三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則

1、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則 2011版,3/20/2024,3/20/2024,一、醫(yī)院評(píng)審發(fā)展歷程：第一周期：1989年-1998年構(gòu)架三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管工作逐步走向規(guī)范化、系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化；政策未能落實(shí)到位，未建立醫(yī)院工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的長(zhǎng)期監(jiān)管機(jī)制；衛(wèi)生部暫停醫(yī)院評(píng)審工作。,3/20/2024,全面質(zhì)量管理、CQI 、PDCA管理探索科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)體系

2、借鑒日本、臺(tái)灣地區(qū)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)北京地區(qū)醫(yī)院連續(xù)9年試點(diǎn)各省市衛(wèi)生廳局的評(píng)價(jià)實(shí)踐衛(wèi)生部連續(xù)5年醫(yī)院管理年活動(dòng)國(guó)際患者安全目標(biāo)啟動(dòng)美國(guó)單病種過(guò)程質(zhì)量管理指標(biāo)體系,3/20/2024,2009年1月衛(wèi)生部正式啟動(dòng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)起草工作，2011年3月北京地區(qū)18家三級(jí)醫(yī)院試點(diǎn)使用.2011年4月22日衛(wèi)生部醫(yī)管司正式發(fā)布了【關(guān)于印發(fā)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2011年版》的通知（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號(hào),3/20/2024,特 點(diǎn),指

3、導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)日常管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)注重內(nèi)涵管理和過(guò)程管理運(yùn)用PDCA管理工具,3/20/2024,PDCA循環(huán),P——計(jì)劃，確定方針和目標(biāo)，活動(dòng)計(jì)劃D——執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃內(nèi)容C——檢查，總結(jié)執(zhí)行結(jié)果，注重效果，找 出問(wèn)題A——行動(dòng)，對(duì)總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理，未解決 的進(jìn)入下一個(gè)循環(huán),3/20/2024,3/20/2024,第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性,第二章 醫(yī)院服務(wù),第四章 醫(yī)療質(zhì)量

4、安全管理與持續(xù)改進(jìn),第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),第六章 醫(yī)院管理,第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià),3/20/2024,共7章73節(jié)378條用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，同時(shí)作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)之用。細(xì)則項(xiàng)目分類基本條款 適用于所有的三級(jí)醫(yī)院核心條款 必須做好的條款可選項(xiàng)目 需要審批，不能自行決定,3/20/2024,第一章至第六章各章節(jié)的條款分布,3/20/2024,評(píng)審表述方式,（一）評(píng)審采用A、B

5、、C、D、E 五檔表述方式。Ａ-優(yōu)秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。,3/20/2024,評(píng)審結(jié)果表達(dá)的方式,起點(diǎn),,,,3/20/2024,判 定 原 則,判定原則是要達(dá)到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求。,,,C合格檔,B良好檔,A優(yōu)秀檔,,,3/20/2024,,,,落實(shí)、考核,基本

6、要求,持續(xù)改進(jìn),意義,3/20/2024,例如：護(hù)理單元有?？谱o(hù)理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性?！荆谩?．各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的專科護(hù)理常規(guī)?！荆隆糠稀癈”，并在實(shí)施?？谱o(hù)理常規(guī)過(guò)程中，定期補(bǔ)充、修改與完善。【Ａ】符合“B”，并1．?？谱o(hù)理落實(shí)好。2．對(duì)開展的新項(xiàng)目、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o(hù)理常規(guī)補(bǔ)充和完善。,3/20/2024,標(biāo)準(zhǔn)條款性質(zhì)（對(duì)應(yīng)PDCA）,3/20/2024,第一章至第六章評(píng)審結(jié)果,3/20/20

7、24,3/20/2024,3/20/2024,確立護(hù)理管理組織體系,護(hù)理人力資源管理,臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn),護(hù)理安全管理,特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè),3/20/2024,,,護(hù)理管理組織體系,,人力資源管理,,臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn),,護(hù)理安全管理,,特殊護(hù)理單元管理與質(zhì)控,護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn),3/20/2024,臨床護(hù)理管理與持續(xù)改進(jìn),5、圍術(shù)期護(hù)理常規(guī)7、輸血治療服務(wù)8、保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品

8、使用 11、護(hù)理文書書寫,3/20/2024,臨床路徑：針對(duì)某一疾病建立的一些治療模式與治療程序，以循癥醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來(lái)促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法。目的規(guī)范醫(yī)療行為，減少醫(yī)療資源。臨床路徑表：小組成員——病人——入院——出院——此模式——接受治療,3/20/2024,單病種質(zhì)量控制,（ 1）急性心肌梗死；（2）心力衰竭；（3）住院病人社區(qū)獲得性肺炎；（4）缺血性腦梗死；（5）髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；（6）冠狀動(dòng)脈旁

9、路移植術(shù) 以病種為管理單元,3/20/2024,護(hù)理安全管理,3/20/2024,護(hù)理管理組織體系,3/20/2024,護(hù)理人力資源管理,3/20/2024,特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與檢測(cè),3/20/2024,患者安全,至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式,ＩＣＵ、ＣＣＵ、 新生兒科、 手術(shù)室使用,有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆、特殊的藥品貯存與識(shí)別要求,3/20/2024,患者安全,,口頭醫(yī)囑,3/20/2024,

10、今后工作注意的問(wèn)題,1.質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄問(wèn)題——改進(jìn)措施——改進(jìn)情況效果——新出現(xiàn)的問(wèn)題——下一個(gè)循環(huán)、每周定期檢查記錄2.不良事件分析、改進(jìn)記錄不良事件——?dú)w因分析討論——教育——改進(jìn)——修訂工作流程或制度,3/20/2024,3.培訓(xùn)考核記錄培訓(xùn)記錄——時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員——內(nèi)容——考核——結(jié)果記載——下一步培訓(xùn)4.病人滿意度調(diào)查記錄問(wèn)題——處理——改進(jìn)——新問(wèn)題 群號(hào)：186782786 各層級(jí)護(hù)士工作標(biāo)