神經(jīng)外科術(shù)中容量治療監(jiān)測與效應(yīng)的臨床研究.pdf

1、圍術(shù)期對患者進行最優(yōu)化的容量管理是臨床麻醉工作的重要組成部分。合理的容量治療能夠維持有效的循環(huán)血容量和血液動力學(xué)平穩(wěn),保證良好的組織器官灌注并改善患者的預(yù)后。
　　圍術(shù)期循環(huán)血容量的監(jiān)測是保證最優(yōu)化液體治療的前提。目前臨床工作中主要以靜態(tài)血液動力學(xué)監(jiān)測來反映患者前負荷的情況,包括壓力相關(guān)參數(shù),如中心靜脈壓(CVP)、肺動脈楔入壓(PAWP)等以及容量相關(guān)參數(shù),如右室舒張末容積(REDV)、胸腔內(nèi)血容積(ITBV)、全心舒張末容積(

2、GEDV)等。近年來,功能性(動態(tài))血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)以及相應(yīng)的監(jiān)測設(shè)備(如Flotrac/Vigileo(R)系統(tǒng)、PiCCO(R)系統(tǒng)等)已被逐漸引入到指導(dǎo)容量治療的領(lǐng)域之中,幫助臨床醫(yī)師準確地預(yù)測容量反應(yīng)性,判斷合適的容量治療時機,并對患者進行個體化的容量治療。然而,有關(guān)臨床常用的靜態(tài)、動態(tài)監(jiān)測指標預(yù)測容量反應(yīng)性的準確性如何以及動態(tài)監(jiān)測指標在不同類型手術(shù)中的應(yīng)用尚缺乏一致的結(jié)果,仍需要進行相關(guān)的臨床研究。
　　除了容量監(jiān)測,

3、關(guān)于容量治療的研究集中于開放與限制、晶體與膠體的爭論,對于不同種類的手術(shù),各個研究的結(jié)果存在分歧。神經(jīng)外科手術(shù)往往時間長,出血量大,又由于術(shù)前長時間禁食以及脫水治療引起的液體缺失,圍術(shù)期容易產(chǎn)生容量相對不足和低血壓,因此為了維持足夠的循環(huán)血量,術(shù)中輸液需要量明顯增加。然而開放性輸液可能會引起腦水腫、增加顱內(nèi)壓、影響腦組織灌注以及臨床轉(zhuǎn)歸。目前關(guān)于不同輸液策略對神經(jīng)外科手術(shù)患者生理效應(yīng)的基礎(chǔ)以及臨床研究不多,不同液體治療方案的安全性以及有

4、效性尚需進一步探討。
　　本研究分為兩個部分。第一部分,通過容量負荷試驗比較不同的容量監(jiān)測指標預(yù)測神經(jīng)外科手術(shù)患者容量反應(yīng)性的準確性;第二部分,結(jié)合動態(tài)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)、顱內(nèi)壓監(jiān)測以及腦氧供需平衡監(jiān)測全面地反映不同輸液策略對神經(jīng)系統(tǒng)生理病理以及心血管系統(tǒng)功能的影響,并觀察神經(jīng)外科手術(shù)患者是否能夠耐受開放性輸液。
　　第一部分血流動力學(xué)監(jiān)測指標預(yù)測神經(jīng)外科患者容量反應(yīng)性的評價
　　目的:
　　評價神經(jīng)外科術(shù)中不同

5、血流動力學(xué)監(jiān)測指標預(yù)測容量反應(yīng)性的準確性。
　　方法:
　　25例神經(jīng)外科開顱手術(shù)患者,在全麻誘導(dǎo)插管機械通氣后,進行容量負荷試驗,在10min內(nèi)輸入羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液250ml。分別于擴容前后記錄患者心率(HR),平均動脈壓(MAP),中心靜脈壓(CVP),每搏量變異(SVV)、全身血管阻力指數(shù)(SVRI)以及每搏量指數(shù)(SVI)。容量反應(yīng)性陽性定義為擴容后患者SVI增加不少于10％。通過接受者操作特性曲

6、線(ROC曲線)評價、比較不同血流動力學(xué)指標預(yù)測患者容量反應(yīng)性的能力。
　　結(jié)果:
　　容量負荷后患者CVP[(6.0±1.9)mmHgvs(10.4±2.3)mmHg,P＜0.001]以及SVI[(39.6±10.1)mL·beat·m-2vs(47.1±9.3)mL·beat·m-2,P=0.003]顯著增加,而SVV[(13.1±2.7)％vs(7.0±2.0)％,P＜0.001]以及SVRI[(2243.7±559.

7、7)dyn·s-1·cm-5·m-2vs(1864.3±334.6)dyn·s-1cm-5·m-2,P=0.002]明顯降低。25例患者中,17例患者為容量負荷試驗陽性,其容量負荷前的SVV明顯高于容量負荷試驗陰性的患者(14.3±2.0vs10.6±1.8,P＜0.001)。受試者工作特征曲線(ROC曲線)分析示,容量負荷前HR、MAP、CVP、SVRI以及SVV的曲線下面積±標準誤(AUC±SE)分別為0.683(±0.096),0

8、.573(±0.116),0.585(±0.105),0.505(±0.109)以及0.939(±0.040)。以SVV=12.5％為界值,其判斷容量反應(yīng)性的靈敏度為80％,特異度為100％。
　　結(jié)論:
　　SVV能準確地預(yù)測神經(jīng)外科患者的容量反應(yīng)性,而傳統(tǒng)監(jiān)測指標如心率、平均動脈壓、中心靜脈壓等均不是合適的預(yù)測指標。
　　第二部分神經(jīng)外科手術(shù)患者不同輸液方案的生理效應(yīng)
　　目的:
　　觀察不同輸液種類以

9、及輸液速度對神經(jīng)外科開顱手術(shù)患者腦脊液壓力、腦氧供需平衡以及心血管系統(tǒng)功能的影響。
　　方法:
　　160例擇期行神經(jīng)外科開顱手術(shù)的患者,ASAⅠ或Ⅱ級,年齡18～60歲,體重指數(shù)(BMI)15～30kg·m-2,根據(jù)不同輸液種類以及輸液速度隨機分為4組:開放晶體組(LPla)、開放膠體組(LHes)、限制晶體組(RPla)、限制膠體組(RHes),每組40人。全麻誘導(dǎo)后各組分別以24mL·kg-1·h-1或6mL·kg-1

10、·h-1的速度輸入復(fù)方電解質(zhì)注射液或6％羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液。分別于監(jiān)測操作完成全麻誘導(dǎo)前(TBase)、機械通氣穩(wěn)定5min后(T0)、輸液30min(T30)以及輸液60min(T60)四個時點記錄患者心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、心輸出量指數(shù)(CI)、每搏量指數(shù)(SVI)、每搏量變異(SVV)、腦脊液壓力(CSFP)、頸靜脈球血氧飽和度(SjvO2)以及動脈血氣分析和血電解質(zhì),并計算氧輸

11、送指數(shù)(DO2I)、全身血管阻力指數(shù)(SVRI)、腦氧攝取率(CERO2)以及動脈頸內(nèi)靜脈氧含量差(DajvO2),研究結(jié)束時記錄總尿量以及血管活性藥物使用次數(shù)。
　　結(jié)果:
　　各組間在不同時點的SjvO2以及CERO2均沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。開放膠體組在T30以及T60時DajvO2低于開放晶體組、限制晶體組以及限制膠體組,差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P值在T30以及T60時分別為0.035、0.034、0.004以及0

12、.047、0.046以及0.022)。誘導(dǎo)后各組患者SVI以及CI均顯著性降低(P＜0.001),且組間未發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。開放膠體組中SVI在T30以及T60時明顯高于限制膠體組(P分別為0.019以及0.035),CI明顯高于其余三組(開放晶體組、限制晶體組以及限制膠體組),P值在T30以及T60時分別為0.003、＜0.001、＜0.001以及0.005、＜0.001、＜0.001。開放膠體組中SVI以及CI在

13、T30時較T0時增高(P＜0.001,P=0.002),然而與T30相比,T60時點的SV工以及CI均未見顯著性增加(P=0.716,P=0.101)。在開放晶體組,液體輸注不會明顯增加SVI,T30以及T60與T0值均沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P分別為0.131以及0.494)。誘導(dǎo)后四組患者的SVV均值為(13±3.5)％。在開放膠體組,隨著輸液量的增加,在T30以及T60時SVV均較前一時點明顯降低(P值均小于0.001),且小于其余三組(

14、P＜0.001)。在T30以及T60時限制膠體組與開放晶體組的SVV均未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.641,P=0.270)。誘導(dǎo)后各組患者CSFP明顯降低(P＜0.001),開放晶體組和開放膠體組之間在T30時沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.100),而在T60時開放膠體組CSFP高于開放晶體組(P=0.011),但仍在臨床可接受范圍內(nèi)。無論晶體或膠體輸注,開放組CSFP在T30以及T60均高于前一時點(P＜0.001)。開放晶體組與限制晶體組

15、之間CSFP在T30以及T60時均沒有差異(P值分別為0.815以及0.217)。開放晶體組的尿量明顯高于其余三組(P值均小于0.001)。開放膠體組的血管活性藥物使用次數(shù)明顯少于其余三組,有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均小于0.001)。
　　結(jié)論:
　　對神經(jīng)外科開顱手術(shù)患者以24mL·kg-1·h-1的速度進行開放性羥乙基淀粉溶液輸注雖然會引起腦脊液壓力增加,然而仍在臨床可接受范圍內(nèi),且不會影響腦氧供需平衡?；颊咝妮敵隽恐笖?shù)以及每