海綿竇嘍

1、假性動脈瘤假性動脈瘤1.定義:假性動脈瘤(pseudoaneurysm，PSA)指動脈管壁被撕裂或穿破，血液自此破口流出而被主動脈鄰近的組織包裹而形成血腫，多由于創(chuàng)傷所致.假性動脈瘤.2.原因:假性動脈瘤是血管損傷的并發(fā)癥，因火器傷、刺傷、醫(yī)源性損傷等致動脈壁全層破裂出血。由于血管周圍有較厚的軟組織，在血管破口周圍形成血腫，因動脈搏動的持續(xù)沖擊力，使血管破口與血腫相通形成搏動性血腫。約在傷后1個月后，血腫機化形成外壁，血腫腔內面為動脈內

2、膜細胞延伸形成內膜，稱為假性動脈瘤。它與真性動脈瘤的區(qū)別在于，它不像真性動脈瘤那樣具有動脈血管的外膜、中層彈力纖維和內膜三層結構。3.臨床表現(xiàn):局部有腫塊，并有膨脹性搏動，可觸及收縮期震顫，聽到收縮期雜音。壓迫動脈近心側可使腫塊縮小，緊張度降低，搏動停止，震顫與雜音消失。巨大動脈瘤可有鄰近神經受壓損害和遠側組織缺血癥狀。如瘤內有附壁血栓形成，有可能發(fā)生血栓遷移引起遠側動脈栓塞而產生相應癥狀，也可因外傷或內在壓力增加而破裂出血。診斷一般不

3、難，除根據(jù)病史、體格檢查外，選擇性動脈血管造影必不可少。通過造影可了解假性動脈瘤的部位、大小、數(shù)目、載瘤動脈及瘤內有無附壁血栓，且往往血管造影顯示的瘤腔影像小于瘤體實際大小是其特征，為診斷、鑒別診斷提供依據(jù)，為選擇治療方法提供參考。此外，CT和MRI檢查對診斷也有較大參考價值，尤其MRI在檢查巨大動脈瘤時可確定瘤內有無附壁血栓。巨大動脈瘤往往顯示各種成分的混雜信號，如血流與渦流因流空效應呈無信號，鈣化呈無信號，血栓為高信號，含鐵血黃素為

4、低信號，動脈瘤為同心圓狀分層混雜信號，血栓均在動脈瘤壁的內面，可呈同心圓狀，動脈瘤腔因此縮小，僅占瘤體的一部分。4.治療:假性動脈瘤自愈者很少，傳統(tǒng)的治療方法是手術，包括載瘤動脈結扎、動脈瘤切除端端吻合及血管移植、動脈瘤囊內血管修補等。血管內治療應用可脫球囊、鎢絲螺旋圈閉塞動脈瘤腔、載瘤動脈或用彈簧圈閉塞載瘤動脈；對鄰近鎖骨下動脈的頸動脈巨大假性動脈瘤，單用手術或血管內治療有較大困難者，用氣囊導管經血管腔內暫時阻斷載瘤動脈，再配合手術治

5、療；對比較表淺的頸外動脈假性動脈瘤，在確診后用穿刺針直接穿刺動脈瘤，經穿刺針送人彈簧圈或鎢絲微彈簧圈閉塞動脈瘤。頸動脈海綿竇瘺多因頭部外傷引起常合并顱底骨折；少數(shù)繼發(fā)于硬腦膜動靜脈畸形（duralarteriovenousmalfmation）或破裂的海綿竇動脈瘤頸動脈海綿竇瘺的臨床表現(xiàn)頸動脈海綿竇瘺的臨床表現(xiàn)外傷性頸動脈海綿竇可在傷后立即發(fā)生也可在幾周后發(fā)生男性多見顱內雜音：為連續(xù)如機器轟鳴般的聲音呈持續(xù)性在心臟收縮時加重常影響睡眠用

6、聽診器可在額部和眶部聽到以指壓患側頸總動脈雜音減低或消失不斷改進，以及30多年來栓塞技術的不斷完善，血管內治療已成為治療CCF的首選方法。復雜的病因因外傷引起者占75%以上，如顱底骨折撕裂、骨片刺破、異物穿通傷、火器傷；其他因素可發(fā)生自發(fā)性CCF，如動脈瘤破裂、動脈炎、動脈粥樣硬化、妊娠期間自發(fā)性CCF。不同的病因會導致治療過程和效果的不同，如腦外傷顱底骨折引起者，容易造成球囊破裂，使栓塞失敗或增加治療難度，解決的辦法如下：（1）準確地

7、判斷瘺口的位置；（2）充盈球囊時不要用力過猛；（3）球囊充盈造影劑不要過量；（4）采用多枚球囊治療。自發(fā)性的CCF，瘺口往往不止1個，稱為復雜性CCF，有的頸外動脈也會參與，有的累及雙側頸內動脈，這樣會給治療帶來難度，解決的辦法如下：（1）造影要全面，以防遺漏；（2）先選擇壓頸試驗癥狀減輕明顯的一側進行治療，效果滿意并保持該側頸內動脈通暢后再行對側治療；（3）先填塞離瘺口較遠的海綿竇空間，必要時微彈簧圈輔助，這樣會避免遺漏瘺口；（4）采

8、用多球囊栓塞。典型的臨床表現(xiàn)CCF的診斷主要是靠其典型的臨床表現(xiàn)及典型的眼征，尤其是加上有顱腦外傷史即可確定診斷。頭顱CT、MR可發(fā)現(xiàn)突眼，海綿竇顯影增強或眼靜脈增粗，可作為輔助診斷。典型的臨床表現(xiàn)如下：（1）搏動性突眼（文獻95%以上），因為海綿竇內的壓力增高，影響了眼靜脈的回流造成；（2）震顫與雜音，嚴重影響了患者的工作和休息，這是患者就診的主要原因，所以治療過程中以雜音消失為標準；（3）球結膜水腫和充血，由眼靜脈的回流受限造成，是

9、病人就診的原因之一；（4）眼球運動受限（不多見），是因為通過海綿竇的顱神經受壓所致；（5）視力減退；（6）神經功能障礙及蛛網膜下腔出血，在外傷的早期出現(xiàn)，與外傷的部位和程度有關；（7）致命性鼻出血，可能與假性動脈瘤有關。診斷與鑒別診斷腦血管造影能為血管內治療提供全面信息。但應與其他原因引起的突眼相鑒別：（1）突眼性甲狀腺腫；（２）眶內腫瘤；（３）眶內血管性腫瘤；（４）海綿竇血栓形成；（５）腦膜膨出。有經驗的醫(yī)生常能作出正確的判斷。CCF

10、的治療目的（1）保護視力；（2）消除雜音；（3）使眼球回縮；（4）防止腦缺血或出血。由于CCF的臨床癥狀呈進行性加重，因此，必須采取有效的措施進行治療，以減少動脈血液流入海綿竇。但由于瘺的供血是多途徑的，故對本病的治療仍然是一個艱巨的任務。20世紀70年代以前外科治療大體分3個階段：第一階段（19世紀初～1930年）：結扎患側頸動脈，有效率30%～40%，缺血加重且易復發(fā)；第二階段（1931～1960年）：孤立術。先結扎頸部動脈，繼之開

11、顱夾閉床突上段，有效率56.9%；第三階段：放風箏填塞；開顱借穿刺針導入銅絲、馬尾；個別報道開顱行直視下修補手術。但由于開顱手術的繁瑣和導致并發(fā)癥后給病人帶來的痛苦，以及難以達到理想的治療效果或解剖治愈，所以有條件的醫(yī)院目前比較普遍的是采用血管內治療。CCF的栓塞治療效果一般栓塞治療后，顱內雜音立即消失，數(shù)小時后結合膜充血水腫明顯好轉，1周后眼球突出可恢復正常。理想的治療效果應是閉塞瘺口而又保持頸內動脈的通暢，恢復解剖治愈。1987年D