呼吸機波形識別

1、,呼吸機波形識別,呼吸機波形識別—監(jiān)測、指導(dǎo),監(jiān)測： 參數(shù) 壓力、流速和容積的 變化曲線以及各 種呼吸環(huán),指導(dǎo)調(diào)節(jié)： 參數(shù)、模式是否合適人機對抗 氣道阻塞 漏氣 評估效果 支氣管擴張劑的療效 呼吸機與患者作功,有效的機械通氣目的: a. 能維持動脈血氣/血 pH 的基本要求 b. 無氣壓傷、容積傷或肺泡傷 c.

2、患者呼吸不同步情況減低到最少,減少鎮(zhèn)靜劑、肌松弛劑的應(yīng)用. d. 患者呼吸肌得到適當(dāng)?shù)男菹⒑涂祻?fù).,1.流量-時間曲線(F-T curve),A.指數(shù)遞減波 B.方波 C.線性遞增波 D.線性遞減波 E.正弦波,各種吸、呼氣流量波形,F.50%遞減波 G.50%遞增波 H.調(diào)整正弦波,指令通氣過程中有自主呼吸,1.1 判斷指令通氣在吸氣過程中有無自主呼吸,

3、1.2 評估吸氣時間,A是吸氣末流速巳降至0 說明吸氣時間合適且稍長, 在VCV 中設(shè)置了”摒氣時間”.( 注意在PCV 無吸氣后摒氣時間).B的吸氣末流速突然降至0 說明吸氣時間不足或是由于自主呼吸的呼氣靈敏度(Esens)巳達標(biāo), 切換為呼氣. 只有相應(yīng)增加吸氣時間才能不增加吸氣壓力情況下使潮氣量增加.,1.3 從吸氣流速檢查有泄漏,1.4 根據(jù)吸氣流速調(diào)節(jié)呼氣靈敏度,當(dāng)吸氣流速降至原峰流速10→25%或?qū)嶋H吸氣流速降

4、至10 升/分時, 呼氣閥門打開呼吸機切換為呼氣. 此時的吸氣流速即為呼氣靈敏度(即Esens).,1.5 Esens 的作用,1.6 初步判斷支氣管情況和主動或被動呼氣,1.7 判斷有無內(nèi)源性呼氣末正壓的存在,吸氣流速選用方波,呼氣流速波形在下一個吸氣相開始之前呼氣流速突然回到0, 這是由于小氣道在呼氣時過早地關(guān)閉, 以致吸入的潮氣量未完全呼出,使部分氣體阻滯在肺泡內(nèi)產(chǎn)生正壓而引起 PEEPi. 注意圖中的A,B 和C,

5、其突然降至0 時呼氣流速高低不一, B 最高,依次為A, C. 實測PEEPi 壓力大小也與波形相符合.,1.8 評估支氣管擴張劑的療效,A: 呼出氣的峰流速,B: 從峰流速逐漸降至0 的時間. 圖右側(cè)治療后呼氣峰流速A 增加, B有效呼出時間縮短, 說明用藥后支氣管情況改善. 另可監(jiān)測PEEP i有無改善作為佐證.,2.壓力-時間曲線,A 至B 點反映了吸氣起始時所需克服通氣機和呼吸系統(tǒng)的所有阻力,A 至B的壓力差(△P)等于氣道

6、粘性阻力和流速之乘積(△P=R×F )與B 至C 點壓力曲線的平行的斜率線(即A-D), 其P=VtｘErs(肺彈性阻力), Ers=1/C 即靜態(tài)順應(yīng)性的倒數(shù), Ers=VT/Cstat).C 點后壓力快速下降至D 點, 其下降速度與從A 上升至B 點速度相等. C 至D 點的壓力差主要是由氣管插管的內(nèi)徑所決定, 內(nèi)徑越小C-D 壓差越大.,,,Paw (cm H2O),,Normal PPlat(Normal Co

7、mpliance),Increased PIP,},,Increased PTA(increased Airway Resistance),反映氣道阻力Increased Airway Resistance,,,,2.1 平均氣道壓,平均氣道壓(MAP)在正壓通氣時與肺泡充盈效果和心臟灌注效果相關(guān)(即氣體交換), 曲線下的面積, 圖中A-B 為吸氣時間, B-C 為呼氣時間, PIP=吸氣峰壓,呼吸基線=0 或PEEP. 一般平

8、均氣道壓=10-15cmH2O, 不大于30cmH2O.,2.2 調(diào)節(jié)峰流速(即調(diào)整吸/呼比),2.3 調(diào)節(jié)壓力上升時間(壓力上升斜率或梯度),壓力上升時間是在吸氣時間內(nèi)使預(yù)設(shè)的氣道壓力達到目標(biāo)壓力所需的時間, 事實上是呼吸機通過調(diào)節(jié)吸氣流速的大小,使達到預(yù)設(shè)壓力的時間縮短或延長.,3.壓力-容積環(huán)(P-V loop),P(氣道)=氣體流量Ｘ氣道粘性阻力 ;P(肺泡)=潮氣量Ｘ肺泡彈性阻力； 斜率反映呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性； a=

9、PEEP，b=氣道峰壓，c=平臺壓,3.1 自主呼吸(SPONT)的P-V 環(huán),3.2 輔助通氣(AMV)的P-V 環(huán),3.3 插管內(nèi)徑對P-V 環(huán)的影響,3.4 吸氣流速大小對P-V 環(huán)的影響,3.5 PSV 時Paw-V 環(huán)與Ptrach-V 環(huán)的差別,順時鐘,3.6 阻力改變時的P-V 環(huán),流速恒定的, 若阻力改變, 而P-V 環(huán)的上升肢(吸氣肢)徒直度不變, 呈水平移位, 向右移位即阻力增加, 向左移位即

10、阻力降低.靠近X軸---阻力增加,3.7 順應(yīng)性改變的P-V 環(huán),吸氣上升肢向橫軸或縱軸傾斜說明順應(yīng)性的變化，虛線部分向縱軸偏斜說明順應(yīng)性增加,因為容積未變但壓力有所減少，靠近X軸—順應(yīng)性下降,3.8 測定第一拐點(LIP)、二拐點(UIP）,VCV 時靜態(tài)測定第一、二拐點, 以便設(shè)置最佳PEEP 和設(shè)定避免氣壓傷或高容積傷的通氣參數(shù) 方法:a)使用鎮(zhèn)靜劑+肌松劑；b)頻率 6-8 次/分, 吸/比=1:2；c)潮氣量為0.8

11、-1.0 升/次. 發(fā)現(xiàn)a點：PEEPi，在a處壓力再加上2-4 cmH2O 為最佳PEEP(40%檢測不到a, 尤其是肺實變ARDS)觀察b點(即笫二拐點UIP), 在此點壓力增加但潮氣量增加少, 即為肺過度擴張點, VCV 時UIP 呈鴨嘴樣. 故各通氣參數(shù)應(yīng)選擇低于b點(UIP)時的理想氣道壓力和潮氣量等參數(shù).,3.9 P-V 環(huán)反映肺過復(fù)膨張部分,3.10 呼吸機流速設(shè)置不夠的P-V 環(huán),自主呼吸在縱軸左側(cè)負壓啟動，提

12、示吸氣觸發(fā)流速大于呼吸機的流速， 未提供適當(dāng)?shù)牧髁浚?P-V環(huán)呈8 字形，說明吸氣有力，在本例中吸氣負壓達 –10cmH2O 時才輔以正壓吸氣, 且呼氣肢突然下降至零，也說明病人吸氣用力，在此時需立即調(diào)整呼吸機的吸氣流速，以免人機對抗.,思考：插管過深P-V什么樣？,3.11 肌肉松弘不足的P-V 環(huán),開始時有負壓折返, 吸氣過程壓力有回降否再上升,提示呼吸機供氣流量不足或病人吸氣有力, 結(jié)合臨床即可判斷.,3.12 Sigh

13、呼吸所引起Paw 增加的P-V 環(huán),Sigh 呼吸通常是Vt×2, 容積增加一倍, 吸氣肢隨著潮氣量增加,壓力也增加, 但不成’倍數(shù)’(非線性), 氣道壓力上升呈指數(shù)樣增加, 導(dǎo)致高氣道壓力. 另外因疾病所致的阻力增加亦可產(chǎn)生類似的環(huán). 環(huán)的吸氣肢和呼氣肢之間壓力差顯著增加（肚大）, 說明氣道阻力增加.,增加PEEP ，在P-V 環(huán)上的效應(yīng)？,左側(cè):虛線圖為PEEP=0, 實線圖PEEP=4 ，右側(cè)圖為同一病例PEEP增至8

14、, 注意與左圖比較P-V 環(huán)的第一拐點右移而消失,說明陷閉的小支氣管巳開放, 而笫二拐點也消失說明肺無過度充氣. 潮氣量基本無改變.在P-V 環(huán)上監(jiān)測PEEP 效應(yīng)建議使用CMV 模式, 并以順應(yīng)性作為指標(biāo), 在同樣參數(shù)下取順應(yīng)性為最大時的PEEP為最佳PEEP,3.13 嚴重肺氣腫和慢性支氣管炎病人的P-V 環(huán),4.流速-容積曲線(F-V curve),關(guān)鍵是呼氣峰流速的大小及回復(fù)至0 的呼氣肢是否發(fā)生凹陷狀, 凹陷狀越厲害說明

15、小氣道有阻塞.,4.1 考核支氣管擴張劑的療效,4.2 F-V 曲線反映有PEEPi,4.3 F-V 曲線呼氣末未封閉,呼氣末有漏氣,管路積水時：全呼吸周期鋸齒波 自主呼吸判斷,切磋,熟能生巧，多用，多觀察 入門----掌握3類典型病人的模式和參數(shù)設(shè)置 全麻術(shù)后（呼吸替代，模擬正常靜息時呼吸） COPD（缺氧伴CO2潴留） ARDS（極為缺氧）