醫(yī)源性氣管食管瘺的防治

1、氣管食管瘺的發(fā)病機制及防治,四川省科學城醫(yī)院ICU——廖秀芬,四川省科學城醫(yī)院,,非特異性成人食管一支氣管瘺醫(yī)源性食管一氣管瘺腫瘤性食管一支氣管瘺創(chuàng)傷性或食管異物引起食管一支氣管瘺食管憩室食管異物引起的食管一支氣管痿,肺膿腫、支氣管擴張 等為其原因外，縱隔淋巴結(jié)炎癥、肉牙腫破潰腐蝕支氣管壁 和食管壁也可能,氣道,,,,,四川省科學城醫(yī)院,氣管食管瘺的臨床表現(xiàn),食管一支氣管瘺發(fā)病率低，臨床上常被忽視；①進食或飲水后嗆咳；②機

2、械通氣過程中出現(xiàn)腹脹；③通氣量不足，漏氣；④氣道內(nèi)吸出胃內(nèi)容物；⑤反復肺部感染或肺部感染加重；⑥肺部分泌物增多；⑦吸痰管插入受阻。對于反復 發(fā)生的相同部位的肺部感染、不明原因的胸腔積液、不明原 因的嗆咳等有必要排查食管一支氣管瘺,氣道,,,,,四川省科學城醫(yī)院,醫(yī)源性食管一氣管瘺——氣管插管,氣囊壓力過大，氣管黏膜、軟 骨長期受壓發(fā)生壓迫性壞死，開始為潰瘍，以后軟骨斷裂、感 染、穿過器官膜部和食管壁形成瘺。氣管插管在氣道

3、 內(nèi)摩擦,①氣管插管致瘺的原因：,ManisD等通過動物模型證實氣管內(nèi)插管超過24小時后即可出現(xiàn)明顯的管壁組織損傷；Estene：E等對473例拔除氣管套管后的內(nèi)鏡檢查中，平均帶管9+-5天左右發(fā)現(xiàn)417例（88%）氣管壁損傷（水腫、非潰瘍性的氣管粘膜或構(gòu)狀軟骨損傷），重度損傷220例（46%）：包括喉和氣管狹窄、聲門下或氣管壞死或潰瘍等?！?氣道,,,,,四川省科學城醫(yī)院,,使用激素(長期應用激素或存在多種慢性基礎(chǔ)疾病，伴有 低

4、蛋白血癥、貧血、營養(yǎng)不良等，均可使氣管粘 膜菲薄易損、易感染、不易修復),,Seegobin RD等研究：氣囊壓力超過30cmH2O時氣管粘膜毛細血管灌注明顯減少，壓力達50cmH2O時氣管粘膜血供完全阻斷；Harris R報道：氣囊壓力達40cmH2O緊急氣管插管的患者出血了氣管破裂；,2013年，理想的氣囊壓力時25-30cmH2O。我們科室的目標（不漏氣的情況下，盡量20-25cmH2O），原因：目前多使用高容低壓氣囊、老年患

5、者機械通氣時氣囊壓力往往高于理想壓力。如果發(fā)現(xiàn)氣囊漏氣怎么處理？先徹底清理氣囊上的滯留物，抽癟氣囊，再重新充氣，避免在原來的基礎(chǔ)上反復增加充氣量，,氣道,,,,,四川省科學城醫(yī)院,氣管切開致瘺：發(fā)現(xiàn) 其發(fā)生時間平均為50 d左右，因此對于護理來說， 1個月以上的氣管切開患者都應警惕氣管食管瘺的 發(fā)生。氣管切開術(shù)后患者發(fā)生氣管食管瘺的原因主 要包括以下幾個方面：氣管切開術(shù)中損傷術(shù)中胃內(nèi)容物誤,醫(yī)源性食管一氣管瘺——氣管切開,氣道,

6、,,,,四川省科學城醫(yī)院,,氣管切開術(shù)中損傷：這類情況一般較少發(fā)生， 但對于那些肥胖、頸部較短、氣管位置較深的患者來 說，由于操作視野較小，很可能會損傷深部的食管而 導致氣管食管瘺術(shù)中胃內(nèi)容物誤吸：由于操作中往往會引起 劇烈咳嗽，而當患者同時出現(xiàn)嘔吐時，就會出現(xiàn)胃內(nèi)容物誤吸入氣管，若未及時咳出，食物出現(xiàn)腐爛，繼 而引起氣管黏膜的破潰，最終導致氣管食管瘺。,,氣管,,食管,,四川省科學城醫(yī)院,醫(yī)源性食管一氣管瘺——所有帶管患者,套管氣囊

7、壓迫氣管套管位置不合適呼吸機使用過程中濕化不足全身營養(yǎng),機械損傷,,調(diào)整導管位置未抽氣囊；氣管導管系帶過松，患者躁動、呼吸、咳嗽或變換體位時導管上下移動,氣道,,,,,四川省科學城醫(yī)院,,套管氣囊壓迫：導管位置不當，這往往會導致氣管內(nèi)膜受力不均，從而導致內(nèi)膜受力大的部位出現(xiàn)缺血，進而出現(xiàn)壞死、破潰，最終出現(xiàn)氣管食管瘺。氣管套管位置不合適：往往會出現(xiàn)套管尖端與氣管黏膜發(fā)生摩擦，時間較長經(jīng)反 復摩擦之后會出現(xiàn)局部黏膜的缺血而導

8、致潰破，繼 而引發(fā)氣管食管瘺。呼吸機使用過程中濕化不足：由于此類患者 長期使用呼吸機，如果使用過程中氣道濕化不足，則 會引起氣道黏膜干燥，時間較長之后會出現(xiàn)黏膜充 血，一旦經(jīng)摩擦出現(xiàn)，破潰就會引起氣管食管瘺，但 此類情況較少發(fā)生全身營養(yǎng)：氣管切開的患者由于長期不能進食，最終往往會出現(xiàn)低蛋白血癥，從而最終導致氣管 黏膜破潰，繼而形成氣管食管瘺。其他：胃管、糖尿病、胃食管返流、先天發(fā)育畸形等,氣道,,,,,四川省科學城醫(yī)院,,重點：醫(yī)

9、源性氣管食管瘺的預防,四川省科學城醫(yī)院,,①避免氣管套管過度移動，防止機械性損傷 平時應固定好氣管套管的位置，將呼吸機管道正確置 于支架上，避免過度移位和牽拉損傷氣管內(nèi)膜，在給患者更換床單和翻身、氣管套管處換藥時應注意扶住呼吸機管道，避免頭頸部過度活動及套管過度牽 拉，以免損傷內(nèi)膜，導致局部充血、水腫、壞死、糜爛。 ②保持胃管通暢，防止誤吸 定時擠壓胃管，防止血凝塊堵塞胃管，同時密切關(guān)注胃管引流液的顏 色、量，并定時進行胃管沖洗

10、。,,,,,,四川省科學城醫(yī)院,,③需要定期放氣囊嗎？不需要傳統(tǒng)認為氣囊應每4-6小時放氣1次，每次3-5min目前認為無需定時放氣，理由：①放氣后1h內(nèi)壓迫區(qū)的毛細血管血流難以恢復，5min時間更難恢復；②機械通氣條件高的患者不能耐受放氣導致的通氣不足；③工作量大，容易出現(xiàn)醫(yī)護人員忽視充氣容積或壓力的調(diào)整，反而導致壓力過高還有，目前使用的高容量低壓力氣囊，壓迫不大，使用最少漏氣技術(shù)優(yōu)于定時放氣。,四川省科學城醫(yī)院,,④保持氣道

11、濕化、通暢 在使用機械通氣時給予 氣道適當?shù)臏鼗蜐窕?，避免呼吸道干燥、痰液粘?而造成氣道損傷、阻塞。盡量保持室溫在18～20 ℃，濕度60％～70％。根據(jù)患者痰液的粘稠度，調(diào) 整氣道濕化。 ⑤及時清除呼吸道分泌物，定時吸痰 吸痰時動 作應輕柔、迅速，并要保持無菌吸痰。吸痰時遇到阻力吸痰管應后退1cm后開始使用負壓，減少氣管黏膜損傷，吸痰時間1次不超過15 S，痰多時不宜一次吸凈，吸痰與 吸氧交替進行。吸痰時同時應仔 細觀察分泌物的

12、量、色、性狀及氣味等，并作好記錄。 ⑥進行營養(yǎng)支持治療 對于這類患者，一般主要依靠鼻飼進行腸內(nèi)營養(yǎng)，但是其存在一個返流的情 況，因此在做鼻飼前應將病人抬高30?！?5。，避免誤 吸。,四川省科學城醫(yī)院,,發(fā)生了，如何面對？（如何護理？）,四川省科學城醫(yī)院,,①防止胃內(nèi)容物反流 對于氣管食管瘺的患者胃內(nèi)容物反流是一種重要的并發(fā)癥，常常是導致肺部感染遷延不愈的重要原因。因此病情許可盡量 保持半臥位，上身抬高在 ３０～４５°

13、有條件者同時留置空腸喂養(yǎng)管和鼻胃管，其 中鼻胃管持續(xù)胃腸減壓，空腸喂養(yǎng)管給予正常腸內(nèi)營養(yǎng)支持，并 使用恒溫加熱器于體外加溫至３７～４０°，避免了溫度忽高忽 低、不易控制的弊端，能有效減輕 患者嘔吐、反流的程度。,四川省科學城醫(yī)院,,②防止氣道漏氣 發(fā)生氣管食管瘺之后，急行床旁纖維支管氣鏡，重新調(diào)整氣管導管深度，使其準確處于瘺口下方和氣管隆突之間，嚴格控制導管 深度，用碟形膠布牢固固定，每天 更換膠布一次，嚴格交接班，每次交接

14、班時要測量導管外露長度，并記錄于護理記錄單中。③嚴格控制套囊壓力 采用最少漏氣技術(shù)控制套囊壓力。具體方法 為：首先，調(diào)整好呼吸機參數(shù)，給氣囊充氣，直到氣囊周圍完全不漏氣，聽不到氣流聲；逐漸從氣囊抽氣，每次抽 ０． ２５～０．５ｍｌ氣體，直到吸氣壓力達到高峰時出現(xiàn)少量漏氣為止；最后，再注入 ０． ２５～０．５ｍｌ氣體。,四川省科學城醫(yī)院,,⑤充分鎮(zhèn)靜 患者長期臥床，氣管切開接呼吸機輔助呼吸，尤其是體位的變動、劇烈的呼吸動作，都會使

15、導管發(fā)生上下移位，給導管固定帶來難度，給予持續(xù)恰當?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛，這對增加患者耐受性，降低氣道內(nèi)壓力，保證有效通氣有十分重要的意義,四川省科學城醫(yī)院,,⑥加強基礎(chǔ)護理和病情觀察 氣管食管瘺病人如使用呼吸機，應將呼 吸機的管道正確置于支架上，避免過度牽拉、移位而損傷氣道內(nèi)膜；幫助病人翻 身以及更換床單位時，注意扶助呼吸機管道或暫時將呼吸機接頭與套管口分 離，待翻身后再行接上，并且避免頭部過度活動，以免損傷氣管內(nèi)膜。護理操作 中要求動作輕

16、柔，避免頭、頸部過度活動及套管過度牽拉，操作前后注意氣管導管深度，并嚴格做好標記。密切觀察患者腹脹情況以及胃 管內(nèi)引流物的形狀，若胃管內(nèi)持續(xù)引出大量氣體，提示氣道內(nèi)氣體漏人胃內(nèi)的 可能。注意呼吸機報警提示，若持續(xù)出現(xiàn)漏氣報警或低潮氣量報警，則提示仍 有氣道漏氣，立即通知醫(yī)生，調(diào)整氣管套管，防止大量漏氣引起通氣不足，加重 患者缺氧,四川省科學城醫(yī)院,,⑦嚴格掌握吸痰技術(shù) 對于氣管食管瘺病人吸痰時可以由上向下的方 向進行吸痰。痰位深時

17、，則由下向上邊旋轉(zhuǎn)邊上提邊吸引。吸痰管進入氣道有 阻力時，后退 １～２ｃｍ使管口游離再吸引。避免過分刺激使膈肌劇烈收縮，引 起胃內(nèi)壓力增高，導致胃內(nèi)容物反流，每次吸引時間不超過 １５ｓ。吸引負壓應限 于 １０．６４～１５．９６ｋｐａ，避免在一個部位反復提插吸痰管。吸痰次數(shù)不宜過頻，以 免損傷粘膜。吸痰前后應充分給氧，密切觀察痰液顏色及性狀，觀察是否有胃內(nèi)容物存在。,四川省科學城醫(yī)院,,治療方案,四川省科學城醫(yī)院,,①手術(shù)治療對于良性瘺

18、，能手術(shù)者，盡量手術(shù)治療。手 術(shù)原則是切除瘺管和病變的肺組織，對于病變不可逆的肺組 織可行肺葉或全肺切除術(shù)；和瘺有關(guān)的食管憩室亦應切除； 氣管、支氣管、食管缺損處分別雙層縫合?？捎谑彻芎蜌夤?之間置入如胸膜、肌肉、心包膜或膈肌瓣等活組織包裹氣管 側(cè)瘺口以減少瘺復發(fā)。,四川省科學城醫(yī)院,,②內(nèi)科保守治療一般情況較差不能耐受手術(shù)者或晚期食管癌引起的惡性瘺，一般采取內(nèi)科保守治療，抗生素控制感染、肺部炎癥及營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持分為胃腸內(nèi)營養(yǎng) (

19、EN)和胃腸外營養(yǎng)(PN)。PN費用高昂，而且長期禁食或 腸外營養(yǎng)支持，會使胃腸道處于無負荷的“休眠狀態(tài)”，缺乏 食物刺激會使胃腸動力、消化酶及消化道激素分泌受到抑 制，可造成腸絨毛萎縮、腸黏膜變薄，黏膜更新和修復能力下 降，從而發(fā)生腸道細菌移位，可能導致并發(fā)癥增加。EN經(jīng)胃空腸營養(yǎng)管進行鼻飼，長期植入胃空腸營養(yǎng)管可導致食管黏 膜損傷、糜爛、潰瘍形成、食管狹窄、吸人性肺炎等并發(fā)癥，使該技術(shù)的使用受到一定程度的限制。對需EN的患者建議

20、 使用胃造瘺或空腸造瘺以減少并發(fā)癥。,四川省科學城醫(yī)院,,③內(nèi)鏡及介入治療 食管/氣管帶膜支架植入術(shù)：食管/氣管帶膜支架可以通過物理方法遮蓋瘺口，同時解除合并的食管/氣管狹窄，恢復進食，供給患 者營養(yǎng)，并可防止食物及分泌物通過瘺口污染呼吸道，控制 吸入性肺炎。并發(fā)癥主要有支架植入部位疼痛、嘔吐、出血、移位、再次瘺 等，均易于處理，然而食管/氣管上段植入支架患者難以耐受，因此 上段瘺多不主張植入支架。 內(nèi)鏡下電灼或APC燒灼：該方

21、法簡便，幾無并發(fā)癥 發(fā)生，同時具有止血的作用，對瘺口微小的病變成功率較高， 可應用于食管各段的病變。,四川省科學城醫(yī)院,,內(nèi)鏡下金屬鈦夾連續(xù)縫合術(shù)對于良性病變引起的 食管一氣管瘺，瘺口直徑小或狹長，周圍黏膜水腫較輕者，行胃鏡下金屬鈦夾連續(xù)縫合，輔以禁食等治療，部分患者瘺 口可以閉合。 經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺術(shù)(PEG)或空腸造瘺術(shù)(PEJ) 是在內(nèi)鏡引導及介入下，經(jīng)皮穿刺放置胃造瘺管和(或)空 腸營養(yǎng)管，以進行胃腸內(nèi)營養(yǎng)和(或)進行胃

22、腸減壓的目的。 （前面的辦法都不行的時候）,四川省科學城醫(yī)院,,④其他治療方法：有報道經(jīng)纖支鏡瘺口局部應用醫(yī)用生物蛋白膠黏合其應用方法 如下：(1)經(jīng)纖維支氣管鏡找到瘺口位置；(2)取2．5 ml生物 蛋白膠，分別以不同的2個注射器抽取溶解液，溶解蛋白膠， 到完全溶解后，再抽吸相同的溶解液，將注射器固定在助推 管一端；(3)充分吸引瘺口周圍的分泌物，使周圍保持清潔。 用細胞刷摩擦瘺口表面，使瘺口四壁有鮮血滲出，以利于瘺 口封堵后愈合

23、；(4)將雙腔導管從纖支鏡活檢口插至前端 部，并在纖支鏡指引下插入到瘺口內(nèi)1．5 cm處(視瘺口深淺 而定)，把醫(yī)用生物蛋白膠平穩(wěn)推入瘺管，時間可掌握在8 s 左右，使之形成乳白色凝膠狀物，封堵在瘺管上。(5)拔出 雙腔導管，操作完畢。封堵過程中保持纖支鏡前端距瘺口上 緣約2．0 cm，以防堵塞纖支鏡。(6)氣管內(nèi)噴灑生物蛋白膠 后，乳白色凝膠可形成細小的白色結(jié)晶，可刺激患者咳嗽，并 將結(jié)晶咳出，一般不會因異物而堵塞氣管。,或者是經(jīng)胃鏡

24、瘺口局部應用醫(yī)用生物蛋白膠黏合,四川省科學城醫(yī)院,,也有采取氣管內(nèi)持續(xù)滴注和瘺口處注射重組人表皮生長因子治療氣管食管瘺的報道（7例）?！拔覀冇胷hEGF滴眼液(本院藥劑科研制，rhEGF 10 U／mL) 氣管內(nèi)滴注?！?治療前常規(guī)吸入100％氧氣2 min。床旁纖支 鏡直視下找到瘺口后，以生理鹽水輕柔灌洗，清除瘺口周圍 胃內(nèi)容物及壞死黏膜，向瘺口處注射rhEGF 10 mL。3例瘺口 在套囊下方的1EF氣管內(nèi)滴注rhEGF 5 m

25、L Q4h；6例瘺口在 套囊上方的TEF，經(jīng)纖支鏡引導下氣管內(nèi)插入橡膠胃管，使 胃管末端位于瘺口上方約1 cm處，膠布固定。胃管內(nèi)注 入rhEGF，5 mL生理鹽水15 mL Q4h，給藥前輕柔吸除氣管導 管套囊周圍氣管盲端內(nèi)的分泌物。rhEGF氣管內(nèi)注射直至腹 脹、痰多、氣促癥狀消失，纖支鏡復查瘺口愈合。,四川省科學城醫(yī)院,氣道,食道,,,,霧化,氣道,食道,,,,氣道,食道,,,,,,四川省科學城醫(yī)院,成人氣道分泌物吸引的專家共識(

26、2014草案),吸痰,四川省科學城醫(yī)院,概念：咳嗽能力降低而不能有效的排除氣道內(nèi)的痰液、血液、誤吸的胃內(nèi)容物及其他異物，需外界吸引下排除，以保持氣道通暢。,四川省科學城醫(yī)院,一、吸痰的適應癥（痰多的表現(xiàn)）,1.氣道內(nèi)出現(xiàn)可見的痰液、雙肺大量濕羅音2.氧飽和度下降，壓控下潮氣量下降、容控下峰壓增高、呼吸莫二氧化碳升高等；3.呼吸機流速時間波形：鋸齒樣,推薦1：不宜定時吸痰，應按需吸痰（B級）,四川省科學城醫(yī)院,一個大樣本研究提示減少

27、VAP，另一個大樣本研究提示VAP顯著增加，部分研究表明痰液量未增加，氧合反而有下降。,？,推薦2：吸痰前注生理鹽水可能使患者氧合下降，不宜常規(guī)使用（C級）,二、吸痰前注生理鹽水：,四川省科學城醫(yī)院,有側(cè)孔的吸痰管在吸痰時不容易被分泌物阻塞，效果優(yōu)于無側(cè)孔的，且側(cè)孔越大越好；吸痰管管徑越大，吸痰負壓在氣道內(nèi)的衰減就越小，吸痰效果也越好，但肺塌陷就越嚴重；吸痰管徑超過人工氣道內(nèi)徑的50%時，將顯著降低氣道內(nèi)壓力和呼氣末肺容積。,三、吸

28、痰管的選擇,推薦3：吸痰時管徑不宜超過人工氣道內(nèi)徑的50%時，有側(cè)孔的優(yōu)于無側(cè)孔的。（D級）,四川省科學城醫(yī)院,四、吸痰負壓的選擇,吸痰負壓越大，吸痰效果越好，但所造成的肺塌陷、氣道損傷也越嚴重。一項薈萃分析：吸痰負壓-80-120mmHg，痰液粘稠者可適當增加負壓。,推薦4：吸痰負壓-80—-120mmHg，痰液粘稠者可適當增加負壓。（C級）,四川省科學城醫(yī)院,五、吸痰前后患者給氧,僅在吸痰前給患者短時間吸入高濃度的氧，可使吸痰過程

29、中的低氧風險降低32%；吸痰前后均給氧，可使低氧風險降低至49%，聯(lián)合肺復張可使低氧風險降低55%；最常用的高濃度是100%的純氧，維持30s-60s,推薦4：吸痰前后常規(guī)給予純氧吸入30s-60s。（C級）,四川省科學城醫(yī)院,六、肺復張手法,簡易呼吸器肺復張的缺點：峰壓不可控（可能高達90cmH2O以上）、氧濃度不確定、潮氣量控制不佳；ARDS患者使用簡易呼吸器時，因PEEP喪失，反而導致肺泡塌陷，使氧合降低,推薦6：對于ARDS

30、患者，吸痰前后采用呼吸機做肺復張，可以減少氧合降低的成都和肺塌陷的發(fā)生（C級）,四川省科學城醫(yī)院,七、封閉式和開放式吸痰,封閉式吸痰較開放式能降低肺塌陷的發(fā)生率，尤其是肺塌陷的高?；颊撸ˋRDS）中更明顯；封閉式，在氧需求和PEEP需求高的患者中，能降低氧合下降的程度；封閉式會影響呼吸機觸發(fā)，不能降低VAP。,①PEEP＞10；②平均氣道壓＞20；③吸氣時間≥1.5s；④吸氧濃度≥60%；⑤吸痰≥6次/天；⑥斷開呼吸機將引起血流動力

31、學不穩(wěn)定的；⑦氣道傳染性疾病患者（結(jié)核等）,推薦7：封閉式吸痰能降低肺塌陷和低氧的程度，降低吸痰導致心律失常的發(fā)生率（A級）封吸無需每日更換，出現(xiàn)污染應及時更換（B級）；封吸每次使用后應及時沖洗，最長7天更換（D級）。,四川省科學城醫(yī)院,八、吸痰時間,吸痰時間越長肺塌陷和低氧越重。宜限制在15s以內(nèi)。,推薦8：吸痰時，時間控制在15d內(nèi)（D級）,四川省科學城醫(yī)院,九、聲門下吸引,可有效的清除積聚在氣囊上方的分泌物，降低VAP發(fā)生率、

32、延遲VAP發(fā)生時間，減少抗生素的使用，縮短機械通氣時間。,推薦9：聲門下吸引可降低VAP發(fā)生率，縮短機械通氣時間（A級）,四川省科學城醫(yī)院,十、口腔吸引,持續(xù)口腔吸引可減少VAP的發(fā)生率、延遲VAP的發(fā)生時間，在翻身前給于口腔吸引，亦可以減少VAP的發(fā)生率。,推薦10：持續(xù)口腔吸引可減少VAP的發(fā)生率、延遲VAP的發(fā)生時間（C級）翻身前給于口腔吸引，亦可以減少VAP的發(fā)生率（D級）,四川省科學城醫(yī)院,十一、經(jīng)鼻吸痰,在尚未建立人工氣道

33、而咳嗽能力差、痰液較多的患者中，經(jīng)鼻吸引可降低插管率，減少窒息的發(fā)生率；經(jīng)鼻吸引困難或出血風險較大的換種，可以建立并通過口咽通氣道行氣管內(nèi)吸痰,推薦11：尚未建立人工氣道的患者，經(jīng)鼻吸引可降低插管率（D級）,四川省科學城醫(yī)院,十二、支氣管鏡吸痰,使用支氣管鏡在可視條件下吸痰，能較好的避免氣道損傷，且能在氣道檢查的同時進行氣道分泌物吸引，尤其是對常規(guī)吸痰不暢的患者臨床效果更好缺點：貴，繁瑣,推薦12：想自己不宜常規(guī)應用于氣道分泌物的清