.醫(yī)學(xué)信息. 2014; 27(11): P22.,研究1,目的探討ERAS理念在促進(jìn)乳腺癌患者康復(fù)中的有效性及安全性, 圍手術(shù)期ERAS理念在乳腺癌手術(shù)患者中臨床應(yīng)用的效果患者及研究設(shè)計：將136 例乳腺癌患者按入院時間分為常規(guī)組和ERAS組ERA

68、S治療組：68例常規(guī)組：68例,研究2,入選患者的基線特征,兩個研究的兩組患者性別、年齡等一般情況無明顯差異,136 例乳腺癌患者，年齡在33~76 歲，平均年齡在（45.36-5.72）歲，均行乳腺癌改良根治術(shù)，年齡>70 歲，有嚴(yán)重重要器官功能障礙或并發(fā)癥者，有認(rèn)知溝通障礙或不愿配合者除外。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P>0.05）,218例患者分為2組，在年齡、性別、病情、手術(shù)方式等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

69、P>0.05），具有可比性。,研究1,研究2,實(shí)用臨床醫(yī)學(xué). 2014; 15(2): 109-112.醫(yī)學(xué)信息. 2014; 27(11): P22.,兩組間比較，P<0.05,ERAS促進(jìn)患肢功能恢復(fù),患肢功能恢復(fù)患者比例（%）,肩關(guān)節(jié)運(yùn)動功能障礙程度評估,實(shí)用臨床醫(yī)學(xué). 2014; 15(2): 109-112.,輕度：上肢外展角度、上舉高度相當(dāng)于術(shù)前的90%，手背后伸可觸T13，且肌力達(dá)4級以上。中度：上肢外展角