帶狀皰疹的病例書寫

1、田東縣作登鄉(xiāng)衛(wèi)生院病歷首頁住院號2015姓名：陸美麗性別：女年齡:58歲籍貫：廣西職業(yè)：農民婚姻：已婚民族：壯族工作單位：無住址：田東縣作登鄉(xiāng)登高村那旺屯電話：無入院日期：2011年10月09日上午09時0分病史敘述者：患者本人可靠程度：可靠主訴：胸痛3天，右胸部出現(xiàn)簇集水泡1天?，F(xiàn)病史：自述3天前無明顯誘因下始出現(xiàn)胸部疼痛，疼痛在身體右側為主，呈跳動性的刺痛，疼痛部位不固定，無反射疼，尤以夜間為重。伴有乏力、頭痛頭暈、納差等.2天后右

2、下胸部出現(xiàn)簇集水泡，患處首先出現(xiàn)潮紅斑，很快出現(xiàn)黃豆大小的丘疹，簇狀分布而不融合，繼之迅速變?yōu)樗荨３稣钐幚碧?，癢，在家自服消炎藥、外用抗過敏未見好轉（具體欠祥）。遂來我院就診，門診擬“帶狀皰疹”收入院。病后精神食欲睡眠差，大小便正常，體重無明顯改變。既往史：平素健康，偶有感冒發(fā)燒。否認有乙肝、肺結核等傳染病史，無重大手術外傷史及藥物過敏史，無輸血史。預防接種史不詳。無糖尿病及心血管病史，余系統(tǒng)回顧未見異常。月經(jīng)及生育史：十四年前停經(jīng)，

3、以往月經(jīng)量中等，暗紅色，無血塊，白帶不多，無異味，孕3產3，無人流史。個人史：自幼生長生活于原籍，無長期外地居住史，未到過傳染病流行疫區(qū)。初小文化，無特殊不良嗜好。否認有性病史及冶游史家族史：父母親已故，死因不詳。否認家族成員中有傳染病、遺傳病者。體格檢查記錄體格檢查記錄姓名：陸美麗住院號：2015T36.5℃P73次分R20次分BP11076mmHg身高cm體重Kg一般情況：神志清，精神尚好，自動體位，營養(yǎng)稍差，發(fā)育正常，查體合作。皮

4、膚黏膜；祥看?？魄闆r。淋巴結：全身淺表淋巴結均未觸及腫大。頭部及其器官：頭顱大小正常，無畸形，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形聽力正常。鼻腔通暢，鼻中隔不偏，鼻唇溝對稱，口唇紅潤，伸舌居中，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸部；軟，無抵抗及壓痛，頸V無怒張，甲狀腺無腫大，氣管居中。胸部：胸廓：無畸形，兩側對稱。無雞胸或桶狀胸，肋間無增觀或變窄，胸骨無壓痛。肺臟：呈腹式呼吸，律齊，呼吸運動對稱，觸診語顫兩側一致，無增強或減

5、弱，未觸及胸膜摩擦感，兩肺叩診清音，聽診呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心臟：心前區(qū)無隆起，未觸及心前震顫及心包摩擦感，心界不大，心率74次分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。血管：脈率73次分，律齊，無奇脈、水沖脈，未見周圍血管搏動征。腹部：平軟，無胃腸形，全腹無壓痛，無反跳痛，未觸及包塊，肝脾未觸及，墨菲氏征陰患者陸美麗女，58歲，田東縣作登鄉(xiāng)登高村那旺屯人，因胸痛3天，右胸部出現(xiàn)簇集水泡1天于2011年10月09日上午09時0

6、分步行入院。一、病例特點及入院時情況：1、58歲，女性。2、自述3天前無明顯誘因下始出現(xiàn)胸部疼痛，疼痛在身體右側為主，呈跳動性的刺痛，疼痛部位不固定，無反射疼，尤以夜間為重。伴有乏力、頭痛頭暈、納差等。.2天后右下胸部出現(xiàn)簇集水泡，患處首先出現(xiàn)潮紅斑，很快出現(xiàn)黃豆大小的丘疹，簇狀分布而不融合，繼之迅速變?yōu)樗?。出疹處辣疼，癢，在家自服消炎藥、外用抗過敏未見好轉（具體欠祥）。遂來我院就診，門診擬“帶狀皰疹”收入院。病后精神食欲睡眠差，大小

7、便正常，體重無明顯改變。3、平素健康，偶有感冒發(fā)燒。未發(fā)現(xiàn)藥物過敏史。4、查體：T36.5℃P73次分R20次分BP11076mmHg。神清精神尚好。頭顱五官端正。雙側瞳孔等大等圓，對光靈敏。耳廓無畸形，聽力正常。口唇紅潤，咽部無充血。腹式呼吸，律齊，呼吸運動對稱，觸診語顫兩側一致，無增強或減弱，未觸及胸膜摩擦感，兩肺叩診清音，聽診呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心界不大，心率74次分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。全腹無壓痛，無

8、反跳痛，未觸及包塊，肝脾未觸及，墨菲氏征陰性，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音（），腸鳴音正常。NS()。?？魄闆r：皮膚無黃染。右下胸有一簇狀水泡，皰壁緊張發(fā)亮，皰液澄清，外周繞以紅暈，各簇水皰群間皮膚正常；皮損沿某一周圍神經(jīng)呈帶狀排列，多發(fā)生在身體的一側，不超過正中線。5、輔助檢查：缺二、擬診討論：帶狀皰疹依據(jù):58歲，女性，胸痛3天，右胸部出現(xiàn)簇集水泡1天，疼痛在身體右側為主，呈跳動性的刺痛，疼痛部位不固定，無反射疼，尤以夜間為重。伴有乏力

9、、頭痛頭暈、納差等。.2天后右下胸部出現(xiàn)簇集水泡，患處首先出現(xiàn)潮紅斑，很快出現(xiàn)黃豆大小的丘疹，簇狀分布而不融合，繼之迅速變?yōu)樗?。出疹處辣疼，癢。查體：皮膚無黃染。右下胸有一簇狀水泡，皰壁緊張發(fā)亮，皰液澄清，外周繞以紅暈，各簇水皰群間皮膚正常；皮損沿某一周圍神經(jīng)呈帶狀排列，多發(fā)生在身體的一側，不超過正中線。根據(jù)癥狀體征，即可診斷。需與肋間神經(jīng)疼相鑒別。三、初步診斷：帶狀皰疹四、診療計劃：1、完善乙肝五項，肝功、腎功等輔檢。2、抗病毒為主