婦產(chǎn)科學(xué)第七配套胎兒窘迫+胎膜早破

1、1,胎兒窘迫與胎膜早破,,,,,,2,第一節(jié) 胎兒窘迫 FETAL DISTRESS,3,概 念,胎兒在宮內(nèi)因急性或慢性缺氧和酸中毒危及其健康和生命的綜合征狀急性常發(fā)生在分娩期慢性發(fā)生在妊娠晚期，可延續(xù)至分娩期并加重,胎兒窘迫,4,重要性,圍產(chǎn)兒死亡首要的因素兒童智力低下的主要原因先天性疾病遺傳咨詢中60％為智力低下智力低下中90％為產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后缺氧10％為遺傳因素。重度窒息中，4.1%有智力異常窒息20分鐘后好轉(zhuǎn)

2、者，36.4％智力異常,胎兒窘迫,5,病 因,胎兒窘迫,6,病理生理變化,輕、中度或一過(guò)性缺氧→無(wú)嚴(yán)重后果長(zhǎng)時(shí)間中、重度缺氧→嚴(yán)重并發(fā)癥如：胎兒生長(zhǎng)受限、胎死宮內(nèi)、缺血缺氧性腦病及腦癱,胎兒窘迫,7,臨床表現(xiàn)及診斷,主要臨床表現(xiàn)胎心率異常羊水糞染胎動(dòng)減少或消失：胎動(dòng)﹤10次/l2小時(shí)為胎動(dòng)減少,胎兒窘迫,8,臨床表現(xiàn)及診斷,圖1：正常的胎心監(jiān)護(hù)曲線,胎兒窘迫,9,臨床表現(xiàn)及診斷,圖2：異常的胎心監(jiān)護(hù)曲線,胎兒窘迫,,,10,

3、胎兒電子監(jiān)護(hù)異常,NST無(wú)反應(yīng)型在無(wú)胎動(dòng)與宮縮時(shí)，胎心率﹥180bmp或﹤120bpm持續(xù)10分鐘以上基線變異頻率﹤5bpmOCT可見(jiàn)頻繁重度變異減速或晚期減速,第一節(jié) 胎兒窘迫,11,羊水胎糞污染,I度淺綠色，常見(jiàn)胎兒慢性缺氧Ⅱ度深綠色或黃綠色，提示胎兒急性缺氧Ⅲ度呈棕黃色，稠厚，提示胎兒缺氧嚴(yán)重,胎兒窘迫,12,處理（急性胎兒窘迫）,急性胎兒窘迫應(yīng)盡快改善胎兒缺氧狀態(tài)一般處理：左側(cè)臥位，吸氧等病因治療盡快終止妊娠,

4、胎兒窘迫,13,終止妊娠的指征,宮口未開(kāi)全：需立即剖宮產(chǎn)胎心率180bpm，伴羊水污染Ⅱ度羊水污染Ⅲ度，伴羊水過(guò)少胎兒電子監(jiān)護(hù)CST或OCT出現(xiàn)頻繁晚期減速或重度變異減速胎兒頭皮血pH<7.20,胎兒窘迫,14,終止妊娠的指征,宮口開(kāi)全骨盆各徑線正常胎頭雙頂徑已達(dá)坐骨棘平面以下者應(yīng)盡快經(jīng)陰道助娩無(wú)論陰道分娩或剖宮產(chǎn)均需做好新生兒窒息搶救準(zhǔn)備,胎兒窘迫,15,終止妊娠的指征,宮口開(kāi)全骨盆各徑線正常胎頭雙頂徑已達(dá)坐

5、骨棘平面以下者應(yīng)盡快經(jīng)陰道助娩無(wú)論陰道分娩或剖宮產(chǎn)均需做好新生兒窒息搶救準(zhǔn)備,第一節(jié) 胎兒窘迫,16,處理（慢性胎兒窘迫）,應(yīng)針對(duì)病因，視孕周、胎兒成熟度及胎兒窘迫程度決定處理措施一般處理：左側(cè)臥位，定時(shí)吸氧 期待療法 ：孕周小，盡量保守治療以期延長(zhǎng)胎齡同時(shí)促胎肺成熟 終止妊娠,胎兒窘迫,17,終止妊娠的指征,妊娠近足月胎動(dòng)減少OCT出現(xiàn)頻繁的晚期減速、重度變異減速胎兒生物物理評(píng)分<3分者,胎兒窘迫,18,第二節(jié)

6、 胎膜早破 PREMATURE RUPTURE OF MEMBRANE, PROM,19,胎膜早破,胎膜破裂發(fā)生在臨產(chǎn)前稱胎膜早破 (premature rupture of memberane，PROM)妊娠37周后發(fā)生稱足月胎膜早破(PROM of term)，占分娩總數(shù)的10％妊娠37周前稱足月前胎膜早破(preterm PROM，PPROM)，發(fā)生率為 2.0％～3.5％

7、 孕周越小，圍生兒預(yù)后越差 常引起早產(chǎn)及母嬰感染,胎膜早破,20,病因（多因素相互作用的結(jié)果）,生殖道上行性感染微生物趨化中性粒細(xì)胞釋放彈性蛋白酶 羊膜腔壓力增高（雙胎妊娠、羊水過(guò)多等） 胎膜受力不均（胎位異常、頭盆不稱等） 部分營(yíng)養(yǎng)素缺乏（VitC、銅元素↓） 宮頸內(nèi)口松弛手術(shù)機(jī)械性擴(kuò)張、產(chǎn)傷或先天性等,胎膜早破,21,對(duì)母體影響,感染：破膜后上行性感染更容易、更迅速隨著胎膜早破潛伏期延長(zhǎng)，羊水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率↑還

8、是產(chǎn)褥感染的常見(jiàn)原因 胎盤(pán)早剝：最大羊水池深度＜1cm，胎盤(pán)早剝發(fā)生率12.3％而最大池深度＞2cm，發(fā)生率僅3.5％,胎膜早破,22,對(duì)胎兒母體影響,早產(chǎn)兒新生兒呼吸窘迫綜合征、胎兒及新生兒顱內(nèi)出血、壞死性小腸炎等 感染肺炎、敗血癥、顱內(nèi)感染 臍帶脫垂或受壓 胎肺發(fā)育不良及胎兒受壓綜合征,胎膜早破,23,臨床表現(xiàn),90％患者突感較多液體從陰道流出，無(wú)腹痛等其他產(chǎn)兆 肛檢上推胎兒先露部時(shí)，見(jiàn)液體從陰道流出有時(shí)可見(jiàn)流出

9、液中有胎脂或被胎糞污染，呈黃綠色明顯羊膜腔感染，流出液有臭味，伴有急性感染表現(xiàn)隱匿羊膜腔感染，常出現(xiàn)母兒心率增快 流液后常很快出現(xiàn)宮縮及宮口擴(kuò)張,胎膜早破,24,胎膜早破的診斷,陰道窺器檢查液體自宮頸流出或后穹隆較多的積液中見(jiàn)到胎脂樣物質(zhì)（直接證據(jù)） 陰道液pH值測(cè)定（正確率可達(dá)90％）：正常陰道液pH值為4.5～5.5，羊水pH值為7.0～7.5陰道液pH值>6.5，提示胎膜早破可能性大注意假陽(yáng)性可能,胎膜早破,

10、25,胎膜早破的診斷,陰道液涂片檢查（正確率可達(dá)95％）：陰道后穹隆積液置于干凈玻片上，干燥后鏡檢見(jiàn)到羊齒植物葉狀結(jié)晶0.5％硫酸尼羅藍(lán)染色→桔黃色胎兒上皮細(xì)胞蘇丹III染色→ 黃色脂肪小粒 羊膜鏡檢查（直視胎兒先露部）：看不到前羊膜囊即可診斷,胎膜早破,26,羊膜腔感染的診斷,在確診足月前胎膜早破后，最好行羊膜穿刺檢查,胎膜早破,27,羊膜腔感染的診斷,動(dòng)態(tài)胎兒生物物理評(píng)分(BPP)：經(jīng)腹羊膜腔穿刺較難多次反復(fù)進(jìn)行，特別是

11、合并羊水過(guò)少者BPP＜7分（主要為NST無(wú)反應(yīng)型、胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)消失）者，絨毛膜羊膜炎及新生兒感染性并發(fā)癥↑↑,胎膜早破,28,足月胎膜早破的治療,觀察12～24h，80％患者可自然臨產(chǎn)羊水↓且CST示頻繁VD→羊膜腔輸液；VD改善，產(chǎn)程順利→等待自然分娩，否則剖宮產(chǎn)術(shù)若未臨產(chǎn)，但明顯感染→立即抗生素治療+終止妊娠 如檢查正常破膜后12h→抗生素預(yù)防感染破膜24h未臨產(chǎn)且無(wú)頭盆不稱→引產(chǎn),胎膜早破,29,未足月胎膜早破的治療

12、,是胎膜早破的治療難點(diǎn)延長(zhǎng)孕周同時(shí)避免或控制感染孕周＜34周，在抑制宮縮、預(yù)防感染的同時(shí)，促太肺成熟 處理原則：胎肺不成熟，無(wú)明顯臨床感染征象，無(wú)胎兒窘迫，則期待治療胎肺成熟或有明顯臨床感染征象，則應(yīng)立即終止妊娠對(duì)胎兒窘迫者，應(yīng)針對(duì)宮內(nèi)缺氧的原因進(jìn)行治療,胎膜早破,30,未足月胎膜早破的治療（期待治療）,密切觀察，避免不必要的肛門(mén)及陰道檢查 應(yīng)用抗生素（可間斷給藥）：B族鏈球菌感染→青霉素支原體或衣原體感染→ 紅霉素或

13、羅紅霉素如不明確→選用FDA分類為B類的廣譜抗生素 若破膜后長(zhǎng)時(shí)間不臨產(chǎn)，且無(wú)明顯感染征象→停用抗生素,胎膜早破,31,未足月胎膜早破的治療（期待治療）,宮縮抑制劑應(yīng)用預(yù)防早產(chǎn) 羊膜腔輸液補(bǔ)充羊水：孕周小→幫助胎肺發(fā)育產(chǎn)程中出現(xiàn)明顯臍帶受壓表現(xiàn)→緩解臍帶受壓 腎上腺糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟倍他米松12mg ivgtt qd×2地塞米松6mg in bid,胎膜早破,32,足月胎膜早破的治療（終止妊娠）,胎膜早破