海綿竇的應(yīng)用解剖學(xué)研究.pdf

1、背景：海綿竇(cavernous sinus, CS)位于蝶鞍(sella turcica, ST)和垂體兩側(cè),解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜。硬腦膜的腦膜層、垂體自身的包膜、蝶骨體骨膜以及神經(jīng)鞘膜等均參與了圍成[1-9]。CS引流范圍大,回流途徑多,聯(lián)系顱內(nèi)外靜脈,交通廣泛,經(jīng)海綿間竇及基底竇(basilar sinus, BS)兩側(cè)彼此連通。復(fù)雜的靜脈引流使得這一區(qū)域手止血難、出血量大,危險(xiǎn)性極高。CS外側(cè)壁又有密集的神經(jīng)穿行[7],穿行神經(jīng)功能重要

2、移動(dòng)性小, CS手術(shù)只能經(jīng)神經(jīng)之間固有間隙來進(jìn)行,局限了CS手術(shù)的顯露范圍,增加了手術(shù)難度。CS內(nèi)有頸內(nèi)動(dòng)脈(internal carotid artery, ICA)及展神經(jīng)經(jīng)過,頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段(Intracavernous internal carotid artery, ICICA)與CS內(nèi)、外側(cè)壁及展神經(jīng)關(guān)系變化較多,這使得術(shù)者必須加倍小心來保護(hù)與避免傷及。復(fù)雜的解剖、重要的穿經(jīng)結(jié)構(gòu)、深在的解剖位置使CS以前一直被視為手術(shù)禁區(qū)

3、,自1965年P(guān)arkinson首次直視下修補(bǔ)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇漏獲得成功以后,神經(jīng)外科醫(yī)生倍受鼓舞,這一區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)也倍受關(guān)注。隨著神經(jīng)外科設(shè)備更新,手術(shù)技術(shù)提高,手術(shù)入路不斷改良,手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)不斷積累,以及應(yīng)用解剖方面取得的大量顯著成果,使得CS手術(shù)開展越來越多。當(dāng)腫瘤發(fā)生在CS內(nèi)及臨近區(qū)域腫瘤侵犯CS時(shí),手術(shù)治療幾乎是唯一的選擇。但是此區(qū)域的手術(shù)仍是神經(jīng)外科醫(yī)生的巨大挑戰(zhàn)。而對(duì)于CS解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)則是手術(shù)成功的關(guān)鍵。
　　目的

4、：為CS區(qū)病變的神經(jīng)外科治療提供解剖學(xué)基礎(chǔ),同時(shí),也為CS區(qū)病變的影像診斷提供解剖參考。
　　方法：15例(30側(cè))成人頭部標(biāo)本其中6例(12側(cè))動(dòng)脈灌注紅色乳膠,經(jīng)體積分?jǐn)?shù)為10％的福爾馬林固定。沿顱底與顱蓋分界線鋸開顱骨,自中腦上端切斷腦干,完整取出大腦和間腦,對(duì)CS上壁腦膜及有關(guān)結(jié)構(gòu)進(jìn)行解剖觀察和測(cè)量;對(duì)CS外側(cè)壁以硬膜內(nèi)及硬膜外兩種方式進(jìn)行解剖觀察和測(cè)量;解剖觀測(cè)前床突(ACP)的位置及毗鄰;解剖觀測(cè)ICICA的位置、行徑

5、及與垂體的關(guān)系。觀測(cè)展神經(jīng)腦池段位置毗鄰,之后解剖觀測(cè)巖斜段及CS部展神經(jīng)的位置、行徑及毗鄰。對(duì)CS常用解剖三角進(jìn)行解剖觀察和測(cè)量。測(cè)量使用游標(biāo)卡尺(精確到0.02mm)。所得數(shù)據(jù)用SPSS11.0軟件統(tǒng)計(jì),結(jié)果以(x±s)(min~max)表示。
　　結(jié)果：
　　1.經(jīng)硬膜內(nèi)途徑沿前巖床皺襞分離CS外側(cè)壁時(shí),可將CS外側(cè)壁明確的分為三層。
　　2.依據(jù)神經(jīng)間隙可在CS外側(cè)壁上分出4個(gè)解剖三角:旁內(nèi)側(cè)三角、Parkin

6、son三角、前外側(cè)三角、外側(cè)三角,在36.7%(11側(cè))旁內(nèi)側(cè)三角消失,在13.3%(4側(cè)) Parkinson三角消失。
　　3.動(dòng)眼神經(jīng)鞘膜袋前深(4.69±1.31)mm,后深(6.50±1.58)mm。
　　4.滑車神經(jīng)CS段可分為4型:近眼神經(jīng)型30%(9側(cè))、近動(dòng)眼神經(jīng)型33.3%(10側(cè))、“S”型10%(3側(cè))、直型26.7%(8側(cè))。
　　5. CS上壁為不規(guī)則的四邊形,可分出3個(gè)解剖三角:頸動(dòng)脈三角

7、、動(dòng)眼三角及前內(nèi)側(cè)三角。
　　6. CS上壁的腦膜結(jié)構(gòu)有鐮狀韌帶、前巖床皺襞、后巖床皺襞、床突間韌帶,頸動(dòng)脈床突韌帶、頸動(dòng)脈穴及頸動(dòng)脈領(lǐng)、動(dòng)眼神經(jīng)鞘膜袋、遠(yuǎn)環(huán)及近環(huán)等,膜結(jié)構(gòu)在ACP尖形成復(fù)雜的膜復(fù)合體。
　　7. ICICA分為3型:I型,?Z?形,占42.9%;II型,?S?形,占35.7%;III型,斜?L?形,占21.4%。
　　8. ICICA與垂體外側(cè)壁相貼43.3%(13側(cè)),不相貼56.7%(17側(cè))。

8、
　　9. CS下間隙出現(xiàn)率93.3%(28側(cè)),上間隙出現(xiàn)率73.3%(22側(cè)),內(nèi)側(cè)間隙出現(xiàn)率56.7%(17側(cè))。
　　10.垂體外側(cè)壁在軸位上可等分為上、中、下3個(gè)層面:①36.7%(11側(cè)) ICA行經(jīng)垂體外側(cè)壁各部,②16.7%(7側(cè)) ICA行經(jīng)垂體外側(cè)壁中和下1/3,③33.3%(10側(cè)) ICA行經(jīng)垂體外側(cè)壁下1/3,④6.7%(2側(cè)) ICA低于垂體行在ICA溝。
　　11. ACP的全長(zhǎng)(9.90

9、±1.27)mm;半長(zhǎng)(5.29±1.24)mm;基底寬(12.19±3.44)mm;中寬(6.74±1.71)mm;基底厚(5.36±1.27)mm;中厚(4.75±1.07)mm。ACP有4側(cè)(13.3%)氣化。
　　12.視柱在斷面上呈三角形或橢圓形,其長(zhǎng)為(5.94±1.70)mm;厚為(2.29±0.80)mm。
　　13. ACP在內(nèi)側(cè)隔頸動(dòng)脈領(lǐng)與ICA床突段相貼,下與動(dòng)眼神經(jīng)及滑車神經(jīng)相貼,前內(nèi)側(cè)有視神經(jīng)及眼動(dòng)

10、脈。
　　14.展神經(jīng)顱內(nèi)段可分為5段:腦池段(15.01±2.56)mm,巖斜段(6.38±1.78)mm,動(dòng)脈后段(2.81±1.32)mm,跨動(dòng)脈段(5.76±0.84)mm,動(dòng)脈前下段(15.63±2.03)mm。
　　15.展神經(jīng)顱內(nèi)段在行程中形成3個(gè)轉(zhuǎn)角,分別位于腦膜入口處、巖尖及頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)的外側(cè)面。
　　16.斜坡內(nèi)動(dòng)脈、斜坡外動(dòng)脈、小腦幕動(dòng)脈、垂體下動(dòng)脈及下外側(cè)干的前外側(cè)支與展神經(jīng)關(guān)系密切。

11、r>　　17.展神經(jīng)三角:由巖蝶韌帶、三叉神經(jīng)囊內(nèi)側(cè)面及ICA后外側(cè)面圍成,展神經(jīng)動(dòng)脈后段經(jīng)過此三角。
　　18.在ICA外側(cè)面,交感神經(jīng)以銳角加入展神經(jīng)。
　　結(jié)論：
　　1.動(dòng)眼神經(jīng)鞘膜袋可作為一個(gè)顯露動(dòng)眼神經(jīng)海綿竇段的安全區(qū)域。同時(shí),動(dòng)眼神經(jīng)鞘膜袋也是手術(shù)進(jìn)入顱中窩底、鞍上區(qū)、腳間池、CS上壁等區(qū)域的一個(gè)重要解剖標(biāo)志。
　　2.在動(dòng)眼神經(jīng)后4mm,自動(dòng)眼神經(jīng)門平行動(dòng)眼神經(jīng)延伸切口時(shí),保持在9.42mm以內(nèi)較

12、為安全,否則可能會(huì)傷及滑車神經(jīng)。
　　3.旁內(nèi)側(cè)三角及Parkinson三角變異雖多。但連合兩個(gè)三角后具有穩(wěn)定的顯露范圍。
　　4. ICA床突段及床突靜脈叢間隙均屬于CS,床突間隙于CS以頸動(dòng)脈領(lǐng)相隔,頸動(dòng)脈領(lǐng)為薄層骨膜,因此ACP磨除是在CS外進(jìn)行,磨除中的出血為導(dǎo)靜脈出血所致。
　　5. ICICA間距與垂體左右徑?jīng)]有相關(guān)性,ICICA與垂體的位置上的解剖學(xué)特征可以作為影像學(xué)中判斷垂體瘤是否侵犯CS的依據(jù)。

13、>　　6. ACP尖膜復(fù)合體的膜結(jié)構(gòu)以ACP為支點(diǎn),構(gòu)建起一個(gè)纖維骨架,使靜脈回流較少受額、顳葉的影響,從而為CS這一鞍側(cè)腔隙的出現(xiàn)提供了解剖基礎(chǔ),并使得其功能得以維持。
　　7.展神經(jīng)行程中的3個(gè)轉(zhuǎn)角,以及與血管、神經(jīng)、韌帶、骨等復(fù)雜的解剖關(guān)系,使其脆弱而易于損傷的解剖基礎(chǔ)。
　　8.展神經(jīng)入CS后恒定地走行在由巖蝶韌帶、三叉神經(jīng)囊內(nèi)側(cè)面及ICA后外側(cè)面圍成展神經(jīng)三角內(nèi),在影像診斷及手術(shù)中可以通過該三角來尋找與識(shí)別展神經(jīng)。