靜脈留置針和pcc感染控制

1、,解放軍三零二醫(yī)院 楊 瀅,,,,靜脈留置針和PICC的感染控制,使用靜脈留置針的利與弊,優(yōu)點(diǎn)：1、維持時(shí)間長(zhǎng)。2、對(duì)血管刺激小。3、適合大量輸液。4、便于急救和給藥。5、減少病人穿刺痛苦。6、減少護(hù)士的工作量。缺點(diǎn)：增加患者感染的機(jī)會(huì),在美國(guó)，醫(yī)院每年要購(gòu)買數(shù)百萬(wàn)血管內(nèi)導(dǎo)管，而預(yù)測(cè)每年有超過(guò)200000例導(dǎo)管相關(guān)性血行感染發(fā)生。在一項(xiàng)年度評(píng)估中,中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性

2、血液感染的死亡率由12%增加到25%，經(jīng)濟(jì)花費(fèi)由6000萬(wàn)增加到4·6億。美國(guó)疾病控制預(yù)防中心(CDC)血管內(nèi)導(dǎo)管感染率的報(bào)告顯示,外周靜脈感染率為0~0·6/1000個(gè)導(dǎo)管留置日，中心靜脈感染率為1~4·25/1000個(gè)導(dǎo)管留置日。,靜脈留置的分類,外周靜脈留置針 Peripheral vein indwelling needle中心靜脈留置導(dǎo)管 Central vein cathe

3、terPICC（經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管） Peripherally Inserted Central Catheter,外周靜脈留置針,,,留置針感染的常見(jiàn)癥狀,(1)穿刺部位血管變硬,出現(xiàn)條束狀的紅線,滴液不暢。(2)穿刺點(diǎn)周圍有硬結(jié),出現(xiàn)紅、腫、熱、痛。(3)透明敷料下穿刺針眼處形成囊袋,有滲液、滲血,或有膿液。(4)老年患者及長(zhǎng)期輸液患者,自身防御功能低下的患者當(dāng)突然出現(xiàn)不明原因的寒戰(zhàn)、高熱,在排除其他感染時(shí),應(yīng)

4、考慮留置針感染的可能。,留置針感染的危險(xiǎn)因素,1、穿刺部位的選擇2、留置針的型號(hào)3、洗手與無(wú)菌操作4、封管技術(shù)5、敷貼的選擇6、輸注藥物的種類7、留置時(shí)間8、操作技術(shù)9、病人自身因素,一、穿刺部位的選擇,靜脈留置針可留置于四肢淺表靜脈，要求：選擇相對(duì)粗直、有彈性、血流豐富、無(wú)靜脈瓣、避開(kāi)關(guān)節(jié)、易于固定的血管,一般首選前臂掌側(cè)靜脈。在外周,上肢上端的菌落數(shù)明顯少于手背部。頸部的微生物數(shù)量比手腕和手背要多得多。,一、穿刺

5、部位的選擇,嬰幼兒（＜3歲）可選擇頭部耳后靜脈、額正中靜脈、顳淺靜脈及額角分支等較粗直的血管;長(zhǎng)期臥床及老年病人盡量不選擇下肢靜脈,因?yàn)橄轮o脈循環(huán)差,易引起血栓性靜脈炎。,二、留置針的型號(hào),在不影響輸液速度的前提下,應(yīng)選擇細(xì)、短留置針。因相對(duì)小號(hào)的留置針進(jìn)入血管后漂浮在血管中,可減少機(jī)械刺激摩擦及對(duì)血管內(nèi)壁的損傷,從而降低機(jī)械性靜脈炎及血栓性靜脈炎的發(fā)生,可相對(duì)延長(zhǎng)留置時(shí)間。,三、洗手與無(wú)菌操作,傳統(tǒng)的洗手方法是抗菌肥皂+清水沖洗

6、, 工作人員的遵從性相當(dāng)差。在雙手沒(méi)有明顯污染的情況下提倡使用無(wú)水洗手液,如果雙手被血液或分泌物污染,仍需先用肥皂和流動(dòng)水清洗。無(wú)水洗手液只能用于同一病人不同部位操作前使用,接觸不同病人前仍應(yīng)常規(guī)洗手。,三、洗手與無(wú)菌操作,美國(guó)靜脈輸液護(hù)士操作時(shí)均佩戴一次性手套。英國(guó)預(yù)防醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：侵入性操作、接觸無(wú)菌部位、處理污染物品等時(shí)均應(yīng)戴手套。外周靜脈穿刺及護(hù)理時(shí)也應(yīng)佩戴手套。即使戴手套同樣需要洗手。,三、洗手與無(wú)菌操作,每次皮

7、膚消毒面積應(yīng)大于敷貼面積,一般8cm×8cm,消毒后徹底自然待干。再次輸液時(shí),輸液接口必須嚴(yán)格消毒,才能連接輸液導(dǎo)管。在美國(guó),護(hù)士直接用含消毒液的棉片對(duì)輸液接口進(jìn)行消毒, 在國(guó)內(nèi)則使用棉簽蘸消毒液后消毒輸液接口的方法。,四、封管技術(shù),1、根據(jù)年齡、疾病及生理?xiàng)l件選擇合適的封管液及封管方法。2、一般情況下,肝素鈉溶液封管效果優(yōu)于0·9%氯化鈉注射液,大劑量?jī)?yōu)于小劑量。3、對(duì)于有出血性疾病患者、肝素過(guò)敏者,可使用

8、輸液接頭,選用0·9%氯化鈉注射液封管。,,四、封管技術(shù),1、常用的封管方法有:緩慢推注封管法、正壓封管法等。2、輸入高滲刺激性藥物時(shí),在封管前需先用0·9%氯化鈉注射液20ml沖管。3、封管的小技巧：只將針頭斜面進(jìn)入留置針內(nèi)均勻推注封管液可避免負(fù)壓封管。4、封管速度不宜過(guò)快。,五、敷貼的選擇,第一種觀點(diǎn)：敷貼應(yīng)視其污染程度隨時(shí)更換。第二種觀點(diǎn)：敷貼的更換與季節(jié)有關(guān)。 夏秋季節(jié)更換應(yīng)頻繁一些。

9、 冬春季節(jié)減少更換敷貼的次數(shù)。,五、敷貼的選擇和污染,第三種觀點(diǎn)：無(wú)菌透明貼膜具有可視性強(qiáng)、使用方便和防水、覆蓋嚴(yán)密等優(yōu)點(diǎn)。第四種觀點(diǎn)：應(yīng)選用透氣性能好，吸水性強(qiáng)棉質(zhì)紗布敷料。棉質(zhì)紗布敷料優(yōu)于無(wú)菌透明貼膜。,六、輸注藥物的種類,使用靜脈高營(yíng)養(yǎng)時(shí),營(yíng)養(yǎng)液是霉菌生長(zhǎng)良好的培養(yǎng)基。輸注高濃度、大分子溶液的脂肪乳劑、氨基酸等液體時(shí),應(yīng)減慢輸液的滴速，減少刺激性。高滲液和刺激性強(qiáng)的藥物如化療藥等應(yīng)選用深靜脈留置導(dǎo)管。,七、留置時(shí)間,美國(guó)

10、通常留置針持續(xù)使用的時(shí)間為外周靜脈留置短導(dǎo)管48~96 h。國(guó)內(nèi)一般為3-5d，最長(zhǎng)不超過(guò)7d。美國(guó)靜脈輸液協(xié)會(huì)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定留置時(shí)間為72 h,留置時(shí)間越長(zhǎng)發(fā)生感染率越高。在緊急狀態(tài)下插入的外周靜脈留置針, 應(yīng)在插入后24 h內(nèi)拔除,以減少感染的機(jī)會(huì)。,八、操作技術(shù),留置針操作者的技術(shù)直接影響感染率。早在20世紀(jì)70年代, 提出“無(wú)經(jīng)驗(yàn)的人員穿刺會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)”。20世紀(jì)80年代國(guó)際上建立了由護(hù)理人員組成的靜脈輸液小組。目前

11、國(guó)內(nèi)沒(méi)有設(shè)置專門的靜脈輸液護(hù)理隊(duì)伍和輸液小組人員。有國(guó)外研究表明，有經(jīng)驗(yàn)的靜脈輸液隊(duì)伍能夠使導(dǎo)管相關(guān)性染率下降5~8倍。,九、病人自身因素,全身抵抗力下降是誘發(fā)感染的內(nèi)在因素,尤其在危重病人集中的ICU內(nèi)。新生兒皮膚嬌嫩、角質(zhì)層薄、對(duì)外界刺激敏感,也是發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素。病人自身的危險(xiǎn)因素很難控制。,中心靜脈置管術(shù)Central vein catheter（CVC） 經(jīng)體表穿刺至相應(yīng)的靜脈,插入導(dǎo)管至大

12、血管腔內(nèi)或心腔.利用其測(cè)定各種生理學(xué)參數(shù),同時(shí)也可為各種治療提供直接便利路途.,中心靜脈置管術(shù),治療 a. 外周靜脈穿刺困難 b. 長(zhǎng)期輸液治療c. 大量,快速擴(kuò)容通道d. 胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療e. 藥物治 療(化療,高滲,刺激性)f. 血液透析,血漿置換術(shù)監(jiān)測(cè) a. 危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測(cè)b Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)c 心導(dǎo)管檢查明確診斷急救a. 放置起搏器電極b 急救用藥,一、導(dǎo)管的選擇,應(yīng)選用組織

13、相容性好，光滑的優(yōu)質(zhì)導(dǎo)管，以減少對(duì)血管內(nèi)壁的損傷及感染發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)，單腔導(dǎo)管感染率為1.1%，雙腔導(dǎo)管感染率高達(dá)2.9%，差異顯著，多腔導(dǎo)管較單腔導(dǎo)管感染機(jī)會(huì)多，臨床應(yīng)用可根據(jù)實(shí)際情況選擇。,二、穿刺部位的選擇,能經(jīng)皮穿刺的盡量不選靜脈切開(kāi)。成人股靜脈穿刺部位的菌落數(shù)相對(duì)較高。外周循環(huán)不良、大面積燒傷病人宜選擇頸外靜脈或鎖骨下深靜脈穿刺;有條件的患者，最好選用鎖骨下深靜脈。,三、合理間隔更換敷料時(shí)間,中心靜脈置管穿刺處的滲血

14、滲液是細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的良好培養(yǎng)基。為了防止細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖，置管術(shù)后第一天應(yīng)常規(guī)消毒更換敷料。隨后置管期間更換敷料間隔時(shí)間以2天為宜。,四、密切觀察置管局部皮膚,美國(guó)疾病控制中心對(duì)局部感染的定義為穿刺口處紅腫、硬結(jié)、有膿性分泌物。每天仔細(xì)檢查穿刺點(diǎn)周圍皮膚情況，動(dòng)態(tài)觀察有無(wú)局部感染癥狀或全身癥狀。如果患者置管部位有觸痛、不明原因發(fā)熱等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)拆開(kāi)敷料，徹底檢查置管部位。護(hù)理人員要認(rèn)真做好記錄。,五、加強(qiáng)消毒和導(dǎo)管接頭的護(hù)理,消毒

15、以穿刺點(diǎn)為中心，范圍超過(guò)敷料大小，面積一般為10cm×10cm 。輸液前用安爾碘嚴(yán)格消毒，范圍包括肝素帽、可來(lái)福頂端及周邊，然后再連接輸液器。導(dǎo)管與輸液器連接處用酒精紗布或無(wú)菌敷料包裹好, 并每天更換。輸液裝置每24小時(shí)更換一次，肝素帽3～5天更換一次，可來(lái)福接頭7～10天更換一次。,六、嚴(yán)格營(yíng)養(yǎng)液的配制,葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等營(yíng)養(yǎng)液是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，若將受污染的藥液經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸入，細(xì)菌就會(huì)停留于導(dǎo)管內(nèi)生長(zhǎng)繁殖。

16、營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)在層流操作臺(tái)進(jìn)行嚴(yán)格無(wú)菌配制，現(xiàn)配現(xiàn)用，專人負(fù)責(zé)；配制后24小時(shí)內(nèi)輸完，輸注時(shí)使用過(guò)濾器。,七、正確封管和沖管,長(zhǎng)期輸注脂肪乳、胃腸外營(yíng)養(yǎng)液等粘稠度較高的液體時(shí)每6～8小時(shí)用生理鹽水沖管一次；每次測(cè)量中心靜脈壓后，要用生理鹽水沖管；每日輸液結(jié)束后用生理鹽水沖管后，再用肝素鈉鹽水正壓封管。但對(duì)于有些不宜用肝素的疾病可使用生理鹽水封管。如發(fā)生堵塞，接輸液器前先用肝素鹽水沖洗管道，并回抽，經(jīng)多次抽吸沖洗后仍無(wú)回血，應(yīng)考慮拔管。,八

17、、導(dǎo)管留置時(shí)間,研究顯示，隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的延長(zhǎng)，中心靜脈導(dǎo)管感染的發(fā)生率也隨之增高。留管3 ～ 4 w 感染發(fā)生率最高，因治療需要長(zhǎng)期留置者, 行PICC或定時(shí)更換導(dǎo)管, 并對(duì)拔出的導(dǎo)管尖端進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng), 陽(yáng)性者立即拔除導(dǎo)管。故應(yīng)盡可能減少導(dǎo)管留置時(shí)間病情允許應(yīng)盡早拔除中心靜脈導(dǎo)管。,九、專人負(fù)責(zé)置管、拔管,醫(yī)師放置導(dǎo)管的操作是影響感染風(fēng)險(xiǎn)的另一重要因素。有研究表明, 放置鎖骨下靜脈導(dǎo)管< 50根的醫(yī)師, 其置管導(dǎo)管膿毒癥

18、的風(fēng)險(xiǎn)比熟練醫(yī)師高2倍以上。操作者不僅要熟練掌握靜脈的解剖位置關(guān)系, 還要積累豐富的臨床操作經(jīng)驗(yàn), 才能熟練進(jìn)行CVC操作。,外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管Peripherally Inserted Central Catheter（PICC） 由外周靜脈（貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈）穿刺插管，其頭端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管，用于為患者提供中期或長(zhǎng)期的靜脈輸液治療。,,PICC的基本結(jié)構(gòu),蘭色柔軟尖端,水止卡

19、片,透明延長(zhǎng)管,固定翼,聚脲氨酯管身,無(wú)菌保護(hù)套,厘米刻度,一、穿刺部位的選擇,,,,穿刺 首選：貴要靜脈,二、導(dǎo)管材料的選擇,理想材料是無(wú)血栓形成,柔韌耐用、光滑,能抵抗細(xì)菌、真菌和纖維蛋白粘附，盡量選擇硅膠細(xì)孔徑的PICC管。PICC導(dǎo)管,型號(hào)選擇應(yīng)根據(jù)患者的年齡、體形、血管粗細(xì)選擇合適的導(dǎo)管。多腔導(dǎo)管較單腔導(dǎo)管感染機(jī)會(huì)多。,三、消毒的范圍,,酒精消毒,碘伏消毒,四、密切觀察穿刺局部情況,插管后第一個(gè)24h更換敷料1次

20、，一周后無(wú)滲液、滲血更換敷貼1次/周。每月做1次導(dǎo)管入口處皮膚創(chuàng)口棉拭子細(xì)菌、霉菌培養(yǎng)。血制品及高滲性藥物使用專用管道。嚴(yán)禁將脫出導(dǎo)管未經(jīng)消毒處理而重新置入血管。,更換貼膜前：“一看，二摸，三測(cè)量”,看：穿刺點(diǎn)有無(wú)滲出、發(fā)紅、水腫。摸：穿刺點(diǎn)周圍有無(wú)硬結(jié)。測(cè)量：記錄上臂圍，監(jiān)測(cè)是否有腫脹。并定期監(jiān)測(cè)導(dǎo)管外露的長(zhǎng)度。,,臂圍增加>2cm,需提高警惕！,,五、盡量減少連接裝置,外國(guó)的專家認(rèn)為污染的接頭最有可能導(dǎo)致置管處感染

21、，引起膿毒癥，并通過(guò)實(shí)驗(yàn)表明附加連接裝置可導(dǎo)致0.4%的污染發(fā)生，隨著增加一個(gè)裝置,污染的發(fā)生率幾乎加倍(0.78%)。,沖管液和封管液的選擇建議采用0.9%的生理鹽水20ml脈沖沖管。并用1-2ml的10單位/毫升至100單位/毫升的肝素生理鹽水正壓封管。具體濃度請(qǐng)根據(jù)病人情況和醫(yī)院規(guī)定決定。沖洗頻率的決定下列情況下應(yīng)沖洗管腔并封管：每次通過(guò)PICC導(dǎo)管輸液、輸血或TPN治療后；每次通過(guò)PICC導(dǎo)管采血后；每周至少?zèng)_洗管

22、腔并封管一到兩次。,對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗,Step1:在連接下列物品前關(guān)閉延長(zhǎng)管? 三通? 含有約1毫升溶栓劑的3毫升注射器? 10毫升空注射器,對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗,Step2:打開(kāi)延長(zhǎng)管夾（水止卡）旋轉(zhuǎn)三通，使10毫升空注射器與 導(dǎo)管管腔相通,對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗,Step3:回抽10毫升注射器針?biāo)ㄖ?~9毫升刻度以使導(dǎo)管管腔內(nèi)形成負(fù)壓,對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗,Step4:旋轉(zhuǎn)三通，使3

23、毫升注射器與導(dǎo)管腔相通在負(fù)壓作用下，溶栓劑進(jìn)入導(dǎo)管管腔,對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Step5:旋轉(zhuǎn)三通，關(guān)閉導(dǎo)管管腔讓溶栓劑在管腔內(nèi)停留一段時(shí)間,對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗,Step6:用10毫升注射器抽吸約3毫升血液， 以確定導(dǎo)管暢通，并棄去回抽的血液,對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗,Step7:用10毫升注射器以“脈沖”方式?jīng)_洗導(dǎo)管使用20毫升生理鹽水遵循規(guī)范的

24、沖洗方式,對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗,Step8:在推注沖洗液的同時(shí)， 夾閉延長(zhǎng)管，同時(shí)取下注射器,美國(guó)PICC?？谱o(hù)士的培訓(xùn)方法,1、多樣的PICC 技術(shù)培訓(xùn)形式2、充足的PICC 技術(shù)培訓(xùn)資源3、PICC 技術(shù)培訓(xùn)教師的資質(zhì)4、PICC 技術(shù)培訓(xùn)學(xué)員的資質(zhì)5、PICC 技術(shù)培訓(xùn)的內(nèi)容及時(shí)間6、PICC?？谱o(hù)士的考核標(biāo)準(zhǔn),1、多樣的PICC 技術(shù)培訓(xùn)形式,早期的PICC置管由介入科醫(yī)生實(shí)施。20世紀(jì)7

25、0年代開(kāi)始, PICC技術(shù)開(kāi)始由靜脈治療護(hù)士承擔(dān), PICC技術(shù)的培訓(xùn)由美國(guó)INS（靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)）負(fù)責(zé)。采取由PICC生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)院、培訓(xùn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)的多種形式, INC對(duì)PICC技術(shù)的培訓(xùn)起督導(dǎo)的作用。,2、充足的PICC 技術(shù)培訓(xùn)資源,設(shè)施完備, 練習(xí)用品齊全。PICC培訓(xùn)中心定期舉辦培訓(xùn)班。提供用于靜脈輸液練習(xí)的模型。內(nèi)有局部解剖圖、PICC操作流程示意圖、PICC專業(yè)書(shū)籍、PICC導(dǎo)管。,3、PICC 技術(shù)培訓(xùn)教師的資質(zhì)

26、,①高學(xué)歷, 通常要求研究生以上學(xué)歷; ②擁有靜脈輸液資格證和醫(yī)院授予的PICC置管證;③豐富的臨床PICC置管經(jīng)驗(yàn); ④具備教學(xué)能力。,4、PICC 技術(shù)培訓(xùn)學(xué)員的資質(zhì),①注冊(cè)護(hù)士; ②擁有靜脈輸液資格證并具有1年的靜脈治療經(jīng)驗(yàn)( 指過(guò)去2年連續(xù)護(hù)理和實(shí)施靜脈治療1600h) ; ③有較強(qiáng)的慎獨(dú)精神和感染控制能力, 有愛(ài)心、耐心、責(zé)任心。,5、PICC 技術(shù)培訓(xùn)的內(nèi)容及時(shí)間,培訓(xùn)內(nèi)容：①普及教育的課程: PICC技術(shù)的理論

27、、PICC的操作、PICC的日常維護(hù)、PICC的問(wèn)題處理。②經(jīng)濟(jì)效益③質(zhì)量控制④感染控制⑤人員分配培訓(xùn)時(shí)間：企業(yè)、醫(yī)院的培訓(xùn)時(shí)間一般為3d,。培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)一般所有學(xué)員必須完成脫產(chǎn)2周的理論學(xué)習(xí)和操作練習(xí)處理;其中54個(gè)學(xué)時(shí)是理論知識(shí)層面，26個(gè)學(xué)時(shí)是技術(shù)操作練習(xí)。,6、PICC?？谱o(hù)士的考核標(biāo)準(zhǔn),學(xué)員在學(xué)完所規(guī)定的學(xué)時(shí)后, 必須通過(guò)理論考試與操作考核。理論考試合格, 并能獨(dú)立在患者身上成功完成3例PICC置管操作, 就可