功能性溢淚概述

1、功能性溢淚概述,南昌愛爾眼科醫(yī)院 朱加貴,一、功能性溢淚的定義,2003年Karl等指出功能性溢淚在先前的文獻(xiàn)中沒有被很好的定義，他們認(rèn)為功能性溢淚是指有溢淚癥狀而淚道沖洗通暢，并排除淚液分泌過多或眼瞼位置異常。,《眼科學(xué)》第7版提到相當(dāng)多的成人溢淚并無明顯的淚道阻塞，淚道沖洗通暢，溢淚為功能性滯留所致，主要原因是眼輪匝肌松弛，淚道泵作用減弱或消失，淚液排出障礙出現(xiàn)溢淚，此為功能性溢淚。 七年制《眼科學(xué)》教科書對于功能性溢淚的定義

2、是：淚道沖洗通暢而且無淚點(diǎn)位置異常的溢淚為功能性溢淚，主要是淚囊周圍輪匝肌的淚泵功能失調(diào)所致。,綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)，目前對功能性溢淚的定義可概括為廣義和狹義兩種：廣義的功能性溢淚是指在淚道通暢無器質(zhì)性阻塞或狹窄的情況下的溢淚包括結(jié)膜、淚點(diǎn)及眼瞼等其它異常引起的溢淚。狹義的功能性溢淚只是指淚囊周圍輪匝肌松弛淚泵功能不全所致的溢淚，排除了結(jié)膜、淚點(diǎn)及眼瞼等其它異常引起的溢淚。目前的文獻(xiàn)報道多采用廣義的功能性溢淚。,,,1.淚液泵功能不全

3、0; 淚液通過一個主動的和被動的機(jī)制把淚液引流入淚小管和鼻淚管，每次眨眼時淚道泵主動把淚液吸入淚囊。輪匝肌的收縮牽拉下淚小點(diǎn)，使其靠近淚囊的壺腹部并使淚囊壁向外側(cè)移位，淚囊此時呈負(fù)壓狀態(tài)。這樣就把淚液從淚小管吸入到淚囊。所以淚道泵功能不全時，淚液就不能正常的被吸入淚囊，淚液排除減少就會導(dǎo)致溢淚。,二、功能性溢淚的病因及發(fā)病機(jī)制,2. 球結(jié)膜松弛癥  1986年Liu完整地報告了有關(guān)結(jié)膜松弛造成溢淚的機(jī)制及治療方法,國內(nèi)張興儒等

4、，1999年國內(nèi)首先報道了結(jié)膜松弛造成溢淚的臨床觀察，2001年報告結(jié)膜松弛是引起功能性溢淚的主要原因之一，手術(shù)切除松弛的結(jié)膜有效，并指出結(jié)膜松弛癥造成溢淚的原因：（1）松弛結(jié)膜機(jī)械性阻礙了淚液的流向；（2）松弛結(jié)膜直接阻塞了下淚小管開口處。,臨床上將結(jié)膜松弛癥分為四級：ⅰ級：無明顯癥狀。ⅱ級：有淚溢、異物感或干澀等相關(guān)癥狀之一。ⅲ級：淚溢、異物感或干澀等相關(guān)癥狀明顯，困擾生活。ⅳ級：病人除有淚溢、異物感或干澀等相關(guān)癥狀外，還伴有刺痛、

5、灼痛。ⅰ～ⅱ級的結(jié)膜松弛癥癥狀不明顯，無需手術(shù)治療。?！ぜ壗Y(jié)膜松弛癥病人必須手術(shù)治療。結(jié)膜松弛癥的藥物治療是對癥治療，要防止濫用藥物，避免導(dǎo)致醫(yī)源性眼表疾病。,3.淚阜肥大  淚阜體積變大(包括老年性淚阜肥大和淚阜腫物)是造成功能性溢淚的原因之一，其影響淚液引流的機(jī)制,有如下3種：（1）增大的淚阜阻塞了下淚小點(diǎn)；（2）增大的淚阜將淚點(diǎn)推離了眼球；（3）增大的淚阜導(dǎo)致眼表內(nèi)眥區(qū)域的淚膜不穩(wěn)定。,國內(nèi)劉艷等指出淚阜肥大致溢淚的機(jī)

6、制可能如下：（1）增大的淚阜組織遮擋了淚小點(diǎn)，影響瞬目過程中淚道系統(tǒng)負(fù)壓的形成，從而影響淚液的排出；（2）增大的淚阜組織使下淚小點(diǎn)離開眼球，使下淚小點(diǎn)輕度外翻，影響淚液進(jìn)入淚道致溢淚；（3）增大的淚阜使淚液滯留于瞼外翻處，影響淚液在淚湖的收集。還一些存在淚阜肥大，但無溢淚癥狀的患者，考慮這類患者可能同時并存淚液分泌減少。,,4.下眼瞼松弛  下眼瞼松馳作為溢淚的原因早已達(dá)成共識。2005年Efstathios報道了用閃爍定量法

7、評估下眼瞼松弛導(dǎo)致的功能性溢淚，并指出下眼瞼松弛導(dǎo)致功能性溢淚的原因是直接造成了淚道泵功能的不全。,5.淚點(diǎn)及眼瞼位置異常  下眼瞼位置異常是淚道泵功能正?；颊咭鐪I的一個重要原因。外眥角正常在內(nèi)眥角水平之上，隨著年齡的增長而下降，外眥韌帶逐漸松弛，眼瞼逐漸延長。下方縮肌腱的斷裂先從內(nèi)眥開始，再逐漸到外眥。這造成的瞼外翻將會嚴(yán)重的影響眼淚的流出方向，眼瞼松弛和瞼外翻還會造成角膜的刺激從而造成淚液的高分泌。,6.鼻炎 

8、2005年Emma等報道鼻炎是功能性溢淚的一個原因，鼻炎造成鼻黏膜的水腫，從而使鼻淚管開口的阻力增加而導(dǎo)致功能性溢淚。2003年Annamalai等做了雙盲對照研究顯示后天性溢淚和鼻炎有關(guān)系。,三、功能性溢淚的治療,目前，功能性溢淚治療困難，而且對于功能性溢淚的治療并未達(dá)成一致，主要是針對不同的病因進(jìn)行治療。,1.淚道泵功能不全的治療及預(yù)后  當(dāng)懷疑功能性鼻淚管阻塞和淚道泵功能不全的患者診斷和治療困難，大部分眼科學(xué)家推

9、薦用淚囊鼻腔吻合術(shù)進(jìn)行治療。淚囊鼻腔吻合術(shù)后，沒有明顯鼻淚管阻塞的患者流淚的癥狀也能減輕。這可能是由于淚囊鼻腔吻合術(shù)一定程度上解決了輕微的鼻淚管阻塞或改善了淚道的功能。眼瞼松弛通常通過瞼板帶狀切除術(shù)治療，這種手術(shù)也通常用于使眼瞼恢復(fù)正位，糾正瞼外翻。眼瞼緊縮術(shù)和瞼板帶狀切除術(shù)可以直接提高淚道泵功能，治療淚道泵功能不全引起的繼發(fā)性溢淚。通過緊縮眼瞼，輪匝肌能夠更有效的作用在眼瞼的閉合和推動淚液朝向淚小點(diǎn)流動。眼瞼緊縮術(shù)也能增加淚囊壁的牽拉

10、力，創(chuàng)造壓力差有助于眼淚進(jìn)入淚囊。,Sahlin等對25例淚道通暢的患者進(jìn)行淚囊鼻腔吻合術(shù)的結(jié)果進(jìn)行回顧性分析， 60%患者術(shù)后癥狀改善，手術(shù)的成功率是50%?？陀^試驗(yàn)顯示有3/4淚道容量正常的患者仍然有溢淚癥狀，表明出現(xiàn)癥狀可能還有其它原因。,2.球結(jié)膜松弛癥所致溢淚的治療  癥狀不明顯的結(jié)膜松弛癥無需治療。如果癥狀較為嚴(yán)重，可以給予人工淚液制劑、潤滑劑和皮質(zhì)類固醇或抗組胺藥物，如果上述方法無效，可以考慮手術(shù)治療。結(jié)膜松弛癥

11、溢淚患者均進(jìn)行松弛部結(jié)膜新月形切除術(shù),手術(shù)切除松弛結(jié)膜后,總有效率達(dá)79.1 %。2004年報道了147例結(jié)膜松弛癥患者分別采用了5種手術(shù)方法：松弛部結(jié)膜新月形切除術(shù)、結(jié)膜縫線固定術(shù)、結(jié)膜緣結(jié)膜梯形切除術(shù)、結(jié)膜切除羊膜移植術(shù)和眼輪匝肌移位縮短術(shù)。不同的手術(shù)方法適用于不同的患者，松弛部結(jié)膜新月形切除術(shù)是最常用術(shù)式。手術(shù)治療結(jié)膜松弛癥的遠(yuǎn)期療效是良好的。,3.淚阜肥大所致溢淚的治療  國外,2001年Mombaerts等報道了肥大

12、淚阜部分切除治療功能性溢淚。表面麻醉后，美藍(lán)標(biāo)明擬切除的淚阜組織，沿美藍(lán)標(biāo)志線切除淚阜組織，下方偏向穹隆部，并環(huán)行保留距淚阜邊緣2mm范圍的淚阜組織，切口以8/0絲線縫合，隨訪12.7m。88例功能性溢淚的患者進(jìn)行了肥大淚阜部分切除術(shù)，結(jié)果患者溢淚癥狀緩解的占77%，其中完全緩解的占33%，有顯著緩解的占44%，23%的患者流淚癥狀無緩解。,國內(nèi)劉艷等報道了部分淚阜切除術(shù)治療伴淚阜肥厚溢淚的療效觀察, 結(jié)果86例伴淚阜組織肥厚溢淚眼，實(shí)

13、行部分淚阜切除術(shù)，隨訪86例，均隨訪5m～3a，平均12.7m，患者中65例(75.6%)有效，其中溢淚消失29例(33.7%)；明顯減輕36例(41.9%)；20例(24.4%)癥狀無改善；術(shù)后無癥狀惡化眼。,4.下眼瞼松弛所致的溢淚的治療  1979年Hill提出外眥韌帶緊縮術(shù)治療眼瞼松弛引起的溢淚，17例患者術(shù)后溢淚癥狀均有不同程度的減少。自從Anderson等在1979年描述了瞼板的帶狀切除術(shù)，它已經(jīng)成為治療外眥松弛的

14、手術(shù)選擇。,2002年Kielhorn和Rowson報道了75例進(jìn)行眼瞼外眥帶狀切除術(shù)，隨訪至少6mo，其中溢淚癥狀完全緩解或顯著緩解的占47%，溢淚癥狀進(jìn)一步減少的占37%。,2005年Narayanan等報道了眼瞼緊縮術(shù)對于緩解眼瞼松弛患者的溢淚有效但不持久。回顧了49例75眼患者有眼瞼松弛而沒有鼻淚管阻塞，均進(jìn)行了下眼瞼緊縮術(shù)。隨訪16.9mo，溢淚癥狀完全緩解的47眼（62.6%），1mo時為53眼（70.6%），部分緩解沒有復(fù)

15、發(fā)的6眼（8%），7眼(14.6%)完全緩解和5眼（6.7%）部分緩解在隨訪過程中有復(fù)發(fā)。,5.淚點(diǎn)及眼瞼位置異常所致溢淚的治療  首先是病因治療，消除引起眼瞼痙攣或麻痹的因素，其目的是使淚點(diǎn)恢復(fù)到正常位置。為了防止眼球干燥，保護(hù)角膜，可經(jīng)常在結(jié)膜囊內(nèi)涂以抗生素眼膏。對于瘢痕性瞼外翻，需進(jìn)行手術(shù)矯正。對于經(jīng)過病因治療無效的痙攣性或麻痹性瞼外翻，亦可施行手術(shù)。,6.鼻炎所致功能性溢淚的治療  2005年Emma報道繼發(fā)