第二十三章 囊胚培養(yǎng)-孫正怡

1、囊胚培養(yǎng)囊胚培養(yǎng)北京協(xié)和醫(yī)院婦產科生殖中心孫正怡前言前言世界首例試管嬰兒成功妊娠的患者，移植的胚胎就是囊胚期胚胎。但是多年來IVF實踐中，大多數醫(yī)生仍然選擇在卵裂期進行移植。這么做的主要原因是無法確保將胚胎進行培養(yǎng)后能否形成囊胚。上世紀九十年代后，通過動物胚胎的研究，人們對胚胎的營養(yǎng)需求有了更深刻的理解，建立了序貫培養(yǎng)的概念，從而使得囊胚形成率有了大幅度改善，接受IVF治療的患者更易于從囊胚培養(yǎng)中獲益。囊胚培養(yǎng)的目的囊胚培養(yǎng)的目的囊胚培

2、養(yǎng)的最主要目的是改善IVF治療的妊娠率IVF。囊胚培養(yǎng)具有篩選胚胎的作用。經過較長時間的培養(yǎng)后，形成囊胚的胚胎，非整倍體比例明顯低于第三天胚胎。另外由于胚胎與子宮內膜的同步性更好，也有利于提高妊娠率。對于一名婦女經過IVF治療得到的一批胚胎，進行囊胚培養(yǎng)可以篩選出發(fā)育潛能最好的一部分胚胎，從而使妊娠率保持一定水平的基礎上，減少移植和冷凍胚胎的數量，減少多胎的發(fā)生，并降低治療費用。囊胚培養(yǎng)的優(yōu)勢與風險囊胚培養(yǎng)的優(yōu)勢與風險優(yōu)勢優(yōu)勢囊胚的種植

3、率高于卵裂期胚胎，從而可以減少移植胚胎數量，移植時內膜與胚胎發(fā)育更為同步，Papanikolaou等發(fā)現(xiàn)HCG日P值升高對第三天的植入率有不良影響，而到了第5天，影響明顯減小。第三天極度黃素化的內膜狀態(tài)會影響卵裂期胚胎發(fā)育到囊胚。而囊胚受這種影響則較小。子宮腔內pH值較輸卵管內低。早期胚胎對酸度的適應能力較差，而囊胚對酸度的適應功能較好。因此在囊胚期時移植，胚胎的存活率較高。染色體異常比例下降。Day3的“優(yōu)質胚胎”，有60％左右發(fā)育為

4、囊胚，40％不能發(fā)育為囊胚，卵裂期的優(yōu)質胚胎，有60％可能為非整倍體，而發(fā)育到囊胚的胚胎，非整倍體率降為30％左右。進行囊胚培養(yǎng)由于培養(yǎng)時間延長，利于PGD的進行，尤其是結合使用arrayCGH等較為先進的診斷技術，可以大大提高胚胎的種植率。風險風險取消移植：由于至今仍缺乏有效的指標判斷卵裂期胚胎發(fā)育成囊胚的能力，所以，即使卵囊胚的觀察方法及形態(tài)學評分囊胚的觀察方法及形態(tài)學評分囊胚培養(yǎng)過程中，囊胚的形態(tài)學評分非常重要，評分后便于衡量囊胚

5、的質量，選擇移植或冷凍的胚胎。目前世界范圍內主要采用的評分方法是Gardner和Schoolcraft在1999介紹的評分方法，該方法對囊胚的擴張狀態(tài)、內細胞團(ICM)和滋養(yǎng)層(TE)進行評分，2011年的伊斯坦布爾共識(AlphaScientistsinReproductiveMedicineESHRESpecialInterestGroupofEmbryology2011)，對囊胚的評價采用的主要還是這種評分方法。雖然胚胎發(fā)育到囊

6、胚后，非整倍體的比例下降，但是仍存在一定比例的非整倍體胚胎，而囊胚的形態(tài)學評分并不能可靠地估計非整倍體現(xiàn)象的存在。觀察時間觀察時間卵母細胞受精后第5天有可能發(fā)育到囊胚期，細胞間開始形成囊腔，內充滿液體。形成囊胚后，細胞出現(xiàn)首次分化，形成滋養(yǎng)細胞和內細胞團細胞兩種不同的細胞成分。滋養(yǎng)外胚層細胞形成連續(xù)的一層，圍成一個球面，襯于透明帶內側。在滋養(yǎng)細胞層內側，可以看到明顯的內細胞團，質量良好的內細胞團是個由許多細胞形成的致密細胞團，細胞總數可

7、達60個以上。但是由于不同質量的胚胎發(fā)育速度不一致，有的胚胎有可能在受精后第6天、第7天甚至更晚才形成囊胚。已經有大量的文獻證實，較早形成的囊胚發(fā)育潛能可能較佳，移植后可以獲得更好的妊娠率，第7天及以后形成的囊胚，染色體異常的幾率增加。有一些文獻認為第5天和第6天形成的囊胚，如果質量接近，則可以獲得類似的妊娠結局。第7天及更晚形成的囊胚依然有少數獲得妊娠并分娩正常新生兒的病例報告。目前國內外的共識是囊胚的觀察時間應該在受精后第5天~第6

8、天。觀察方法觀察方法胚胎發(fā)育到囊胚階段后，隨著囊胚腔的擴張，囊胚的直徑會逐漸增大，從受精卵的160um左右增加到180~230um左右。透明帶逐漸變薄。在使用倒置顯微鏡觀察囊胚時，由于40物鏡的景深有限，僅能看清少數幾層細胞（20um左右）厚度內的結構，因此為了清楚而全面地觀察囊胚的內細胞團和滋養(yǎng)細胞層的質量，需要調整物鏡的高低，從囊胚的頂部觀察到底部，獲得囊胚質量的全面印象。物鏡聚焦在囊胚中部可以看清滋養(yǎng)細胞的側面，呈鐮刀狀、新月形或

9、梭形，質量好的滋養(yǎng)細胞層細胞大小較為一致，沿透明帶內側均勻規(guī)則排列?？梢詫@一“赤道面”上的滋養(yǎng)細胞進行大小的測量和計數。聚焦在囊胚頂部或底部時，可以清楚地觀察到滋養(yǎng)細胞的正面，呈近似的圓形或多邊形，并能夠很容易觀察到滋養(yǎng)細胞的細胞核以及核仁。質量良好的滋養(yǎng)細胞層，滋養(yǎng)細胞大小一致，近似六邊形，互相鑲嵌呈鋪路石樣。由于內細胞團往往位于囊胚的底部，將物鏡聚焦到此高度，可以清楚觀察到內細胞團的大小、細胞組成和折光情況，對內細胞團大小進行測量