三級綜合醫(yī)院評審細則

1、三級綜合醫(yī)院評審細則 2011版,3/20/2024,3/20/2024,一、醫(yī)院評審發(fā)展歷程：第一周期：1989年-1998年構架三級醫(yī)療服務體系，醫(yī)療機構監(jiān)管工作逐步走向規(guī)范化、系統(tǒng)化、標準化；政策未能落實到位，未建立醫(yī)院工作質(zhì)量持續(xù)改進的長期監(jiān)管機制；衛(wèi)生部暫停醫(yī)院評審工作。,3/20/2024,全面質(zhì)量管理、CQI 、PDCA管理探索科學的標準和指標體系

2、借鑒日本、臺灣地區(qū)評審標準北京地區(qū)醫(yī)院連續(xù)9年試點各省市衛(wèi)生廳局的評價實踐衛(wèi)生部連續(xù)5年醫(yī)院管理年活動國際患者安全目標啟動美國單病種過程質(zhì)量管理指標體系,3/20/2024,2009年1月衛(wèi)生部正式啟動評審標準起草工作，2011年3月北京地區(qū)18家三級醫(yī)院試點使用.2011年4月22日衛(wèi)生部醫(yī)管司正式發(fā)布了【關于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標準2011年版》的通知（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號,3/20/2024,特 點,指

3、導醫(yī)院加強日常管理與質(zhì)量持續(xù)改進注重內(nèi)涵管理和過程管理運用PDCA管理工具,3/20/2024,PDCA循環(huán),P——計劃，確定方針和目標，活動計劃D——執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃內(nèi)容C——檢查，總結執(zhí)行結果，注重效果，找 出問題A——行動，對總結結果進行處理，未解決 的進入下一個循環(huán),3/20/2024,3/20/2024,第一章 堅持醫(yī)院公益性,第二章 醫(yī)院服務,第四章 醫(yī)療質(zhì)量

4、安全管理與持續(xù)改進,第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進,第六章 醫(yī)院管理,第七章 日常統(tǒng)計學評價,3/20/2024,共7章73節(jié)378條用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，同時作為醫(yī)院自我評價與持續(xù)改進之用。細則項目分類基本條款 適用于所有的三級醫(yī)院核心條款 必須做好的條款可選項目 需要審批，不能自行決定,3/20/2024,第一章至第六章各章節(jié)的條款分布,3/20/2024,評審表述方式,（一）評審采用A、B

5、、C、D、E 五檔表述方式。Ａ-優(yōu)秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。,3/20/2024,評審結果表達的方式,起點,,,,3/20/2024,判 定 原 則,判定原則是要達到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求。,,,C合格檔,B良好檔,A優(yōu)秀檔,,,3/20/2024,,,,落實、考核,基本

6、要求,持續(xù)改進,意義,3/20/2024,例如：護理單元有?？谱o理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性?！荆谩?．各護理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o理常規(guī)。【Ｂ】符合“C”，并在實施?？谱o理常規(guī)過程中，定期補充、修改與完善?！荆痢糠稀癇”，并1．?？谱o理落實好。2．對開展的新項目、新技術有相應的?？谱o理常規(guī)補充和完善。,3/20/2024,標準條款性質(zhì)（對應PDCA）,3/20/2024,第一章至第六章評審結果,3/20/20

7、24,3/20/2024,3/20/2024,確立護理管理組織體系,護理人力資源管理,臨床護理質(zhì)量管理與改進,護理安全管理,特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測,3/20/2024,,,護理管理組織體系,,人力資源管理,,臨床護理質(zhì)量管理與改進,,護理安全管理,,特殊護理單元管理與質(zhì)控,護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進,3/20/2024,臨床護理管理與持續(xù)改進,5、圍術期護理常規(guī)7、輸血治療服務8、保障常用儀器、設備和搶救物品

8、使用 11、護理文書書寫,3/20/2024,臨床路徑：針對某一疾病建立的一些治療模式與治療程序，以循癥醫(yī)學證據(jù)和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法。目的規(guī)范醫(yī)療行為，減少醫(yī)療資源。臨床路徑表：小組成員——病人——入院——出院——此模式——接受治療,3/20/2024,單病種質(zhì)量控制,（ 1）急性心肌梗死；（2）心力衰竭；（3）住院病人社區(qū)獲得性肺炎；（4）缺血性腦梗死；（5）髖膝關節(jié)置換術；（6）冠狀動脈旁

9、路移植術 以病種為管理單元,3/20/2024,護理安全管理,3/20/2024,護理管理組織體系,3/20/2024,護理人力資源管理,3/20/2024,特殊護理單元質(zhì)量管理與檢測,3/20/2024,患者安全,至少同時使用兩種患者身份識別方式,ＩＣＵ、ＣＣＵ、 新生兒科、 手術室使用,有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆、特殊的藥品貯存與識別要求,3/20/2024,患者安全,,口頭醫(yī)囑,3/20/2024,

10、今后工作注意的問題,1.質(zhì)量持續(xù)改進記錄問題——改進措施——改進情況效果——新出現(xiàn)的問題——下一個循環(huán)、每周定期檢查記錄2.不良事件分析、改進記錄不良事件——歸因分析討論——教育——改進——修訂工作流程或制度,3/20/2024,3.培訓考核記錄培訓記錄——時間、地點、參加人員——內(nèi)容——考核——結果記載——下一步培訓4.病人滿意度調(diào)查記錄問題——處理——改進——新問題 群號：186782786 各層級護士工作標