三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則-西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院

1、1221章節(jié)條款核心條款（★）第一章堅持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章醫(yī)院管理11601076合計6734263648附件21現(xiàn)場評審標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場評審標(biāo)準(zhǔn)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（20112011年版）年版）一、本一、本細(xì)則細(xì)則適用范適用范圍《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實

2、施細(xì)則（2011年版）》適用于三級綜合性公立醫(yī)院，其余各級各類醫(yī)院可參照使用。本細(xì)則共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。第一章至第六章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進(jìn)之用；在本說明的各章節(jié)中帶“★”為“核心條款”，共48項。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，用于對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價。二、二、細(xì)則細(xì)則的項目分目分類（一）基本標(biāo)準(zhǔn)適用于所有三級綜合醫(yī)院。

3、（二）核心條款為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有★標(biāo)志。（三）可選項目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。表1第一章至第六章各章第一章至第六章各章節(jié)的條款分布的條款分布三、三、評審評審表述方式表述方式（一）評審采用A、B、C、D、

4、E五檔表述方式。Ａ優(yōu)秀Ｂ良好Ｃ合格Ｄ不合格3221目錄第一章第一章堅持醫(yī)院公益性持醫(yī)院公益性..................................................................5一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求...............5二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學(xué)規(guī)范..........................................

5、.............6三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)...............................8四、應(yīng)急管理.......................................................................10五、臨床醫(yī)學(xué)教育............................................................

6、.......12六、科研及其成果推廣.................................................................14第二章第二章醫(yī)院服醫(yī)院服務(wù)........................................................................16一、預(yù)約診療服務(wù).......................................

7、............................16二、門診流程管理..................................................................17三、急診綠色通道管理...............................................................19四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理.......................

8、.............................20五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理............................................................21六、患者的合法權(quán)益.................................................................22七、投訴管理.................................

9、......................................24八、就診環(huán)境管理....................................................................25第三章第三章患者安全患者安全........................................................................27一、確立查對制度，識別患者身

10、份......................................................27二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟.................................28三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤.......................29四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求.......................

11、................30五、特殊藥物的管理，提高用藥安全....................................................31六、臨床“危急值”報告制度.........................................................32七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生.......................................

12、...32八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生.........................................................33九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件.....................................................33十、患者參與醫(yī)療安全..............................................................

13、.34第四章第四章醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)量安全管理與持量安全管理與持續(xù)改進(jìn)......................................................35一、質(zhì)量與安全管理組織...............................................................35二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)............................................

14、.............36三、醫(yī)療技術(shù)管理...................................................................40四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)..............................................43五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)................................................

15、..........45六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)..........................................................51七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn).........................................................55八、急診管理與持續(xù)改進(jìn)......................................................

16、...60九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)..................................................64十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)..................................................66十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)......................................................69十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn).

17、.................................................71十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)................................................74十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）.............................................75十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn).....................