功能性疼痛診療原則

1、疼痛癥狀涉及各種部位，疼痛持久，患者感到痛苦，或影響其社會(huì)功能，但醫(yī)學(xué)檢查卻不能發(fā)現(xiàn)疼痛部位有任何器質(zhì)性病變，或者是疼痛雖與器質(zhì)性病變有某些聯(lián)系，但敘述的疼痛程度不能用生理過(guò)程或軀體障礙予以合理的解釋,功能性疼痛,傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式 細(xì)胞損害是一切疾病的基礎(chǔ)。根據(jù)有無(wú)可解釋其相應(yīng)癥狀的病理解剖學(xué)變化把疾病劃分為器質(zhì)性疾病（organic disease）和功能性疾?。╢unctional disorder）。生物-心理

2、-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式一組在生物、心理和社會(huì)環(huán)境因素綜合影響下因機(jī)體器官組織功能異常引起的不適，但運(yùn)用目前的檢查技術(shù)還查不出與器官組織功能異常相對(duì)應(yīng)的結(jié)構(gòu)上不可逆變化的疾病。功能性疼痛即在無(wú)器官組織功能異常相對(duì)應(yīng)結(jié)構(gòu)上不可逆變化時(shí)，個(gè)體出現(xiàn)的以疼痛為主要表現(xiàn)的臨床癥狀或綜合征。,適當(dāng)?shù)臋z查無(wú)法解釋疼痛的器質(zhì)性病理變化（如器質(zhì)性疾病或損傷）當(dāng)有器質(zhì)性病變存在時(shí)，疼痛主訴或其社會(huì)或職業(yè)損害后果一般超過(guò)器質(zhì)性病變損害導(dǎo)致的程度,功能性疼痛的病

3、因,多為生物學(xué)性質(zhì)：遺傳，組織器官發(fā)育以及感染、中毒等，性別、年齡、家庭環(huán)境及文化因素等,多為心理、社會(huì)因素：精神應(yīng)激、不良生活方式、不良醫(yī)療干預(yù)等,素質(zhì)因素指?jìng)€(gè)體內(nèi)部存在著容易患某種疾病的一定基礎(chǔ)。,誘因是指在素因的基礎(chǔ)上誘發(fā)某種疾病的外部條件，同時(shí)也可能是疾病遷延、病情復(fù)發(fā)和加重的重要原因。,心理機(jī)制——應(yīng)激理論,應(yīng)激源,,神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)免疫系統(tǒng)等,,應(yīng)激強(qiáng)烈應(yīng)激持久器官易感性強(qiáng)不良認(rèn)知,功能性疼

4、痛,功能性疼痛生物-心理-社會(huì)病因?qū)W模型,生理-病生過(guò)程 軀體感知增加,,軀體感知被釋義為癥狀,慢性癥狀—患病、失能和就醫(yī),,,維持因素：包括抑郁、焦慮，別人的反應(yīng)，醫(yī)源性因素等,,,情緒波動(dòng),,,,,個(gè)人、家庭和他人關(guān)于疾病的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn),,Richard Mayou et al,1995，有修改,素因：遺傳、發(fā)育、感染、中毒，性別、年齡、家庭及文化因素等,誘因：精神應(yīng)激、不良生活方式、醫(yī)源性因素等,,,,意大利

5、佛羅倫薩市:年患病率0.6%（Faravelli，1997）全國(guó)50所醫(yī)院、社區(qū)精神護(hù)理服務(wù)中心:8%（Altamura, 1998）德國(guó)呂貝克地區(qū):終生患病率12.3%，6個(gè)月患病率5.4%，女：男性別比為2：1（Grabe,2003）全國(guó):年患病率8.1%，超過(guò)53%的患者共病焦慮、心境障礙（Fröhlich，2006）14-24歲青少年及青年:終生患病率1.7%，男性0.2%，女性3.1%；年患病率0.9%，男

6、性0.1%，女性1.6%（Lieb,2000）丹麥547名內(nèi)科住院病人:2.2%，其中21.3%共病抑郁，63%共病焦慮（Fink,2004）,功能性疼痛發(fā)生率——疼痛障礙,功能性疼痛發(fā)生率——疼痛障礙,中國(guó)河北省18歲以上人群：患病率3.85‰，高發(fā)人群為40～60歲的農(nóng)村女性，與心理因素明顯相關(guān)，疼痛部位多種多樣，但是多數(shù)無(wú)精神科或心理科求治經(jīng)歷（劉永橋，2007），同時(shí)，疼痛障礙也是本次河北省DSM-IV軀體形式障礙流行病學(xué)調(diào)

7、查中最多見的診斷（崔利軍，2008）浙江省15歲以上人群：患病率0.58‰（石其昌，2005）深圳某醫(yī)院內(nèi)科門診及干部門診連續(xù)就診的642名患者進(jìn)行評(píng)定，符合CCMD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者有4例（0. 62%）（趙燕，2007）綜合醫(yī)院門診就醫(yī)的患者3346人中3人符合ICD-10持續(xù)性軀體形式疼痛障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)（孟凡強(qiáng)，1999）,慢性疼痛人群中約16%~53%為軀體化障礙（Dworkin，1988）慢性疼痛人群近三分之一潛在有心因

8、性疼痛診斷（Katon，1985；Reich，1983）慢性疼痛患者中不足1%符合心因性疼痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但約40%的癥狀提示有轉(zhuǎn)換性障礙（Fishbain，1986）Atkinson（1991）沒有在慢性低背痛病人中發(fā)現(xiàn)軀體化評(píng)估后發(fā)現(xiàn)所有的慢性背痛病人都有軀體形式疼痛障礙（Owen-Salters，1996）這些差異數(shù)據(jù)反映了疼痛臨床工作者對(duì)功能性疼痛看法的不一致性,慢性疼痛中的功能性疼痛發(fā)生率,功能性疼痛的誤診,心理障礙與功

9、能性軀體障礙共存，就診者比不就診者心理問題多病人：習(xí)慣于以軀體主訴就診于非精神科醫(yī)生：?？频?、一元化的診斷思維,功能性疼痛的誤診后果,不斷地檢查、無(wú)效的轉(zhuǎn)診、徒勞的花費(fèi)個(gè)體心身痛苦（自殺）、家庭關(guān)系緊張、工作質(zhì)量下降、醫(yī)療資源消耗醫(yī)療預(yù)算總費(fèi)用的10-20%是由功能性軀體障礙病人和疑病者消耗,功能性疼痛的評(píng)估與診斷,生物學(xué)診斷心理學(xué)診斷會(huì)談：建立醫(yī)患關(guān)系診斷內(nèi)容：了解生活事件（生活事件量表） 測(cè)量心

10、身癥狀（SCL-90,MMPI-2,SAS,SDS）,功能性疼痛特點(diǎn),可出現(xiàn)于任何部位、表現(xiàn)為多種性質(zhì)比較具有精神病性特質(zhì)的癥狀幻觸：體表有一種奇怪的麻木感、刀刺感、電擊感、蟲爬感等；內(nèi)感性不適：軀體內(nèi)部產(chǎn)生的各種不舒服或難以忍受的異樣感覺，不明原因，部位常常不明確，性質(zhì)模糊甚至多變；內(nèi)臟性幻覺：軀體內(nèi)部某一部位或某一臟器的異常體驗(yàn)，如腸扭轉(zhuǎn)、肝破裂等，部位及性質(zhì)比較明確；疑病妄想：毫無(wú)根據(jù)地堅(jiān)信自己患了某種嚴(yán)重軀體疾病或不治

11、之癥。即使同構(gòu)一系列詳細(xì)檢查和多次反復(fù)的醫(yī)學(xué)驗(yàn)證都不能糾正。此類妄想可在幻觸或內(nèi)感性不適的基礎(chǔ)上產(chǎn)生。,功能性疼痛診斷原則,堅(jiān)持排除器質(zhì)性疾病的等級(jí)診斷原則避免不必要的檢查，尤其是侵入性的檢查，以免加重患者的疑病觀念、增加醫(yī)療費(fèi)用和造成不必要的醫(yī)源性傷害如器質(zhì)性疾病不能完全解釋疼痛癥狀，應(yīng)考慮同時(shí)診斷器質(zhì)性和功能性疼痛是否合并焦慮、抑郁、酒或物質(zhì)依賴、人格等精神障礙,功能性疼痛的診斷,首先檢查有無(wú)器質(zhì)性疾病 器質(zhì)性

12、疾病可與軀體化并存，或被軀體化所掩蓋。因此，對(duì)有功能性疼痛的患者應(yīng)首先進(jìn)行周密的但適度的身體檢查，以防疏漏了潛在的器質(zhì)性疾病。,功能性疼痛的精神疾病診斷,精神病性障礙抑郁障礙：重癥抑郁、心境惡劣、雙相障礙焦慮障礙：驚恐發(fā)作做作性障礙軀體形式障礙：軀體化障礙、未分化軀體化障礙、疼痛障礙、疑病癥、假孕性疼痛障礙,軀體形式障礙,如果功能性疼痛的患者沒有妄想幻覺的證據(jù)也不是抑郁障礙與焦慮障礙、詐病或者做作性障礙則應(yīng)考慮為軀體形式障

13、礙的可能,軀體形式障礙,該類障礙表現(xiàn)為對(duì)健康特征多種形式異常的態(tài)度，可涉及軀體各個(gè)系統(tǒng)和區(qū)域。其中，與胸、腹、頭、頸有關(guān)的癥狀特別常見，1/2以上患者存在疼痛癥狀，頭痛、胸痛、腹痛、腰痛都多見（葉福平，2009）常伴有明顯的焦慮、抑郁情緒,軀體形式障礙——軀體化障礙,30歲以前開始，幾年內(nèi)（2年以上）有許多軀體訴述，導(dǎo)致求醫(yī)或社交、職業(yè)或其他重要功能的損害,軀體形式障礙——軀體化障礙,符合下述各項(xiàng)，在病程中任何時(shí)間都有個(gè)別癥狀。

14、 ⑴4種疼痛癥狀：至少4個(gè)不同部位或功能的疼痛史（例如，頭部、腹部、背部、關(guān)節(jié)、四肢、胸部、直腸、月經(jīng)時(shí)、性交時(shí)、排尿時(shí)） ⑵2種胃腸道癥狀：至少2種疼痛意外的胃腸道癥狀史（例如，惡心、腹脹、除妊娠嘔吐以外的嘔吐、腹瀉、不能耐受某幾種食物） ⑶1種性功能癥狀：至少1種除疼痛以外的性功能或生殖系統(tǒng)癥狀史（例如，性冷淡、陽(yáng)痿或射精失調(diào)、月經(jīng)不規(guī)則、月經(jīng)過(guò)多、孕期不時(shí)嘔吐） ⑷1種假性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：至少1種不限于疼痛的、提示

15、為神經(jīng)系統(tǒng)情況的癥狀或缺損史,軀體形式障礙——軀體化障礙,不能完全用已知的軀體情況或物質(zhì)（例如，成癮藥物、處方藥物）的直接效應(yīng)來(lái)解釋，或者存在有關(guān)的軀體情況，但軀體訴述或所導(dǎo)致的社交或職業(yè)的損害超過(guò)了從病史、體檢或?qū)嶒?yàn)室發(fā)現(xiàn)來(lái)預(yù)期的程度。這些癥狀也不是有意制造的或假裝的（如在做作性障礙或詐病時(shí)那樣）。,軀體形式障礙——未分化軀體化障礙,表現(xiàn)與軀體化障礙一致，只是軀體主訴沒有達(dá)到軀體化障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，只存在一或多種軀體訴述,軀體形式障礙

16、——疼痛障礙,以疼痛為主要癥狀心理因素是疼痛形成、發(fā)展、維持和加重的首要因素與受重傷長(zhǎng)期疼痛的患者相比，受輕傷的軀體形式的疼痛患者每日要求服用阿片的概率要高出5倍以上一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，軀體形式的疼痛患者中阿片成癮的發(fā)生率為30%，比其他病人高出許多倍（王錦琰，2006）。,DSM-IV 疼痛障礙診斷標(biāo)準(zhǔn),A. 在一或多個(gè)解剖部位的疼痛是臨床表現(xiàn)的焦點(diǎn)，并且嚴(yán)重到成為臨床注意的理由B．疼痛引起具有臨床意義的苦惱或者社交、職業(yè)或其

17、他重要功能的損害C．可以判斷心理因素對(duì)疼痛的開始、嚴(yán)重程度、惡化或維持起著重要的作用D．癥狀或缺損不是有意制造的或假裝的（如在做作性障礙或詐病時(shí)那樣）E．疼痛不能用心境障礙、焦慮障礙或精神病性障礙來(lái)解釋，也不符合性交疼痛的診斷標(biāo)準(zhǔn),精神或心理科介入指南Escobar（1995）,如果原因不明的疼痛，符合以下一項(xiàng)或多項(xiàng)準(zhǔn)則則應(yīng)精神或心理科聯(lián)絡(luò)會(huì)診或轉(zhuǎn)診（準(zhǔn)則滿足越多，越應(yīng)進(jìn)行）： 1.癥狀很多且涉及幾個(gè)不同的器官系統(tǒng)。

18、 2.與精神障礙如重癥抑郁或驚恐障礙共病。 3.癥狀與創(chuàng)傷性事件關(guān)系緊密。 4.癥狀引發(fā)心理學(xué)的滿足（繼發(fā)性獲益） 5.癥狀提示與其人格有關(guān)。 6.癥狀持久化，出現(xiàn)其他癥狀或癥狀群，并且有過(guò)度使用醫(yī)療服務(wù)和對(duì)服務(wù)的不滿。,功能性疼痛診斷會(huì)談注意事項(xiàng),以積極、支持的態(tài)度清楚、簡(jiǎn)潔地告知軀體和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果無(wú)異常告知病人他患的是一種相當(dāng)常見的無(wú)明顯器質(zhì)性病變的疾病，可引起嚴(yán)重不適并影響工作和生活解釋盡

19、管軀體檢查無(wú)明顯異常，但疼痛癥狀并非主觀有意而為，也不能通過(guò)主觀努力消除告知有方法治療或緩解該疾病，但需醫(yī)患密切合作不要使用行話尤其是心理學(xué)或心理動(dòng)力學(xué)術(shù)語(yǔ)，因?yàn)榻^大多數(shù)病人并不懂其真正含義,功能性軀體疾病的治療原則,1.真實(shí)地接受病人的不適主訴，切忌先入為主地、有意無(wú)意地追究病人主觀上對(duì)疾病的責(zé)任2.了解、尊重、接受病人對(duì)疾病病因?qū)W的解釋、理解并適當(dāng)?shù)貪M足病人對(duì)檢查的要求，在此基礎(chǔ)上有策略地進(jìn)行治療 3.鼓勵(lì)病人減少或最好停止