入院記錄的書寫

1、病歷書寫,中山醫(yī)院呼吸科張 新,定 義,病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問診、體格檢查、實驗室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過歸納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫成的；是關(guān)于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄。,是診治疾病的重要論據(jù)是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功是病人的健康檔案是臨床教學(xué)、科研的寶貴資料是衡量醫(yī)院醫(yī)護質(zhì)量的客觀指標(biāo)是處理醫(yī)療糾紛、傷殘鑒定的法律依據(jù),病歷的重要性,病歷書寫的種類,住院病歷

2、完整病歷、入院記錄、首次病程錄、病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。門診病歷（包括急診病歷）,病歷書寫的基本要求,內(nèi)容要真實格式要規(guī)范：傳統(tǒng)病歷與表格式病歷描述要精煉，用詞要恰當(dāng)：使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、診斷可使用外文。填寫內(nèi)容要全面、及時版面整潔、字跡清晰：用藍黑或碳素墨水書寫，錯字用雙線劃去，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋原來的字跡。,入 院 病 歷,完整

3、病歷的格式（一）（24小時內(nèi)完成，一般由實習(xí)醫(yī)師書寫）,一般資料姓名 性別年齡 婚姻民族 職業(yè)籍貫 住址入院時間

4、 記錄日期病史敘述者 可靠程度,完整病歷的格式（二）,主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)查詢個人史婚姻史月經(jīng)史、生育史家族史,完整病歷的格式（三）,體格檢查 ?？魄闆r實驗室及特殊檢查（主要的陽性及 陰性結(jié)果）摘要 初步診斷:

5、 1． 2．

6、 醫(yī)師簽名：,主 訴（一）,定義：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時間（起病 到就診的時間）。內(nèi)容： 1．感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、 發(fā)熱 2．功能障礙：吞咽困難、癱瘓 3．身體某部形態(tài)異常： 頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等 4．其

7、他：消瘦、食欲不振,主 訴（二）,要求： 1．主訴要簡明扼要，不＞20字 2．有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。 如：咳嗽、咳痰3個月，咯血2天 3. 不用診斷用語，一般不用病名代癥狀 4. 能反應(yīng)疾病起病方式 如：持續(xù)時間為1h——急性 持續(xù)時間為20年——慢性 5. 要用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不照搬患者的言詞,主

8、訴 （三）,特殊情況：（1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫（ 發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周）（2）白血病復(fù)發(fā)2周，要求化療入院（3）患者如無癥狀，可用： 體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天。 體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年。,現(xiàn) 病 史（一）,是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過。,現(xiàn) 病 史（二）,1、起病情況：起病日期、緩急

9、2、可能的原因及誘因 3、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點）：包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇的因素。,現(xiàn) 病 史（三）,（1）部位：上腹痛­——考慮為胃、十二指腸、 胰腺疾病 右下腹痛­——闌尾炎（2）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3）持續(xù)時間： 膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時 闌尾炎：右下腹持續(xù)

10、性疼痛、陣發(fā) 性加劇（4）緩解：十二指腸潰瘍?。哼M食后疼痛緩解,現(xiàn) 病 史（四）,4、病情發(fā)展與演變（1）好轉(zhuǎn)：通過治療后（2）間歇性（時好時壞）—如潰瘍病、活動期有 癥狀 ，愈合期無癥狀（3）逐漸加重（4）加?。孩偃绶谓Y(jié)核（慢性）→肺氣腫、有輕 度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛， 要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。 ②心絞

11、痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時間 長，要考慮心梗的可能。,現(xiàn) 病 史（五）,5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時又出現(xiàn)其他癥狀，這往往 是鑒別診斷的依據(jù)。（1）腹瀉伴嘔吐—可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食 等）（2）腹瀉伴里急后重­——可能為菌?。?）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又 出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實

12、際上沒有出現(xiàn) （如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒有出現(xiàn)的癥狀， 稱為陰性癥狀，往往具有重要的鑒別意義。在病歷 中應(yīng)記述。,現(xiàn) 病 史（六）,6、診療經(jīng)過：（1）病后曾在何時、何地就診？作過何種檢查？結(jié)果診斷如何？（2）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無不良反應(yīng)。7、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化。,強 調(diào) 主 訴： 不宜用診斷或檢驗結(jié)果代替癥狀

13、 特殊——查體發(fā)現(xiàn) 現(xiàn)病史： 時間先后：發(fā)生、發(fā)展、診治 圍繞重點：流血、疼痛 系統(tǒng)詢問：發(fā)現(xiàn)伴同癥狀、免漏 陰性體征：鑒別診斷 客觀如實：忌主觀揣測、評論 分段敘述：多種疾病（較重要）,既 往 史,1．既往健康情況: 體健、多病、虛弱2．急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核、傷寒、痢疾等。

14、3．預(yù)防接種史4．外傷手術(shù)史5. 輸血史6．局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎7．藥物過敏史：磺胺藥過敏等8．患過何系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等,系統(tǒng)回顧,呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝造血系統(tǒng)肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng),個人史、婚姻史、月經(jīng)生育史,1．個人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。 2．婚姻史：結(jié)婚年齡、愛人（配偶）健康情況

15、 3．月經(jīng)、生育史： 經(jīng)期（天） 初潮年齡 未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）； 周期（天） 經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀 況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計劃生育。,,家 族 史,1、家庭中有無遺傳性疾病：血友?。ㄅ赃z傳，男性患?。⑾?、高血壓病、腫瘤等。 2、直系親屬死亡的原因,體

16、 格 檢 查,生命體征：T P R BP一般狀態(tài)：發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、表情皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、 皮疹、結(jié)節(jié)等淋巴結(jié):頭顱、五官： 頭顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。 眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結(jié)膜、鞏膜、 角膜、瞳孔（大小、對光放射） 耳：分泌物、乳突壓痛、聽力。

17、 鼻、副鼻竇： 口、牙、咽、扁桃體：,體 格 檢 查,頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。胸廓及肺：胸廓形態(tài)、 肺部視、觸、叩、聽診心：視、觸、叩、聽診血管：脈搏、周圍血管征。腹部：視、觸、叩、聽診。脊柱四肢：肛門、外生殖器：神經(jīng)反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征專科情況：,實驗室檢查結(jié)果,三大常規(guī)等 重要的陽性及陰性檢查結(jié)果 特殊檢查,,摘 要

18、,將病史、體格檢查、實驗室及特殊檢查等資料摘要綜合，提示診斷的依據(jù)。其他醫(yī)師通過摘要能了解基本的病情,摘要的內(nèi)容,患者的一般資料：姓名、性別、年齡主訴主要的現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史體格檢查：主要的陽性和陰性體征實驗室及特殊檢查（主要的陽性及 陰性結(jié)果）初步診斷,初步診斷： 主病在先，次病在后 本科在先、他科在后 先寫病名，后記其它

19、最后診斷： 確 診 日 期 主治醫(yī)師審查簽名,入 院 記 錄,一般資料、主訴、現(xiàn)病史……入院病歷同既 往 史：簡單扼要個人史、月經(jīng)史、婚姻生育史家 族 史：可靠性體格檢查：寫成一段專科檢查：另寫一段實驗室及其他檢查診斷以及簽名診療計劃： 根據(jù)初步診斷、訂出檢查項目、 完 成 日 期、治 療 方 案 * 主治醫(yī)

20、師親自審定、監(jiān)督實施,病 程 記 錄,首次病程記錄規(guī)定：,入院2h內(nèi)完成 摘要記述一般資料 姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、婚姻、 入院時間、主訴、現(xiàn)病史、查體等 提出初步診斷 診斷依據(jù) 診治計劃,一般病程記錄規(guī)定：,時 間 危重——隨時 普通——每天 慢性、病情穩(wěn)定——每周不少1次 人 員 住院醫(yī)師