第二十三章 囊胚培養(yǎng)-孫正怡

1、囊胚培養(yǎng)囊胚培養(yǎng)北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖中心孫正怡前言前言世界首例試管嬰兒成功妊娠的患者，移植的胚胎就是囊胚期胚胎。但是多年來IVF實(shí)踐中，大多數(shù)醫(yī)生仍然選擇在卵裂期進(jìn)行移植。這么做的主要原因是無法確保將胚胎進(jìn)行培養(yǎng)后能否形成囊胚。上世紀(jì)九十年代后，通過動物胚胎的研究，人們對胚胎的營養(yǎng)需求有了更深刻的理解，建立了序貫培養(yǎng)的概念，從而使得囊胚形成率有了大幅度改善，接受IVF治療的患者更易于從囊胚培養(yǎng)中獲益。囊胚培養(yǎng)的目的囊胚培養(yǎng)的目的囊胚培

2、養(yǎng)的最主要目的是改善IVF治療的妊娠率IVF。囊胚培養(yǎng)具有篩選胚胎的作用。經(jīng)過較長時間的培養(yǎng)后，形成囊胚的胚胎，非整倍體比例明顯低于第三天胚胎。另外由于胚胎與子宮內(nèi)膜的同步性更好，也有利于提高妊娠率。對于一名婦女經(jīng)過IVF治療得到的一批胚胎，進(jìn)行囊胚培養(yǎng)可以篩選出發(fā)育潛能最好的一部分胚胎，從而使妊娠率保持一定水平的基礎(chǔ)上，減少移植和冷凍胚胎的數(shù)量，減少多胎的發(fā)生，并降低治療費(fèi)用。囊胚培養(yǎng)的優(yōu)勢與風(fēng)險囊胚培養(yǎng)的優(yōu)勢與風(fēng)險優(yōu)勢優(yōu)勢囊胚的種植

3、率高于卵裂期胚胎，從而可以減少移植胚胎數(shù)量，移植時內(nèi)膜與胚胎發(fā)育更為同步，Papanikolaou等發(fā)現(xiàn)HCG日P值升高對第三天的植入率有不良影響，而到了第5天，影響明顯減小。第三天極度黃素化的內(nèi)膜狀態(tài)會影響卵裂期胚胎發(fā)育到囊胚。而囊胚受這種影響則較小。子宮腔內(nèi)pH值較輸卵管內(nèi)低。早期胚胎對酸度的適應(yīng)能力較差，而囊胚對酸度的適應(yīng)功能較好。因此在囊胚期時移植，胚胎的存活率較高。染色體異常比例下降。Day3的“優(yōu)質(zhì)胚胎”，有60％左右發(fā)育為

4、囊胚，40％不能發(fā)育為囊胚，卵裂期的優(yōu)質(zhì)胚胎，有60％可能為非整倍體，而發(fā)育到囊胚的胚胎，非整倍體率降為30％左右。進(jìn)行囊胚培養(yǎng)由于培養(yǎng)時間延長，利于PGD的進(jìn)行，尤其是結(jié)合使用arrayCGH等較為先進(jìn)的診斷技術(shù)，可以大大提高胚胎的種植率。風(fēng)險風(fēng)險取消移植：由于至今仍缺乏有效的指標(biāo)判斷卵裂期胚胎發(fā)育成囊胚的能力，所以，即使卵囊胚的觀察方法及形態(tài)學(xué)評分囊胚的觀察方法及形態(tài)學(xué)評分囊胚培養(yǎng)過程中，囊胚的形態(tài)學(xué)評分非常重要，評分后便于衡量囊胚

5、的質(zhì)量，選擇移植或冷凍的胚胎。目前世界范圍內(nèi)主要采用的評分方法是Gardner和Schoolcraft在1999介紹的評分方法，該方法對囊胚的擴(kuò)張狀態(tài)、內(nèi)細(xì)胞團(tuán)(ICM)和滋養(yǎng)層(TE)進(jìn)行評分，2011年的伊斯坦布爾共識(AlphaScientistsinReproductiveMedicineESHRESpecialInterestGroupofEmbryology2011)，對囊胚的評價采用的主要還是這種評分方法。雖然胚胎發(fā)育到囊

6、胚后，非整倍體的比例下降，但是仍存在一定比例的非整倍體胚胎，而囊胚的形態(tài)學(xué)評分并不能可靠地估計(jì)非整倍體現(xiàn)象的存在。觀察時間觀察時間卵母細(xì)胞受精后第5天有可能發(fā)育到囊胚期，細(xì)胞間開始形成囊腔，內(nèi)充滿液體。形成囊胚后，細(xì)胞出現(xiàn)首次分化，形成滋養(yǎng)細(xì)胞和內(nèi)細(xì)胞團(tuán)細(xì)胞兩種不同的細(xì)胞成分。滋養(yǎng)外胚層細(xì)胞形成連續(xù)的一層，圍成一個球面，襯于透明帶內(nèi)側(cè)。在滋養(yǎng)細(xì)胞層內(nèi)側(cè)，可以看到明顯的內(nèi)細(xì)胞團(tuán)，質(zhì)量良好的內(nèi)細(xì)胞團(tuán)是個由許多細(xì)胞形成的致密細(xì)胞團(tuán)，細(xì)胞總數(shù)可

7、達(dá)60個以上。但是由于不同質(zhì)量的胚胎發(fā)育速度不一致，有的胚胎有可能在受精后第6天、第7天甚至更晚才形成囊胚。已經(jīng)有大量的文獻(xiàn)證實(shí)，較早形成的囊胚發(fā)育潛能可能較佳，移植后可以獲得更好的妊娠率，第7天及以后形成的囊胚，染色體異常的幾率增加。有一些文獻(xiàn)認(rèn)為第5天和第6天形成的囊胚，如果質(zhì)量接近，則可以獲得類似的妊娠結(jié)局。第7天及更晚形成的囊胚依然有少數(shù)獲得妊娠并分娩正常新生兒的病例報告。目前國內(nèi)外的共識是囊胚的觀察時間應(yīng)該在受精后第5天~第6

8、天。觀察方法觀察方法胚胎發(fā)育到囊胚階段后，隨著囊胚腔的擴(kuò)張，囊胚的直徑會逐漸增大，從受精卵的160um左右增加到180~230um左右。透明帶逐漸變薄。在使用倒置顯微鏡觀察囊胚時，由于40物鏡的景深有限，僅能看清少數(shù)幾層細(xì)胞（20um左右）厚度內(nèi)的結(jié)構(gòu)，因此為了清楚而全面地觀察囊胚的內(nèi)細(xì)胞團(tuán)和滋養(yǎng)細(xì)胞層的質(zhì)量，需要調(diào)整物鏡的高低，從囊胚的頂部觀察到底部，獲得囊胚質(zhì)量的全面印象。物鏡聚焦在囊胚中部可以看清滋養(yǎng)細(xì)胞的側(cè)面，呈鐮刀狀、新月形或

9、梭形，質(zhì)量好的滋養(yǎng)細(xì)胞層細(xì)胞大小較為一致，沿透明帶內(nèi)側(cè)均勻規(guī)則排列?？梢詫@一“赤道面”上的滋養(yǎng)細(xì)胞進(jìn)行大小的測量和計(jì)數(shù)。聚焦在囊胚頂部或底部時，可以清楚地觀察到滋養(yǎng)細(xì)胞的正面，呈近似的圓形或多邊形，并能夠很容易觀察到滋養(yǎng)細(xì)胞的細(xì)胞核以及核仁。質(zhì)量良好的滋養(yǎng)細(xì)胞層，滋養(yǎng)細(xì)胞大小一致，近似六邊形，互相鑲嵌呈鋪路石樣。由于內(nèi)細(xì)胞團(tuán)往往位于囊胚的底部，將物鏡聚焦到此高度，可以清楚觀察到內(nèi)細(xì)胞團(tuán)的大小、細(xì)胞組成和折光情況，對內(nèi)細(xì)胞團(tuán)大小進(jìn)行測量