動脈瘤疾病知識及診斷治療

1、動脈瘤概述,Marketing—Cindy Xu,1,提綱,2,定義,動脈壁上的薄弱部分向外膨出/擴(kuò)張并形成薄壁球狀物（由于遺傳、血管疾病、感染、外傷等）最常見于動脈分叉，尤其是Willis 環(huán)附近。機(jī)體損害:壓迫神經(jīng)組織導(dǎo)致滲漏 破裂和出血,,3,流行病學(xué),顱內(nèi)動脈瘤的真正發(fā)病率還不清楚，但是估計占人口的1-6% (Wiebers, 2003)。公布出來的數(shù)據(jù)很不同，因?yàn)閯用}瘤的定義不同和數(shù)據(jù)建立在尸檢數(shù)據(jù)或者血管造影

2、研究基礎(chǔ)上不同造成的。女性風(fēng)險高于男性10-30%的病例中顱內(nèi)動脈瘤是多發(fā)的 (Brisman, 2006)多發(fā)顱內(nèi)動脈瘤病人中大約75%有2個動脈瘤，15%有3個，10%有多于3個 多發(fā)性動脈瘤多見于女性動脈瘤在40-60歲開始有癥狀，蛛網(wǎng)膜下腔出血高發(fā)于55-60歲 (Greenberg, 2001)顱內(nèi)動脈瘤不常見于兒童，在所有病例中兒童只占少于2%,4,Source: Harrison’s Principles

3、 of Internal Medicine, 14 th edition.,發(fā)病機(jī)制—病理生理學(xué),,,5,發(fā)病機(jī)制--流體動力學(xué),流入?yún)^(qū) – 從遠(yuǎn)端壁進(jìn)入流出區(qū) – 從近端壁流出中央慢流漩渦（特別是在大的動脈瘤中）,6,流入?yún)^(qū),流出區(qū),,,7,發(fā)病表現(xiàn),破裂之前：,大多數(shù)的人是無癥狀的5。 一些人可能經(jīng)歷如下癥狀5： 顱神經(jīng)癱瘓 瞳孔放大 復(fù)視 眼球上和眼后疼痛 局部頭痛,破裂之后：,爆發(fā)性頭痛頸強(qiáng)直 不能忍耐強(qiáng)光

4、惡心 嘔吐 癲癇發(fā)作 癱瘓 意識喪失,8,動脈瘤破裂（1/3規(guī)則）,,-1/3 病人在30天內(nèi)死亡-1/3 病人幸存,但神經(jīng)功能缺失-1/3 病人康復(fù),9,,© Cordis Corporation 2004 155-2862-1,動脈瘤 – 再出血,15% 在入院治療前死亡20% 在兩周內(nèi)發(fā)生再次出血30% 在一個月內(nèi)發(fā)生再次出血40% 在六個月內(nèi)發(fā)生再次出血發(fā)生再次出血的死亡率：>25-

5、30% （如不接受治療）,10,Source: Harrison’s Principles of Internal Medicine, 14 th edition.,好發(fā)部位,11,,,前循環(huán)：85%,后循環(huán)：15%,,12,動脈瘤相關(guān)名詞,13,Source: Morris, P. Interventional and Endovascular Therapy of the Nervous System. Springer-Verla

6、g Press, New York, 2002.,動脈瘤分型（形態(tài)）,14,梭型,漿果型,囊狀,動脈瘤分型（位置）,,15,側(cè)壁,分叉,末端,瘤囊大小,瘤囊直徑?。?5mm (15%),16,Source: Morris, P. Interventional and Endovascular Therapy of the Nervous System. Springer-Verlag Press, New York, 2002.,動脈

7、瘤大小對治療策略的影響,小動脈瘤 可選擇彈簧圈栓塞治療臨床結(jié)果極佳（尤其是窄頸動脈瘤）過小的動脈瘤很難治療，因其非常脆弱，及器材的技術(shù)限制 大和巨大動脈瘤 高再通率 (25%-30%)手術(shù)結(jié)果較好 新的治療方法正在進(jìn)一步擴(kuò)充,17,Source: TRUFILL DCS ORBITTM launch presentation. July 2003,瘤囊形狀,18,Source: Morris, P. Interventi

8、onal and Endovascular Therapy of the Nervous System. Springer-Verlag Press, New York, 2002.,瘤頸的寬窄對輔助技術(shù)選擇的影響,寬頸的定義相對寬頸：a/b<2絕對寬頸：b≥4 mm,,19,影像學(xué)檢查,CTA ，MRA 未破裂動脈瘤首選，無創(chuàng)。 血管造影：SAH首選的診斷工具。雖然它是有創(chuàng)的診斷方法，但是它能提供最清楚的圖像

9、。金標(biāo)準(zhǔn),,20,CTA MRA 血管造影,21,3D血管造影重建,動脈瘤的治療,,22,外科手術(shù)夾閉,介入栓塞,動脈瘤的治療--夾閉手術(shù),23,傳統(tǒng)的手術(shù)室,24,動脈瘤的治療--夾閉手術(shù),25,Previous coiling,,Aneurysm Dome,,,Wide Aneurysm Neck,動脈瘤的治療--夾閉手術(shù),26,動脈瘤的治療-

10、-夾閉手術(shù),有創(chuàng)傳統(tǒng)的治療方法，有很長的歷史一旦夾閉了，動脈瘤就治療完成了需要切開顱骨，移動腦組織以觸碰動脈瘤,,27,動脈瘤的治療—栓塞技術(shù),,動脈瘤的治療—栓塞技術(shù),,29,,,動脈瘤的治療—栓塞技術(shù)的益處,微創(chuàng)減少住院時間 確切的治療結(jié)果,30,動脈瘤的治療—栓塞技術(shù)的挑戰(zhàn)1,血管通路（迂曲）血管較細(xì)動脈瘤大小，類型和位置小 vs. 大 vs. 巨大動脈瘤分叉部血管寬頸梭形,,31,輔助技術(shù)--球囊

11、塑形,(A)寬頸未破裂ICA動脈瘤，側(cè)位 (B) 塑形技術(shù)，HyperGlide球囊充氣，使彈簧圈在動脈瘤囊里堆積。 注意緊貼球囊的彈簧圈的邊緣 (C) 手術(shù)后,輔助技術(shù)--支架,Jailing技術(shù),穿網(wǎng)孔技術(shù)：微導(dǎo)管通過支架網(wǎng)孔放到動脈瘤里,動脈瘤的治療—栓塞技術(shù)的挑戰(zhàn)2,手術(shù)并發(fā)癥破裂/穿孔載瘤動脈血栓/栓塞不完全栓塞 (50-60%)*,34,動脈瘤術(shù)中破裂的處理---專家經(jīng)驗(yàn),加深麻醉發(fā)現(xiàn)出血立即加深麻醉，降低血壓

12、置管之前預(yù)先加深麻醉，降低血壓中和肝素發(fā)現(xiàn)出血立即中和肝素迅速填塞保持導(dǎo)管現(xiàn)有位置不動，在填塞的過程中予以調(diào)整跟進(jìn)導(dǎo)管，迅速填圈充盈球囊，以利止血強(qiáng)力推薦選擇解脫迅速的彈簧圈減少造影減少造影劑對腦組織的刺激,35,動脈瘤的治療—栓塞技術(shù)的挑戰(zhàn)3,彈簧圈的壓縮彈簧圈移動和壓縮由血壓、舒張/收縮循環(huán)、填塞不充分引起再通血液再次進(jìn)入動脈瘤（有破裂的危險）動脈瘤再生長動脈瘤囊再生長,36,再通,,37,,,,

13、,% Recanalization,Small Aneurysms5% - 20%*,Large Aneurysms35%*,Giant Aneurysms>50%*,5mm,10mm,20mm,>20mm,*Guglielmi Detachable Coil embolizationof cerebral aneurysms: 11 year’ experience – Y Murayama. Vinuela a

14、nd All, J Neurosurgery 98: 959-966, 2003 **International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT ),,Recanalization,38,夾閉？栓塞？,,39,,Molyneux et al. 2002 ：Initially, endovascular therapy was restricted to surgical “difficult”

15、 or inaccessible lesions, predominantly in the posterior circulation. Nowadays, the increasing experience and development of appropriate devices has widened the indications, and EVT has become a true alternative to surgi

16、cal treatment (Molyneux et al. 2002).起初，介入治療只用在外科治療“困難”或不能進(jìn)入的病變，如：后循環(huán)動脈瘤。但是隨著介入醫(yī)療器材的不斷進(jìn)步和發(fā)展，介入治療開始成為外科治療的重要替代，而不是補(bǔ)充。In our institution, the way to decide who treats the patient has changed somewhat over time. During th

17、e first 2 years each individual aneurysm was discussed between neuro interventionalists and the vascular neurosurgeons. Over time it turned out – promoted by scientific data and by the institutional experience– that the

18、endovascular route should be preferred, if technically possible, e.g. if the geometry and anatomy of the aneurysm makes it suitable for embolization. We have reached a point where most of the aneurysms are treated by an

19、endovascular technique (up to 75%).….在臨床研究數(shù)據(jù)的支持下以及各個中心技術(shù)經(jīng)驗(yàn)不同，當(dāng)技術(shù)可行、解剖適合栓塞的情況下，我們會優(yōu)先選擇介入栓塞，目前這個比例已經(jīng)達(dá)到了75%。,40,動脈瘤治療的趨勢,繼續(xù)從夾閉轉(zhuǎn)向彈簧圈栓塞更好的ISAT結(jié)果栓塞的創(chuàng)傷性更小接受培訓(xùn)的醫(yī)生基數(shù)增加在美國的使用率較低（歐洲的使用率較高）新技術(shù) 帶生物涂層的彈簧圈液體栓子球囊塑形用于寬頸動脈瘤治療的支架

20、血流導(dǎo)向裝置,41,ev3為動脈瘤介入治療提供全面解決方案,42,,March 21, 2024 | Confidential,43 |,彈簧圈大小、形狀的選擇---專家經(jīng)驗(yàn),原則：根據(jù)動脈瘤的大小、形狀、空間構(gòu)成來進(jìn)行選擇D×L動脈瘤測量：,44,H,囊狀球形動脈瘤---專家經(jīng)驗(yàn),,二級螺旋外徑（mm）=（W+H）/2的均值四舍五入長度(cm)=二級螺旋外徑的2~3倍,45,H,囊狀紡錘形動脈瘤-

21、--專家經(jīng)驗(yàn),,二級螺旋外徑（mm）=W或H中的較小值長度(cm)=二級螺旋外徑的3~4倍,46,H,,不規(guī)則形動脈瘤---專家經(jīng)驗(yàn),無固定經(jīng)驗(yàn) 根據(jù)栓塞步驟和策略不同選擇彈簧圈,47,微小動脈瘤彈簧圈的選擇---專家經(jīng)驗(yàn),直徑<2mm的動脈瘤為微小動脈瘤為了防止彈簧圈的移位，常用支架輔助并支架固定彈簧圈的末端，所以彈簧圈的選擇應(yīng)偏長。,48,后續(xù)彈簧圈的選擇—專家經(jīng)驗(yàn),Dn一般比Dn-1小1~2mmLn與Ln-1