功能性胃腸病

1、1,個人簡介,吳廣利，內科學教授，消化內科主任醫(yī)師，碩士研究生導師。 濱州市消化病分會、消化內鏡分會、肝病分會副主任委員。 在消化內科方面，特別是在肝臟疾病方面具有堅實而廣博的理論基礎與豐富的臨床經驗。 擅長內鏡下應用微創(chuàng)技術代替外科手術治療消化系疾病。 擅長中西醫(yī)結合治療消化內科疑難疾病。,2,功能性胃腸病,Functional gastrointestinal disorder

2、 吳廣利 濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院消化科,3,臨床思維的四大原則,概率論的原則：先考慮常見病多發(fā)病，后考慮少見??；先考慮器質性疾??；后考慮功能性疾?。幌瓤紤]良性疾病，后考慮惡性疾病；一元論原則(整體觀）：最后能用一種疾病，解釋患者所有的臨床癥狀、體征及輔助檢查結果。,4,功能性胃腸病,【定義】 IBD：是一組表現為慢性或反復發(fā)作性的胃腸道癥狀，而無器質性改變的胃腸道功能性疾病，臨床表現主要是胃腸道（包括咽

3、、食管、胃、膽道、小腸、大腸、肛門）的相關癥狀。因癥狀不同而有不同命名。,5,功能性胃腸病,目前，我國采用羅馬Ⅲ標準的功能性胃腸病的命名分類。以功能性消化不良（Functional dyspepsia, FD ), 腸易激綜合征(Irritable bowel syndrome, IBS）多見。,6,第一節(jié) 功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）,功能性消化不良：（functional dyspepsia ,

4、 FD），是指具有胃和十二指腸功能紊亂引起的癥狀，而無器質性疾病的一組臨床綜合征。,7,第一節(jié) 功能性消化不良（functional dyspepsia）,功能性消化不良在臨床上十分常見，幾乎每個人一生中都曾有過消化不良的癥狀。歐美國家流行病學調查顯示，普通人群中有消化不良癥狀者占19-41%，而我國的調查資料顯示功能性消化不良占消化內科?？崎T診的50%左右。,8,,功能性消化不良的病因和發(fā)病機制至今尚未清楚。 1.胃腸道

5、動力障礙:包括胃排空延遲、胃十二指腸運動協(xié)調失常。 2.內臟感覺過敏: 研究發(fā)現功能性消化不良患者胃的感覺容量明顯低于正常人，內臟感覺過敏可能與外周感受器、傳入神經、中樞整合的水平的異常有關。,病因和發(fā)病機制：,9,病因和發(fā)病機制：,3.胃底對食物的容受性舒張功能下降：常見于有早飽癥狀的患者。4.精神和社會因素：一直被認為與功能性消化不良的發(fā)病有密切關系。調查表明，功能性消化不良患者存在個性異常，焦慮、抑郁積分顯著高于

6、正常人和十二指腸潰瘍組。,10,內臟敏感,動力障礙,精神因素,FD-HP,,,,,,病因與機制,,FD,動力障,,動,胃底對食物的容受性舒張功能下降,11,臨床表現,主要癥狀包括： 餐后飽脹和早飽、上腹痛、上腹部灼熱感、上腹脹、噯氣、食欲不振、惡心、嘔吐等。 常以某一個或某一組癥狀為主，在病程中癥狀可發(fā)生變化，起病多緩慢，病程經年累月，呈持續(xù)性或反復發(fā)作。 不少患者有飲食、精神等誘發(fā)因素。,12,臨床

7、表現,1.上腹痛：為常見癥狀。腹痛與進食有關，表現為餐后痛。也有表現為饑餓痛、進食后緩解，也可無規(guī)律性。部分患者表現為上腹部灼熱感。需要與胃食管反流病的燒心相鑒別。,13,臨床表現,2.餐后飽脹或早飽、 餐后飽脹是指正常餐量即出現飽脹感。 早飽是指有饑餓感但進食后不久即有飽感。,14,臨床表現,3. 不少患者同時伴有失眠、焦慮、抑郁、頭痛、注意力不集中等精神癥狀。,15,臨床表現,無特異性！,腹痛，早飽飽脹感，

8、上腹部燒灼感納差，腹脹、噯氣、惡心嘔吐、等,,不伴反酸與燒心，與排便無關！,16,診斷和鑒別,一、診斷標準 　　1.有上腹痛、上腹部灼熱感、餐后飽脹和早飽之一種或多種上，呈持續(xù)性或反復發(fā)作的慢性病程。羅馬Ⅲ標準規(guī)定病程超過半年，近3個月來癥狀持續(xù)。 2.上述癥狀排便后不能緩解（排除癥狀由腸易激綜合癥所致） 3.排除可解釋癥狀的器質性疾病。,17,診斷,根據臨床特點，最新的羅馬Ⅲ標準將本病分為兩個臨床亞型：

9、 ①上腹痛綜合征（epigastric pain syndrome, EPS): 上腹痛和（或）上腹部灼熱感。 ②餐后不適綜合征（postprandial distress syndrome, PDS):餐后飽脹或早飽。 兩型可有重疊。,18,診斷和鑒別診斷,診斷程序為此，在全面病史采集和體格檢查的基礎上，先判斷患者有無提示器質性疾病的“報警癥狀和體征”：,19,診斷和鑒別診斷,（1）45歲以上，近期出現消

10、化不良癥狀； （2）有消瘦、貧血、嘔血、黑糞、吞咽困難、腹部腫塊、黃疸、腹水征陽性等； （3）消化不良癥狀進行性加重。,20,診斷和鑒別診斷,對有“報警癥狀和體征”者，必須進行徹底檢查直至找到病因。 對年齡在45歲以下且無“報警癥狀和體征”者，可選擇基本的檢查如血、尿常規(guī)、糞隱血試驗、血沉、肝功能試驗、胃鏡、腹部B超(肝、膽、胰)，或先予經驗性治療2～4周觀察療效，對診斷可疑或治療無效者有針對性地選擇進一

11、步檢查。,21,診斷,①癥狀②排除存在器質性病變,標準,,這是一個排它性診斷！,22,鑒別診斷,需要鑒別的疾病包括： 食管、胃和十二指腸的各種器質性疾病， 如消化性潰瘍、胃癌； 各種肝膽胰疾病。由全身或其他系統(tǒng)疾病引起的上消化道癥狀如糖尿病、腎臟病、結締組織病及精神?。凰幬锶绶晴摅w消炎藥所致的上消化道癥狀；胃食管反流??；IBS。,23,治療,治療原則 ： 主要是緩解癥狀、提高患者的生活質量為主要目的。

12、 強調綜合治療和個體化治療原則。,24,治療,(一）一般治療。 戒煙，戒酒，避免非甾體消炎藥。養(yǎng)成良好的生活習慣、避免油膩及刺激性食物;避免暴飲暴食及睡前進食過量；可采取少食多餐的方法；加強體育鍛煉；要特別注意保持愉快的心情和良好的心境。失眠、焦慮者可用鎮(zhèn)靜劑如黛利新 。,25,治療,（二）藥物治療 無特效藥，主要是經驗性治療 1.抑制胃酸分泌藥： 適應于以上腹痛或上腹部灼熱感為主要表現者，可選用H2

13、受體拮抗劑或質子泵抑制劑。,26,（1）. H2受體拮抗劑(H2RA),藥 物 用 法 維持劑量 西咪替丁 400mg bid， 400mg qN （cimetidine） 雷尼替丁 150mg bid ，

14、 150mg qN（ranitidine） 法莫替丁 20mg bid ， 20mg qN （famotidine） 尼扎替丁 150mg bid， 150mg qN （nizatidine）,副作用：精神異常、影響性功能、影響藥物代謝,,,,27,（2）.質子泵抑制劑（PPI）,藥 物

15、 用 法 維持劑量奧美拉唑 （omeprazole） 20 mg bid 20mg qd蘭索拉唑 （ lansoprazole ） 30 mg qd 30mg qd潘托拉唑 （ pantoprazole ） 40 mg qd 20mg qd雷貝拉唑 （ rabeprazole ） 20 mg qd 10mg qd埃索美拉唑（esomerprazol） 4

16、0 mg qd 20mg qd副作用：headache、diarrhea、nausea,,,,28,治療,2.促胃腸動力藥一般適用于以餐后飽脹、早飽為主要癥狀者。多潘立酮：10mg,tid莫沙必利：5mg，tid依托必利：50mg,tid對療效不佳者，抑制胃酸分泌藥和胃腸動力藥可換用或合用。,29,治療,3.助消化藥：復方消化酶制劑可作為消化不良的輔助用藥，改善與進餐有關的上腹脹，食欲差等癥狀。,30,治療,4.抗抑

17、郁治療：上述癥狀治療效果不佳而伴有精神癥狀明顯者。 阿米替林 25mg,tid或 黛利新1片，bid. 從小劑量開始，注意藥物的不良反應。,31,治療,個體化原則,,藥物治療,一般治療,抑酸,促動力,助消化,抗抑郁,,,,,32,第二節(jié) 腸易激綜合征,定義:腸易激綜合征(irritable bowel syndrome, IBS)是一種以腹痛或腹部不適伴排便習慣改變?yōu)樘卣鞫鵁o器質性病變的常見功能性腸病。,

18、33,第二節(jié) 腸易激綜合征,該病是最常見的一種功能性腸道疾病。歐美國家成人患病率為10％～20％；我國為10%左右?；颊咭灾星嗄昃佣?，50歲以后首次發(fā)病者少見。女性多見：男女比例：1：2，癥狀反復發(fā)生，與其他功能性腸病有癥狀重疊降低生活質量增加醫(yī)療費用,34,第二節(jié) 腸易激綜合征,臨床上據排便特點和糞便形狀可分為腹瀉型、便秘型和混合型。西方國家便秘型多見，我國以腹瀉型為主。,35,第二節(jié) 腸易激綜合征,病因和發(fā)病機制

19、 本病的病因及發(fā)病機制尚不清楚，與精神因素有關。 目前認為，IBS的病理生理學基礎主要是胃腸道動力異常和內臟感覺異常，而造成這些變化的機制尚未闡明。 據認為腸道感染和精神心理障礙是IBS發(fā)病的重要因素。,36,,1.胃腸動力學異常2.內臟感覺異常3.腸道感染后4.胃腸道激素5.精神心理障礙,,【病因和發(fā)病機制】,37,內臟敏感,動力障礙,精神因素,感染,,,,,病因與機制,激素,,IBS,38,I

20、BS的生理特征,,胃腸動力改變,,內臟高敏感性,,腦-腸軸調控紊亂,,自主神經、激素變化,,遺傳和環(huán)境,,胃腸感染后,,心理社會,,IBS,,,,,,,Drossman DA et al. Gastroenterology,2002;123,,39,臨床表現,起病隱匿，癥狀反復發(fā)作或慢性遷延，病程可達數年至數十年。但全身狀況卻不受影響。精神、飲食等因素常誘發(fā)癥狀復發(fā)或加重。最主要的臨床表現為腹痛或腹部不適與排便習慣和糞便性狀

21、的改變。,40,【臨床表現】,（一）腹痛 幾乎所有IBS患者都有不同程度的腹痛，部位不定，以下腹部和左下腹部多見，多在排便排氣后緩解。睡眠中痛醒者極少。,41,【臨床表現】,（二）腹瀉型IBS 排便較急，一般大便每日3～5次左右，少數嚴重發(fā)作期可達十數次。大便多呈稀糊狀，也可為成形軟便或稀水樣。多帶有粘液，部分患者糞質少而粘液量很多。排便不影響睡眠。部分患者腹瀉與便秘交替發(fā)生。,42,【臨床表現】,（三）便秘型IBS

22、 排便困難，糞便干結，量少，呈羊糞狀或細桿狀，表面可附粘液。 （四）其他消化道癥狀 多伴有腹脹感、可有排便不盡感、排便窘迫感。部分患者同時有消化不良癥狀。,43,【臨床表現】,（五）全身癥狀 相當部分患者可有失眠、焦慮、抑郁、頭暈、頭痛等精神癥狀。（六）體征 無明顯體征?？稍谙鄳课挥休p壓痛。部分患者可觸及臘腸樣腸管，直腸指診可感到肛門痙攣，張力較高，可有觸痛。,44,臨床表現,腹痛,腹

23、瀉,便秘,,,,,,,全身癥狀,其它,45,【臨床表現】,（七）分型 據臨床特征可分為 腹瀉型、 便秘型、 腹瀉與便秘交替型。,46,【診斷和鑒別診斷】,目前使用羅馬Ⅲ診斷標準，包括：1. 病程至少6個月且近3個月來持續(xù)存在腹部不適或腹痛。伴有以下特點至少2項： ①排便后癥狀改善； ②發(fā)作時伴有排便頻率的改變； ③發(fā)作時伴有糞便性狀（外觀）改變。,47,【診斷和鑒別診斷】,2.以下癥狀不

24、是診斷所必須，但屬于常見癥狀，這些癥狀越多越支持IBS的診斷： ①排便頻率異常（＜3 次／周或＞3次／日）； ②糞便性狀異常（干球糞或硬糞，或糊狀糞、稀水糞）； ③糞便排出過程異常（排便費力、排便緊迫感、排便不盡感）； ④排黏液便； ⑤腹脹。,48,【診斷和鑒別診斷】,3.缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學改變和生化異常。,49,【診斷和鑒別診斷】,鑒別診斷：腹痛為主者應與引起腹痛的疾病鑒別。腹瀉為主者應與引起腹瀉的疾病鑒。

25、別，其中應注意與常見的乳糖不耐受鑒別。以便秘為主者應與引起便秘的疾病鑒別，特別是功能性便秘或藥物不良反應導致的便秘。,50,【診斷和鑒別診斷】,診斷程序 IBS為排除性診斷，首先應判斷患者有無器質性疾病。 經詳細的病史詢問和系統(tǒng)的體格檢查，當發(fā)現報警征象：發(fā)熱、體重下降、便血或黑便、貧血、腹部包塊以及其他不能解釋的癥狀和體征時，應進行相關的檢查。對新近出現癥狀的患者或癥狀逐漸加重、發(fā)作癥狀與以往不同、年齡≥40歲、有結直腸

26、癌家族史者，建議常規(guī)行結腸鏡或X線鋇劑灌腸檢查。,51,IBS患者的“報警癥狀”,報警癥狀,發(fā)熱,體重下降,糞隱血試驗陽性,貧血,腫瘤家族史,篩查,糞隱血試驗,血常規(guī)、血沉,,,,,,,異常體征,美國胃腸病學會IBS診治建議,Gastroenterology,2002,123:2105-2107,52,診斷,①癥狀②排除存在器質性病變,標準,,這也是一個排它性診斷！,53,【治療】,（一）一般治療詳細詢問病史發(fā)現促發(fā)因素，

27、祛除促發(fā)因素；告知患者IBS的診斷，并詳細解釋該病的性質，解除患者的顧慮，提高患者對治療的信心。（總是去安慰，常常去幫助，有時能治愈）；教育患者養(yǎng)成良好的生活習慣，飲食上避免誘發(fā)癥狀的食物，高纖維素飲食可改善便秘；對失眠、焦慮者可適當給予鎮(zhèn)靜劑。,54,治療,個體化原則,,藥物治療,一般治療,解痙,止瀉,促動力,瀉藥,內臟感覺,其它,,,,,,,心理與行為冶法,55,治療,（二）藥物對癥治療 1

28、.胃腸解痙藥 （1）、匹維溴按按：50mg,po,tid,為胃腸道平滑肌的鈣通道阻滯劑，不良反應少。 （2)、 阿托品 （2）、山莨菪堿（654-2） （3）、東莨菪堿,56,治療,2.止瀉藥 （1）洛哌丁胺（易蒙停），2mg，po,tid. （2）地芬諾脂3.瀉藥: (1）、聚乙二醇電解質散、乳果糖、山梨醇等滲透性輕瀉劑。 （2）、甲基纖維素等容積性瀉藥。,57,IBS的藥

29、物治療,4.抗抑郁藥 抗抑郁藥用于中-重度疼痛者可改變腸道生理功能 （內臟敏感性、動力、分泌）劑量小于治療抑郁癥常應用三環(huán)類抗抑郁藥 （阿米替林、地昔帕明）一般不推薦抗焦慮藥（療效差、軀體依賴性、與其他藥物、酒精等有相互作用）。,58,IBS的藥物治療,5.腸道微生態(tài)制劑： 如雙歧桿菌、乳酸桿菌、酪酸桿菌等制劑，可糾正腸道菌群失調，對腹瀉腹脹有一定療效,59,治療,（三）心理和行為治療癥狀嚴重而頑