血管性認(rèn)知功能障礙的診斷與治療

1、1血管性認(rèn)知功能障礙的診斷與治療血管性認(rèn)知功能障礙的診斷與治療北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院神經(jīng)科李舜偉李舜偉一認(rèn)知功能障礙的發(fā)展簡史認(rèn)知功能障礙的發(fā)展簡史上世紀(jì)50年代之前，一部分中、老年患有嚴(yán)重的記憶減退、視空間障礙、生活不能自理的病人往往被診斷為癡呆，更鑒于病理學(xué)的所見，考慮為阿茨海默爾癡呆（AD），即神經(jīng)細(xì)胞變性所導(dǎo)致的老年性癡呆。由此制定了老年性癡呆的診斷方法和步驟，供醫(yī)師參考和執(zhí)行。但是，臨床上還有一部分中老年雖然記憶減退，可是日常生活完全

2、可以自理，沒有視空間等障礙，與老年性癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)并不符合。從90年代以來，不少學(xué)者在此基礎(chǔ)上提出“輕度認(rèn)知功能障礙(MCI)”的看法，并制定了診斷標(biāo)準(zhǔn)。不過，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為“輕度認(rèn)知功能障礙(MCI)”是阿茨海默爾癡呆(AD)的前驅(qū)表現(xiàn)，每年會有12%的“輕度認(rèn)知功能障礙(MCI)”病人轉(zhuǎn)化為阿茨海默爾癡呆(AD)。因此，輕度認(rèn)知功能障礙實際上是源于阿茨海默爾癡呆的。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，尤其是腦CT與MRI的臨床應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)相當(dāng)多的癡呆病人

3、有腦血管的異常，在腦CT和（或）MRI上顯示為多發(fā)性梗塞灶或白質(zhì)缺血灶，這些病人多半在一次或多次腦血管病后出現(xiàn)癡呆的表現(xiàn)，但可能會有好轉(zhuǎn)，其癥狀呈波動性。這部分病人雖然也有癡呆，但與阿茨海默爾癡呆表現(xiàn)不同，因此，學(xué)者命名為血管性癡呆(VaD)，也制定了診斷標(biāo)準(zhǔn)。問題在于有些腦血管病的病人盡管多次發(fā)作，但無癡呆表現(xiàn)，至多只有記憶減退，或其他的認(rèn)知損害，在臨床上并不能診斷為血管性癡呆(VaD)。于是，參照阿茨海默爾癡呆與輕度認(rèn)知功能障礙的做

4、法，也提出了“血管性認(rèn)知功能障礙(VCI)”一說，并制定了診斷標(biāo)準(zhǔn)。從上所述，我們可以看出三點：第一，先有癡呆和癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)，后才有認(rèn)知功能障礙及其診斷標(biāo)準(zhǔn)；第二，先有阿茨海默爾癡呆(AD)和輕度認(rèn)知功能障礙(MCI)，后才有血管性癡呆(VaD)和血管性認(rèn)知功能障礙(VCI)；第三，盡管癡呆的診斷大多數(shù)學(xué)者都基本上認(rèn)可，但認(rèn)知功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)卻各家不同，尚難提出大家都認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)，尤其是血管性認(rèn)知功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)迄今并不一致。二血管性認(rèn)

5、知功能障礙的定義和流行病學(xué)血管性認(rèn)知功能障礙的定義和流行病學(xué)血管性認(rèn)知功能障礙是指由于各種腦血管病變所引起的認(rèn)知功能障礙。這里所謂的腦血管病變既包括腦內(nèi)血管本身的疾病，如腦出血、腦梗塞、腦栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血等，也包括心臟病變與顱外大血管病變所間接引起的腦血流灌流異常。這些疾病所導(dǎo)致的顱內(nèi)腦血管灌流異常都有可能引起認(rèn)知功能障礙。因此，考慮血管性認(rèn)知功能障礙必須滿足三個條件：一是要有腦血管病，不管是什么性質(zhì)；二是要有認(rèn)知功能障礙，也可能已

6、有癡呆的表現(xiàn)；三是這兩者之間有因果關(guān)系。血管性認(rèn)知功能障礙如果廣義地理解可以包括三部分內(nèi)容：一是由各種腦血管病變所引起的輕、重不等的癡呆患者；二是所有已知的伴有腦血管病的輕度認(rèn)知功能障礙和阿茨海默爾癡呆患者；三是未達(dá)到癡呆標(biāo)準(zhǔn)的腦血管病患者，但已有認(rèn)知功能障礙者。因此，如果說VCI在各種癡呆中的患病率最高也不為過。加拿大健康和老年研究中心（CSHA）的一項調(diào)查表明：65歲以上的老年人中VCI的患病率約5%，VCI的發(fā)病率隨年齡的增長而增

7、長，65歲到84歲的老年人VCI的發(fā)病率最高，而85歲以上的老年人AD與VCI或VaD混合性的比率增高。我國4城市（北京、上海、西安、成都）≥65歲居民抽樣調(diào)查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)VaD的患病率為1.0%，≥75歲的老年人MCI的患病率為14.8%其認(rèn)知功能減退明顯重于低齡者。尸體解剖的資料證實，78%的老年患者都有腦血管病，其中80%的老年人都有癡呆。85歲以上的老年人群中每1000人大約有9人發(fā)展為VCI。三血管性認(rèn)知功能障礙的病因和危險因素

8、血管性認(rèn)知功能障礙的病因和危險因素血管性認(rèn)知功能障礙的病因和危險因素有下述幾種：年齡、遺傳因素、各種腦血管病、高血壓、糖尿病、吸煙、心臟病、高血脂、頸動脈狹窄等。其中有些因素是不可逆的，如年齡和遺傳因素；但有些因素是可逆的，如高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙等。因此，談到病因和危險因素，主要是著眼于預(yù)防和治療。（一）各種腦血管病是最主要的病因和危險因素。Rockwood等人發(fā)現(xiàn)，與可能的AD與認(rèn)知功能正常的人群相比，VCI患者有更多的血管危

9、險因素。據(jù)他們的統(tǒng)計，有76%的VaD與VCI病人曾經(jīng)有過腦血管病史，而可能的AD患者只有5%，認(rèn)知正常者只有7%有腦血管病史，三者相差有統(tǒng)計學(xué)意義。（二）高血壓也是一個很重要的病因和危險因素。據(jù)統(tǒng)計，高血壓伴發(fā)VaD者占55%，伴發(fā)VCI者占48%，伴發(fā)可能AD者占24%，而伴發(fā)認(rèn)知功能正常者占38%，各項相比都有統(tǒng)計學(xué)意義。Skoog等人對社區(qū)382例70歲的非癡呆老人隨訪15年，發(fā)現(xiàn)凡是發(fā)生癡呆的老人，在70歲時的收縮壓以及70歲

10、和75歲時的舒張壓明顯高于未發(fā)生癡呆者。Kiler等作者對999例男性從50歲隨訪20年后發(fā)現(xiàn)，凡基線舒張壓高的人即使沒有明顯的腦卒中，其認(rèn)知功能也有損害。33.正電子發(fā)射斷層掃描(PET)對發(fā)現(xiàn)皮層下病變所引起的VCI很有價值。Clarke等對左側(cè)丘腦動脈供血區(qū)梗塞伴認(rèn)知功能障礙進(jìn)行了研究，PET發(fā)現(xiàn)同側(cè)的額葉、杏仁核和丘腦的氧代謝降低；Tatemichi對內(nèi)囊膝部病變所引起的認(rèn)知功能障礙以PET來作研究，發(fā)現(xiàn)病人同側(cè)的額葉下部和內(nèi)側(cè)

11、皮層以及顳葉內(nèi)側(cè)和外測皮層局部氧代謝低減；LaPlane對8例蒼白球和尾狀核病變伴有認(rèn)知功能障礙的病人進(jìn)行PET研究，發(fā)現(xiàn)7例有前額葉氧的低代謝。六血管性認(rèn)知功能障礙的臨床特點血管性認(rèn)知功能障礙的臨床特點1.認(rèn)知功能障礙的病史，注意病史的發(fā)生時間是否與腦血管病相關(guān)，一般均在一次腦血管病之后逐漸出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的癥狀，但隨著時間的推移，認(rèn)知損害的癥狀會有所好轉(zhuǎn)。如果再發(fā)作一次腦血管病，認(rèn)知損害又會出現(xiàn)并加重，呈階梯樣加重和減輕。2.腦血管

12、病的病史，注意病人的既往史中有無腦血管病的危險因素，如高血壓、高血糖、高血脂、吸煙史等。如有則對診斷有利。3.神經(jīng)系統(tǒng)體征，可發(fā)現(xiàn)各種不同性質(zhì)和類型的感覺與運動障礙，提示腦內(nèi)不同部位的損害。一般來說，幕上病變易出現(xiàn)，白質(zhì)病變更易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。4.血管性認(rèn)知功能障礙不同于輕度認(rèn)知功能障礙，主要表現(xiàn)為執(zhí)行功能障礙，如安排一件任務(wù)的目的、運作方法、過程和結(jié)果都不明確，往往顛三倒四，使人不知所措。此外，皮層下功能障礙較突出，但記憶和語言功能

13、障礙相對較輕，人格保持完整。七血管性認(rèn)知功能障礙的分型血管性認(rèn)知功能障礙的分型1.根據(jù)病變部位的分型：可分為：①皮層病變所引起的VCI，如多發(fā)性皮層損害可導(dǎo)致失語、失用、失讀等病損；②皮層下病變所引起的VCI，如多發(fā)性白質(zhì)病變的認(rèn)知損害；③關(guān)鍵部位所引起的VCI，如丘腦病變?？蓪?dǎo)致認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重時可致癡呆；④皮層和皮質(zhì)下聯(lián)合病變所引起VCI如CADASIL或Binswanger病等。2.Rockwood等作者的分型：分為：①非癡呆性

14、血管性認(rèn)知功能障礙(VularCognitiveImpairmentNoDementiaVCIND)，即有認(rèn)知功能障礙，但不到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②血管性癡呆(VularDementiaVaD)，即腦血管病已經(jīng)導(dǎo)致癡呆；③伴有血管因素的AD，即既往所謂的混合性癡呆(MixedDementiaMD)。八血管性認(rèn)知功能障礙的診斷血管性認(rèn)知功能障礙的診斷1.目前可以說對血管性認(rèn)知功能障礙(VCI)的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未定型，有的只是對血管性癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)