兒科急癥護(hù)理

1、兒科常見(jiàn)急癥護(hù)理 廣東省中醫(yī)院兒科,,小 兒 驚 厥,定義,驚厥是由于神經(jīng)細(xì)胞異常放電引起全身或局部肌群發(fā)生不自主的強(qiáng)直性或陣攣性收縮，同時(shí)伴有意識(shí)障礙的一種神經(jīng)系統(tǒng)功能暫時(shí)紊亂的狀態(tài)。多見(jiàn)于嬰幼兒，屬于中醫(yī)“驚風(fēng)”。,,病因,1、感染性疾?。?）顱內(nèi)感染：各種細(xì)菌、病毒、原蟲(chóng)、寄生蟲(chóng)、真菌等引起的腦膜炎、腦炎及隨之引起的腦水腫。（2）顱外感染：各種感染造成的高熱驚厥、破傷風(fēng)等。2、非感染性

2、疾?。?）顱內(nèi)疾?。焊餍桶d癇、顱腦損傷；（2）顱外疾?。喝缰卸?、水電解質(zhì)紊亂、窒息、溺水等。3、中醫(yī)病因病機(jī)與外感時(shí)邪、內(nèi)蘊(yùn)濕熱、暴受驚恐有關(guān)。,臨床表現(xiàn),驚厥 突然發(fā)生意識(shí)失，眼球上翻，凝視或斜視，局部或全身肌群出現(xiàn)強(qiáng)直性或陣攣性抽動(dòng)，瞳孔擴(kuò)大，口吐白沫，喉頭痰鳴，窒息，屏氣，發(fā)紺，大小便失禁。持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘。熱性驚厥 多由上感引起，（1）主要發(fā)生在6個(gè)月至3歲小兒；（2）大多發(fā)生于急驟高熱開(kāi)始后12小時(shí)之內(nèi)；（3）發(fā)作

3、時(shí)間短，在一次發(fā)熱性疾病中很少連續(xù)發(fā)作多次，發(fā)作后意識(shí)恢復(fù)快，沒(méi)有神經(jīng)系統(tǒng)異常體征；（4）熱退后1周做腦電圖正常。,辯證1、風(fēng)熱動(dòng)風(fēng)：表現(xiàn)發(fā)熱，頭痛，鼻塞，咳嗽，咽痛，隨時(shí)出現(xiàn)煩躁、神昏、驚風(fēng)。2、氣營(yíng)兩燔：表現(xiàn)壯熱多汗，頭痛項(xiàng)強(qiáng)，惡心嘔吐，煩躁嗜睡，抽搐，口渴便秘。3、邪陷心肝：表現(xiàn)高熱不退，煩躁口渴，譫語(yǔ)，神志昏迷，反復(fù)抽搐，兩目上視。4、濕熱疫毒：表現(xiàn)持續(xù)高熱，頻繁抽風(fēng)，神志昏迷，譫語(yǔ)，腹痛嘔吐，大便粘膩或夾膿血。5、驚

4、恐驚風(fēng)：表現(xiàn)身體戰(zhàn)栗，喜投母懷，夜間驚啼，甚至驚厥，抽風(fēng)，神志不清，大便色青。,（一）、驚厥發(fā)作期的急救護(hù)理要點(diǎn),體位：去枕平臥，頭偏向一側(cè)，松開(kāi)衣服。保持呼吸道通暢：用開(kāi)口器或紗布包好壓舌板將口張開(kāi)，用舌鉗子將舌牽出防止舌后墜引窒息，隨時(shí)吸出咽喉口腔分泌物及痰液。并面罩吸氧。止驚：指壓人中或針刺十宣、合谷、內(nèi)關(guān)、涌泉等穴；遵醫(yī)囑應(yīng)用止驚藥物（安定、苯巴比妥鈉、水合氯醛等）。降溫：物理降溫（溫水浴、酒精擦浴等）藥物降溫遵醫(yī)囑給藥有

5、布洛芬，小兒退熱片，來(lái)比林等。藥物治療的護(hù)理：止驚藥物多有抑制呼吸作用，使用藥物期間須監(jiān)測(cè)生命體征，做好氣管插管準(zhǔn)備。靜脈給藥時(shí)，靜注時(shí)間要慢。注意患兒安全：要有專(zhuān)人守護(hù)，病床要加護(hù)欄，防止發(fā)生跌傷。做好搶救工作：床邊做搶救器械和藥物的準(zhǔn)備。病室內(nèi)應(yīng)保持安靜，光線不可過(guò)強(qiáng)。飲食：高熱時(shí)宜流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，驚厥后宜多食果汁。,（二）病情觀察,1、密切觀察體溫、神志、意識(shí)、瞳孔、呼吸，注意觀察患兒驚厥時(shí)間、驚厥類(lèi)型及驚厥臨床表現(xiàn)。

6、2、密切觀察用藥后的不良反應(yīng)。3、注意觀察患兒神經(jīng)系統(tǒng)體征。4、注意觀察患兒有無(wú)煩躁不安、劇烈頭痛、頻頻嘔吐、皮疹、脈搏呼吸不規(guī)則癥狀，驚厥緩解后神志恢復(fù)情況 。,治 療,應(yīng)用抗驚厥藥物，首選地西泮靜注，每次0.1~0.3mg/kg，一次總量不超過(guò)10mg，但作用短暫，必要時(shí)30分鐘后重復(fù)。其他止驚藥還有苯妥英鈉、苯巴比妥、10%水合氯醛等。,（四）護(hù)理知識(shí)指導(dǎo),飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)家長(zhǎng)平日要供給患兒足夠的宮養(yǎng)和水分，合理搭配膳食。生

7、活要有規(guī)律，保證足夠睡眠和休息。較大小兒要進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，以提高機(jī)體抗病能力。指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)注意觀察孩子的體溫變化及表現(xiàn)。指導(dǎo)家長(zhǎng)正確掌握一些常用退熱藥的劑量和用法，以及物理降溫的方法。,,教會(huì)家長(zhǎng)患兒發(fā)生高熱驚厥時(shí)簡(jiǎn)單緊急處理方法，如指壓人中，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止因嘔吐而發(fā)生窒息等。對(duì)癲癇患兒應(yīng)囑咐家長(zhǎng)遵醫(yī)囑按時(shí)給患兒服藥，不能隨便停藥，以免誘發(fā)驚厥。告知家長(zhǎng)感染是小兒驚厥最常見(jiàn)的原因，平時(shí)注意預(yù)防感染，特別是在傳染病

8、的流行季節(jié)要注意預(yù)防。,小兒支氣管哮喘急性發(fā)作,支氣管哮喘是由多種炎癥細(xì)胞，特別是肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥。是小兒時(shí)期常見(jiàn)的一種呼吸道疾病。本病四季都有，但于春秋兩季多發(fā)。素有遺傳或?yàn)檫^(guò)敏體質(zhì)，氣候驟變、飲食失調(diào)、運(yùn)動(dòng)過(guò)度、大聲談笑以及接觸過(guò)敏刺激物等均能誘發(fā)本病。各年齡期限均可發(fā)病，但以嬰幼兒期及學(xué)齡前期最多發(fā)。本病屬中醫(yī)學(xué)的“哮喘”范疇。,,【臨床表現(xiàn)】,一、癥狀 咳嗽、氣短、喉頭發(fā)

9、癢、有發(fā)紺、氣喘、胸悶、喘息和呼吸困難，以夜間和清晨為嚴(yán)重，不能平臥，煩躁不安。二、體征 ：兩肺滿布哮鳴音，三凹征，呼氣延長(zhǎng)。部分患兒發(fā)作時(shí)大汗淋漓。發(fā)作時(shí)心率增快。,【辯證】1、寒性哮喘：表現(xiàn)咳嗽氣喘，喉間哮鳴，痰多白沫。2、熱性哮喘：表現(xiàn)咳嗽喘息，聲高息涌，咯痰稠黃，胸膈滿悶，咽紅口干，尿黃，便秘。3、外寒內(nèi)熱：表現(xiàn)咳嗽痰鳴，鼻塞噴嚏，流清涕，咯痰粘稠色黃，口渴，大便干結(jié)，尿黃。4、肺實(shí)腎虛：表現(xiàn)病程較長(zhǎng)，哮喘持續(xù)不已，喘

10、促胸滿，動(dòng)則喘甚，面色欠華，神疲納呆，小便清長(zhǎng)，痰多。,【護(hù)理】,一、病情觀察1．觀察神志、面色、呼吸、體溫、舌象、 脈象的變化。2．觀察患兒哮喘情況：呼氣性呼吸困難程度、呼吸加快和哮鳴音的情況，有無(wú)大量出汗、疲倦、發(fā)紺，有無(wú)煩躁不安、氣喘加劇、心率加快、肝臟在短時(shí)間內(nèi)急劇增大，警惕心力衰竭、呼吸驟停、哮喘持續(xù)狀態(tài)。3．觀察發(fā)病先兆，如鼻癢、打噴嚏、流涕、干咳、胸悶等。,【一般護(hù)理】,病室環(huán)境要清潔、安靜舒適，經(jīng)常通風(fēng)，注意清潔衛(wèi)

11、生，一般采用濕式打掃。內(nèi)避免放置花、鳥(niǎo)、羽毛、毛毯等易引起過(guò)敏的物質(zhì)，減少粉塵及特殊氣味的接觸。 飲食宜清淡、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富，避免吃誘發(fā)哮喘發(fā)作的食物，如奶類(lèi)、蛋類(lèi)、魚(yú)、蝦、蟹、含色素及防腐劑等食物，不要喝冷飲及飲用寒涼湯水，忌過(guò)食酸、咸、甜之物，宜少量多餐，避免過(guò)飽而誘發(fā)哮喘。,哮喘發(fā)作時(shí)予持續(xù)低流量吸氧，按醫(yī)囑予霧化吸入，盡量讓病兒靜臥休息，予半坐臥位或坐位。做好心理護(hù)理，避免一切不良因素的刺激，防止哭吵過(guò)度，加重病情。較大

12、病兒要耐心疏導(dǎo)，多加鼓勵(lì)，并盡量給家長(zhǎng)予安慰和指導(dǎo)，以取得配合，解除病兒的恐懼心理，穩(wěn)定情緒。,保持呼吸道通暢，隨時(shí)清除鼻垢和鼻腔、口咽部分泌物?？人?、痰多，按醫(yī)囑給予超聲霧化吸入，鼓勵(lì)多飲水，但霧化后半小時(shí)內(nèi)盡量少飲水。 注意保暖，特別是背部和頸部；汗出時(shí)及時(shí)用干毛巾或溫水毛巾擦拭，更換汗?jié)褚路?，防止受涼?【用藥護(hù)理】,應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素時(shí)：靜脈給藥要按醫(yī)囑稀釋后使用，速度不宜過(guò)快，并觀察面色、心率、及有無(wú)惡心、嘔吐等；若為口服給

13、藥應(yīng)注意按時(shí)按量準(zhǔn)確給藥，并選擇在飯后服藥。使用平喘霧化劑吸入時(shí)，藥液不宜過(guò)多、過(guò)頻的吸入，應(yīng)遵醫(yī)囑使用。注意觀察有無(wú)心動(dòng)過(guò)速、血壓升高、虛弱、惡心、過(guò)敏反應(yīng)等。,應(yīng)用氨茶堿稀釋后靜滴時(shí)，注意觀察病兒有無(wú)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、心悸等不適。滴速?lài)?yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行，如滴速過(guò)快，可使心肌過(guò)度興奮，而發(fā)生心悸、驚厥、血壓驟降等嚴(yán)重反應(yīng)。根據(jù)發(fā)作時(shí)間，確定服中藥次數(shù)。全日發(fā)作多次者，多次頻服；發(fā)作多在午夜者，留一半在臨睡前服；發(fā)作于白天者，分

14、兩次服；發(fā)作于清晨者，在次晨3-4時(shí)服一半，另一半次日白天服。,【健康指導(dǎo)】,教會(huì)病兒及家長(zhǎng)正確使用平喘藥物吸入器的方法。合理安排生活起居和飲食，保證充足的睡眠，避免勞累、情緒激動(dòng)。鼓勵(lì)病兒參加適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)，以促進(jìn)身心的發(fā)育，增加肺活量，提高機(jī)體抗病力，減少病情反復(fù)機(jī)會(huì)。,飲食應(yīng)適當(dāng)增加營(yíng)養(yǎng)，對(duì)以往曾產(chǎn)生過(guò)敏而發(fā)病的食品，如魚(yú)、蝦、蟹等應(yīng)禁忌。慎戒接觸可誘發(fā)哮喘的各種因素如煤氣，天那水、殺蟲(chóng)氣霧劑、農(nóng)藥、氣油、油漆，以及屋塵、蟑

15、螂、花粉等過(guò)敏原。,小兒腹瀉,,小兒腹瀉（infantile diarrhea），腹瀉病,概念：一組消化道綜合癥，以大便次數(shù)增多和性狀改變?yōu)樘卣鳌?月～2歲小兒多見(jiàn)嬰幼兒最常見(jiàn)疾病之一本病屬中醫(yī)學(xué)的“泄瀉”范疇。,臨床表現(xiàn),（一） 急性腹瀉 1.共同的臨床表現(xiàn) （1）輕型 胃腸道癥狀 無(wú)明顯全身癥狀 （2）重型 1）胃腸道癥狀 2）水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,水、電解質(zhì)、酸堿平

16、衡紊亂,—脫水 —代謝性酸中毒 —低鉀血癥 —低鈣和低鎂血癥,小兒不同性質(zhì)脫水的鑒別診斷要點(diǎn),低滲性脫水 等滲性脫水 高滲性脫水 腹瀉及嘔吐時(shí)間 長(zhǎng) 較長(zhǎng) 短皮膚：顏色 蒼白 蒼白 潮紅 溫度 冷 冷

17、 — 彈性 低下 良好 良好 粘膜 濕 濕 干 口渴 不明顯 不明顯 顯著 眼眶凹陷 顯 不顯 顯神經(jīng)

18、癥狀 嗜睡 不明顯 明顯 末梢循環(huán)障礙 明顯 不明顯 不明顯,,,,小兒不同程度脫水的鑒別診斷要點(diǎn),脫水程度 輕度 中度 重度 丟失體液量 50 50-100 100-120ml/kg 占體重 5%

19、 10% 15% 精神狀況 好 煩躁 萎靡 眼眶凹陷 不明顯 明顯 十分明顯 眼 淚 有 少 無(wú) 口腔粘膜 濕潤(rùn) 干燥 十分干燥 末梢循環(huán) 好 稍差

20、 差 尿 量 正常 減少 無(wú) 血 壓 正常 基本正常 下降,,,,不同年齡的體液分布（占體重的%）,體液分布 新生兒 1歲 2~14歲 成人 體液總量 80 70 65 55~60 細(xì)胞內(nèi)液 35 40

21、 40 45~45 細(xì)胞外液 45 30 25 15~20 間 質(zhì) 40 25 20 10~15 血 漿 5 5 5 5,,,,辯證,濕熱瀉：表現(xiàn)大便水樣，蛋花湯樣，量多次頻，氣味穢臭，見(jiàn)少許粘液，腹痛時(shí)作，食欲不振，神疲乏力，發(fā)熱煩

22、鬧，口渴，小便短黃。風(fēng)寒瀉：表現(xiàn)大便清稀，夾有泡沫，臭氣不甚，腸鳴腹痛，惡寒發(fā)熱，鼻流清涕，咳嗽。傷食瀉：表現(xiàn)大便稀溏，夾有食物殘?jiān)瑲馕端岢?，脘腹脹滿，便前腹痛，瀉后痛減，腹痛拒按，噯氣酸餿，嘔吐，夜臥不安。脾虛瀉：表現(xiàn)大便稀溏，色淡不臭，食后作瀉，時(shí)輕時(shí)重，面色萎黃，形體消瘦，神疲倦怠。脾腎陽(yáng)虛瀉：表現(xiàn)久瀉不止，大便清稀，澄澈清冷，完谷不化，形寒肢冷，面色白，精神萎靡。,治療：液體療法,目的： 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

23、 恢復(fù)機(jī)體的正常生理功能補(bǔ)充 ：累計(jì)損失量 繼續(xù)損失量 生理需要量,治療：口服補(bǔ)液（oral rehydration salts,ORS）,組成： 口服補(bǔ)液鹽成分為氯化鈉、碳酸氫鈉、 氯化鉀、葡萄糖。新配方用枸櫞酸鈉代 替碳酸氫鈉。 用途： ORS補(bǔ)液主要應(yīng)用于輕、中度脫水 注意事項(xiàng)：有導(dǎo)致高鈉血癥可能，最好稀釋成

24、 1/3或1/2張；新生兒慎用；心腎肝功能 不全者慎用 用法： 輕度50ml/小時(shí)；中度100ml/小時(shí),治療：鉀的補(bǔ)充,補(bǔ)鉀的原則： 不宜過(guò)早（見(jiàn)尿補(bǔ)鉀,入院前6小時(shí)有尿） 不宜過(guò)濃（0.1～0.3%） 不宜過(guò)快（一日總量≥6－8小時(shí)） 不宜過(guò)久（療程4～6天） 絕對(duì)不能靜脈推注!! 一般:按 3-4mmol/kg/日，KCl 200-300mg/kg/日嚴(yán)重:按 4-6mmol/kg/日，KCl 3

25、00-450mg/kg/日,護(hù)理措施,1.嚴(yán)格消毒隔離，防止感染傳播按腸道傳染病隔離，做好床邊隔離，護(hù)理患兒前后要認(rèn)真洗手，防止交叉感染。2.根據(jù)病情，補(bǔ)充液體：　?。╨）口服補(bǔ)液：用于輕、中度脫水及無(wú)嘔吐或嘔吐不劇烈且能口服的患兒，鼓勵(lì)患兒少量多次口服ORS補(bǔ)液鹽?！　。?）靜脈補(bǔ)液：①建立靜脈通路，保證液體按計(jì)劃輸入，特別是重度脫水者，必須盡快（30分鐘）補(bǔ)充血容量。②按照先鹽后糖、先濃后談、先快后慢、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀原則，補(bǔ)鉀濃度應(yīng)

26、小于0.3％，每日補(bǔ)鉀總量靜脈點(diǎn)滴時(shí)間不應(yīng)短于6～8小時(shí)，嚴(yán)禁直接靜脈推注。③每小時(shí)巡回記錄輸液量，必須根據(jù)病情調(diào)整輸液速度，了解補(bǔ)液后第1次排尿時(shí)間，以估計(jì)療效。　?。?）正確記錄24小時(shí)出入量。,病情觀察,（1）監(jiān)測(cè)體溫變化：體溫過(guò)高應(yīng)給予患兒多喝水，擦干汗液，做好口腔及皮膚護(hù)理。（2）監(jiān)測(cè)代謝性酸中毒表現(xiàn)：當(dāng)患兒出現(xiàn)呼吸深快、精神萎靡?？诖綑鸭t，血PH及CO2CP下降時(shí)、應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師及使用堿性藥物糾正。（3）觀察低血鉀表現(xiàn)

27、：常發(fā)生于輸液后脫水糾正時(shí)，發(fā)現(xiàn)全身乏力、不哭或哭聲低下、吃奶無(wú)力、肌張力低下、反應(yīng)遲鈍、惡心嘔吐、腹脹及聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)腸鳴音減弱或消失，心音低鈍，心電圖顯示T波平坦或倒置、U波明顯、S－T段下移和（提示有低血鉀存在），應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（4）判斷脫水程度：通過(guò)觀察患兒的神志、精神、皮膚彈性、前囪眼眶有無(wú)凹陷及尿量等臨床表現(xiàn)，估計(jì)患兒脫水的程度，同時(shí)要?jiǎng)討B(tài)觀察經(jīng)過(guò)補(bǔ)充液體后脫水癥狀是否得到改善。（5）注意大便的變化：觀察記錄大便次數(shù)、顏色、

28、性狀、量，做好動(dòng)態(tài)比較，為輸液方案和治療提供可靠依據(jù)。,飲食護(hù)理,腹瀉患兒存在著消化功能紊亂，根據(jù)患兒病情，合理安排飲食，達(dá)到減輕胃腸道負(fù)擔(dān)，恢復(fù)消化功能目的。一般在補(bǔ)充累積損失階段可暫禁食4～6小時(shí)（母乳喂養(yǎng)者除外），腹瀉次數(shù)減少后，給予流質(zhì)或半流質(zhì)如粥、面條，少量多餐，隨著病情穩(wěn)定和好轉(zhuǎn)，逐步過(guò)渡到正常飲食。注意餐具要消毒。,臀部護(hù)理,選用柔軟布類(lèi)尿布，勤更換，每次使后用溫水清洗臀部并擦干，局部皮膚發(fā)紅處涂氧化鋅油。避免使用不透氣塑