三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2011年版)

1、1229章節(jié)條款核心條款（★）第一章堅持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進2716337927第五章護理管理與質量持續(xù)改進530532第六章醫(yī)院管理11601076合計6734263648三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（20112011年版）年版）為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進

2、醫(yī)療機構加強自身建設和管理，不斷提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務需求，在總結我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經驗的基礎上，我部印發(fā)了《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號）為增強評審標準的操作性，指導醫(yī)院加強日常管理與持續(xù)質量改進，為各級衛(wèi)生行政部門加強行業(yè)監(jiān)管與評審工作提供依據，制定本細則。一、本

3、細則適用范圍一、本細則適用范圍《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》適用于三級綜合性公立醫(yī)院，其余各級各類醫(yī)院可參照使用。本細則共設置7章73節(jié)378條標準與監(jiān)測指標。第一章至第六章共67節(jié)342條636款標準，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進之用；在本說明的各章節(jié)中帶“★”為“核心條款”，共48項。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標，用于對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運行、醫(yī)療質量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。二、細則的項目

4、分類二、細則的項目分類（一）基本標準適用于所有三級綜合醫(yī)院。（二）核心條款為保持醫(yī)院的醫(yī)療質量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權益的標準，列為“核心條款”，帶有★標志。（三）可選項目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。表1第一章至第六章各章節(jié)的條款分布第一章至第六章各章節(jié)的條款分布

5、3229目錄第一章第一章堅持醫(yī)院公益性堅持醫(yī)院公益性....................................................................................................................................5一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求..........................

6、......5二、醫(yī)院內部管理機制科學規(guī)范....................................................................................................................6三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令性任務.......................................................

7、.........8四、應急管理.............................................................................................................................................10五、臨床醫(yī)學教育.....................................................

8、.....................................................................................12六、科研及其成果推廣...........................................................................................................................

9、.........14第二章第二章醫(yī)院服務醫(yī)院服務................................................................................................................................................16一、預約診療服務.........................................

10、.................................................................................................16二、門診流程管理.................................................................................................................

11、.........................17三、急診綠色通道管理..................................................................................................................................19四、住院、轉診、轉科服務流程管理...................................

12、..........................................................................20五、基本醫(yī)療保障服務管理..........................................................................................................................21六、患者的合法權