三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則年版解讀

1、《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》解讀—公益性、患者安全、醫(yī)療質量,北京大學醫(yī)學部醫(yī)管處李 巖,衛(wèi)生部醫(yī)管司,醫(yī)院評審標準起草思路,內 容,1,準確解讀評審標準,2,評審工作需關注的問題,3,第一部分醫(yī)院評審標準起草思路,,衛(wèi)生部醫(yī)管司,醫(yī)院評審標準起草思路,2009年1月衛(wèi)生部醫(yī)管司委托中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院正式啟動評審標準起草工作2009年11月9日衛(wèi)生部醫(yī)管司發(fā)布了【關于征求《綜合醫(yī)院評價標準（修訂稿）》和

2、《綜合醫(yī)院評價標準實施細則（征求意見稿）》意見的函 】2011年4月22日衛(wèi)生部醫(yī)管司正式發(fā)布了【關于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》的通知（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號）】2011年12月衛(wèi)生部醫(yī)管司正式發(fā)布了【關于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》實施細則,衛(wèi)生部醫(yī)管司,醫(yī)院評審標準起草思路,本細則共設置7章73節(jié)378條標準與監(jiān)測指標。第一章至第六章共67節(jié)342條636款標準，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審

3、，并作為醫(yī)院自我評價與改進之用；在本說明的各章節(jié)中帶“★”為“核心條款”，共48項。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標，用于對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運行、醫(yī)療質量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第一章至第六章各章節(jié)的條款分布,衛(wèi)生部醫(yī)管司,醫(yī)院評審標準起草思路,引入現(xiàn)代醫(yī)院管理理念和方法“以人為本，以病人為中心” 醫(yī)療服務理念以持續(xù)質量改進思維方式保證醫(yī)院管理健康可持續(xù)發(fā)展評審方式上的巨大變化多渠道、多維度采集信息病案首頁

4、行政、保險、司法、信訪等途徑獲取不良事件信息衛(wèi)生行政部門日常監(jiān)管信息追蹤檢查——查看現(xiàn)象之間邏輯關系、因果關系,衛(wèi)生部醫(yī)管司,醫(yī)院評審標準起草思路,“以人為本、以病人為中心”的服務理念，體現(xiàn)在：各種服務流程、制度建設、操作規(guī)范實施等相關條款對維護患者權益、保護患者隱私及職業(yè)防護條款強調醫(yī)院管理永恒主題—醫(yī)療質量和醫(yī)療安全加大過程質量管理指標權重——術后非預期再手術例數(shù)、麻醉復蘇管理例數(shù)、單病種診治過程及時性等,衛(wèi)生部醫(yī)管司,

5、醫(yī)院評審標準起草思路,引導醫(yī)院走以內涵建設為主、內涵與外延相結合的長期發(fā)展道路。醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略設計的總體性、科學性、協(xié)調性通過有效的質量管理工具，及時發(fā)現(xiàn)問題，促使醫(yī)院健康、可持續(xù)、良性發(fā)展。引導醫(yī)院運用科學的思維方式改進現(xiàn)有管理模式和習慣側重執(zhí)行力，強調執(zhí)行過程科學性、有效性強調管理設計要堅持發(fā)展、動態(tài)、變化的思維方式（如：制度修訂）,衛(wèi)生部醫(yī)管司,醫(yī)院評審標準起草思路,每條標準判定運用PDCA質量管理原理進行判斷，采用五檔的

6、方式表達評審結果A-優(yōu)秀：持續(xù)改進后有成效B-良好：有監(jiān)管、檢查結果C-合格：能有效執(zhí)行D-不合格：僅有制度、規(guī)章、流程E-不適用，是指與衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批核的項目，或同意不設置的項目,衛(wèi)生部醫(yī)管司,標準條款的性質結果,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第一章至第六章獲得通過的要求,各級醫(yī)院評審結論分為甲等、乙等、不合格。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,醫(yī)院評審標準起草思路,,,1-6章共342條標準,,,,三級甲等醫(yī)院需要達標情況示意圖,100

7、%,70%,20%,,五十條核心標準★,第二部分準確解讀評審標準,第一章 堅持醫(yī)院公益性第三章 患者安全第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進持續(xù)質量改進管理工具使用,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第一章至第六章各章節(jié)的條款分布,衛(wèi)生部醫(yī)管司,全國醫(yī)療服務情況（衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心）,第一章 堅持醫(yī)院公益性,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第一章 堅持醫(yī)院公益性,非營利性醫(yī)療機構指為社會公眾利益服務而設立運營的醫(yī)療機構，不以營利為目的，其收入用于彌補醫(yī)療服務成

8、本。（《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》定義） 政府舉辦的非營利性醫(yī)療機構主要提供基本醫(yī)療服務并完成政府交辦的其他任務，……。(《關于城鎮(zhèn)醫(yī)療機構分類管理的實施意見》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2000〕233號),衛(wèi)生部醫(yī)管司,第一章至第六章各章節(jié)的條款分布,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第一章 堅持醫(yī)院公益性,一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求二、醫(yī)院內部管理機制科學規(guī)范三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令性任務四、應急管

9、理五、臨床醫(yī)學教育六、科研及其成果推廣,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第一章 堅持醫(yī)院公益性,核心條款4條（★）1．3．1．1 將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。1．4．2．1 建立健全醫(yī)院應急管理組織和應急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應急管理工作。 1．4．3．1 開展災害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件及應對策略。1．4．3．2 編制各類應

10、急預案。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第一章 堅持醫(yī)院公益性,考核重點醫(yī)院各項任務目標設計的配套性、科學性、協(xié)調性對政府指令性任務執(zhí)行力公益性任務（指令性、自發(fā)的）公立醫(yī)院改革重點任務落實支援基層醫(yī)療、基層技術人員能力培訓優(yōu)質護理服務示范工程臨床路徑管理門診預約服務應急管理方案依據(jù)科學性、流程實操性、培訓可及性、演練方案合理性、存在問題歸因分析能力等,衛(wèi)生部醫(yī)管司,衛(wèi)生部醫(yī)管司,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第一章至第六章各章節(jié)的條款分布,衛(wèi)生部

11、醫(yī)管司,第三章 患者安全,一、確立查對制度，識別患者身份二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求五、特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床“危急值”報告制度七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件十、患者參與醫(yī)療安全,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第三章

12、患者安全,4條核心標準（★）3.1.2.1 在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。3.3.3.1 有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。3.6.2.1 嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。3.9.1.1 有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第三章 患者安全,考核重點患者權益 ——法律責任、自主能力受委托人作用——患者信任

13、的人、法定代理人藥品及耗材管理——環(huán)節(jié)間有效銜接和管理并發(fā)癥防范——藥、械、操作等因素風險管理回歸社會——生活質量、健康教育醫(yī)護人員——安全執(zhí)業(yè)、授權執(zhí)業(yè)、規(guī)范執(zhí)業(yè),衛(wèi)生部醫(yī)管司,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第一章至第六章各章節(jié)的條款分布,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進,一、質量與安全管理組織二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進三、醫(yī)療技術管理四、臨床路徑與單病種質量管理與持續(xù)改進五、住院診療管理與持續(xù)改進六、手術治療管理與

14、持續(xù)改進七、麻醉管理與持續(xù)改進八、急診管理與持續(xù)改進九、重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進十、感染性疾病管理與持續(xù)改進十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進十二、康復治療管理與持續(xù)改進,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進,十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進（可選）十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進十七、病理管理與持續(xù)改進十八、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進十九、輸血管理與持續(xù)改

15、進二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進二十一、介入診療管理與持續(xù)改進二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（可選）二十五、放射治療管理與持續(xù)改進 （可選）二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進,質量縱向評價一、醫(yī)療質量管理組織二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進三、醫(yī)療技術管理四、臨床路徑和單病種質量

16、管理 與持續(xù)改進五、住院診療管理與持續(xù)改進六、手術治療管理與持續(xù)改進二十六、其他特殊診療管理與持 續(xù)改進二十七、病歷（案）管理與持續(xù) 改進,質量塊狀評價七、麻醉管理與持續(xù)改進八、急診管理與持續(xù)改進九、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進十、感染性疾病管理與持續(xù)改進十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進十二、康復治療管理與持續(xù)改進十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進十五、藥

17、事和藥物使用管理與持續(xù)改進十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進十七、病理管理與持續(xù)改進十八、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進十九、輸血管理與持續(xù)改進二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進二十一、介入診療管理與持續(xù)改進二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進二十五、放射治療管理與持續(xù)改進,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進,考核重點質量管理體系是否健全——質量、藥事、院感等是否有

18、管理——診療技術、各類人員、服務環(huán)境管理方式是否科學——信息收集、分析方法（使用工具）、結果應用、管理效果及可持續(xù)性管理是否有效果——局部、整體考核方法標準之間有重復，多個角度印證從科室或病人切入，通過設計的流程即檢查醫(yī)院縱向系統(tǒng)整體性，也檢查院-科兩級、科室間橫向協(xié)調性部門和科室內部具體措施的科學性、有效性及可持續(xù)性,衛(wèi)生部醫(yī)管司,衛(wèi)生部醫(yī)管司,衛(wèi)生部醫(yī)管司,衛(wèi)生部醫(yī)管司,持續(xù)質量改進管理工具使用,,P（Plan）--計劃

19、，確定方針和目標，活動計劃；D（Do）--執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃中的內容； C（Check）--檢查，總結執(zhí)行計劃的結果，注意效果，找出問題； A（Action）--行動，對總結結果進行處理，成功經驗和失敗教訓。未解決的問題放到下一個PDCA循環(huán)。,恰當、有效管理建議源于充分的論證和周密的計劃,衛(wèi)生部醫(yī)管司,持續(xù)質量改進管理工具使用,PDCA循環(huán)——質量管理的基本方法最早由美國質量管理專家戴明提出，亦稱“戴明環(huán)”。是全面質量

20、管理所應遵循的科學程序。它適合于任何一項合乎邏輯的工作程序。PDCA的四個過程是周而復始地進行，形成循環(huán)。一個循環(huán)解決一部分問題，尚未解決的和新問題，入下一循環(huán)。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,持續(xù)質量改進管理工具使用,找到問題——是實施PDCA管理的基礎判定存在問題優(yōu)先次序對質量安全影響大小（大——?。┈F(xiàn)有條件能否解決（易——難）干預后所導致負面影響（小——大）干預措施消耗成本（小——大）指標敏感性（高——低）整合問題優(yōu)先領域,衛(wèi)

21、生部醫(yī)管司,持續(xù)質量改進管理工具使用,選擇恰當?shù)墓芾砉ぞ呱羁填I會以人為本、以病人為中心醫(yī)療服務理念院-科兩級質控組織建立有效地監(jiān)測指標掌握過程質量管理監(jiān)測方法運用醫(yī)院信息系統(tǒng)對整體質量實施監(jiān)控管理結果的應用效果患者、員工滿意度持續(xù)改進點所對應的指標（患者安全目標、單病種過程質量管理指標）,衛(wèi)生部醫(yī)管司,運用PDCA循環(huán)常用質量改進工具1. 檢查表2. 魚骨圖3. 控制圖4. 柏拉圖 5.

22、60; 散布圖 6.  直方圖7. 層別法,衛(wèi)生部醫(yī)管司,因果圖——魚骨圖,,衛(wèi)生部醫(yī)管司,中心線CL,上控制界限UCL,下控制界限LCL,,,,控制圖,第三部分評審工作需關注的問題,各級領導高度重視準確理解評審相關的法律法規(guī)建立有效的咨詢平臺組建精銳的評審專家團隊,衛(wèi)生部醫(yī)管司,一、各級領導高度重視,大力宣傳評審理念準確傳遞評審工作部署信息確立評審管理部門配備有能力人員管理

23、、技術咨詢、信息整合等開展多種形式培訓，提高信息呈報準確性關注任務進度和問題解決情況,衛(wèi)生部醫(yī)管司,二、準確理解評審相關的法律法規(guī),法律法規(guī)是制定各項制定、管理流程、監(jiān)測指標的基本依據(jù)法《傳染病防治法 》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《輸血法》《侵權責任法》《藥品管理法 》條例醫(yī)療機構管理條例醫(yī)療廢物管理條例 護士條例病原微生物實驗室生物安全管理條例,衛(wèi)生部醫(yī)管司,二、準確理解評審相關的法律法規(guī),法律法規(guī)是制定各項制定、管理流

24、程、監(jiān)測指標的基本依據(jù)處方管理辦法（試行）醫(yī)院感染管理辦法醫(yī)院投訴管理辦法（試行）大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法麻醉藥品管理辦法 醫(yī)院財務制度（自2012年1月1日起在全國執(zhí)行 ）,衛(wèi)生部醫(yī)管司,二、準確理解評審相關的法律法規(guī),評審管理法律依據(jù)醫(yī)院評審法律依據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》國務院令第149號（1994）第41條明確規(guī)定：國家實行醫(yī)療機構評審制度，由專家組成的評審委員會按照醫(yī)療機構評審辦法和評審標準，對醫(yī)療機構的執(zhí)業(yè)

25、活動、醫(yī)療服務質量等進行綜合評價。 醫(yī)療機構評審辦法和評審標準由國務院衛(wèi)生行政部門制定。《醫(yī)院評審暫行辦法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號）,衛(wèi)生部醫(yī)管司,三、建立有效的咨詢平臺,建立聯(lián)絡員管理體系上級主管部門—醫(yī)院明確各級聯(lián)絡員職責加強對聯(lián)絡人員能力培訓建立專家咨詢體系準確解讀標準中出現(xiàn)的問題有爭議的問題及時與權威機構進行溝通，提高問題解答質量和可靠性,衛(wèi)生部醫(yī)管司,三、建立有效的咨詢平臺,暢通有效的溝通工具網絡

26、、電話、簡報等醫(yī)院有及時獲得準確信息的渠道明確標準、規(guī)范、統(tǒng)一的文檔準備要求文檔排序形式標準化文件裝訂形式標準化上報信息采集時間、信息依據(jù)等使用統(tǒng)一、標準的表達方式,衛(wèi)生部醫(yī)管司,四、組建精銳的評審專家團隊,評審員準確掌握、嚴格依從、有效執(zhí)行評審標準，避免主觀性和隨意性是決定評審工作質量和順利實施的關鍵。專家遴選基本要素標準解讀能力——處理評審中出現(xiàn)問題信息快速整合能力——準確梳理出問題間邏輯關系團隊合作精神——工作協(xié)

27、作、問題共識、困難解決嚴格依從評審標準——擱置專業(yè)上爭議計算機使用能力——評審報告快速形成等,衛(wèi)生部醫(yī)管司,小 結,評審最終結果評判醫(yī)院總體管理的系統(tǒng)性、反應的及時性、問題解決有效性、總體發(fā)展的協(xié)調性醫(yī)院各種管理信息整合能力及對決策支持能力常態(tài)自身管理科學性、實效性及可預見性評審員隊伍建設決定評審工作順利進行的關鍵。各種條款和評價方法設計和不斷完善，其最終目的是將運動式管理、弄虛作假的現(xiàn)場考核、評審后質量滑坡等管理風險降到