第七版婦產(chǎn)科--第二十八章外陰及陰道炎癥

1、第七版婦產(chǎn)科第二十八章外陰及陰道炎癥.txt生活是過(guò)出來(lái)的，不是想出來(lái)的。放得下的是曾經(jīng)，放不下的是記憶。無(wú)論我在哪里，我離你都只有一轉(zhuǎn)身的距離。第二十八章外陰及陰道炎癥外陰及陰道的解剖及生理特點(diǎn)形成自然的防御功能：①兩側(cè)大陰唇自然合攏，遮掩陰道口、尿道口；⑦由于盆底肌的作用陰道口閉合，陰道前后壁緊貼，可以防止外界的污染。經(jīng)產(chǎn)婦的陰道松弛。這種防御功能較差；③陰道白凈作用：陰遭上皮在卵巢分泌的雌激素影響下增生變厚，增加對(duì)病原體侵入的抵抗

2、力，同時(shí)上皮細(xì)胞中含有豐富糖原，在乳桿菌作用下分解為乳酸，維持陰道正常的酸性環(huán)境(pHi45。多在38—44)，使適應(yīng)于弱堿性環(huán)境中繁殖的病原體受到抑制。正常情況下有需氧菌及厭氧菌寄居于陰道內(nèi)，形成正常陰道菌群。需氧菌包括：棒狀桿菌、非溶血性鏈球菌、腸球菌、表皮葡萄球菌。兼性厭氧菌有乳桿菌、加德納爾菌和大腸桿菌。厭氧菌包括捎化球菌、梢化鏈球菌、類桿菌、梭桿菌和動(dòng)彎桿菌(raobiluncus)等。此外還有支原體及念珠菌。陰道與這些菌群形

3、成一種平衡的生態(tài)，陰道環(huán)境影響著菌群，菌群也影響陰道環(huán)境。正常陰道中乳桿菌占優(yōu)勢(shì)，在維持陰道正常菌群中起關(guān)鍵作用。雖然有外陰及陰道的防御機(jī)制存在，但由于外陰前與尿道毗鄰，后與肛門鄰近，易受污染；外陰及陰道又是性交、分娩及各種宮腔操作的必經(jīng)之道，容易受到損傷及各種外界病原體的感染。此外雖然陰道內(nèi)菌群為正常菌群，但當(dāng)大量應(yīng)用抗生索、體內(nèi)激素發(fā)生變化或各種原因致機(jī)體免疫能力下降，陰道與菌群之間的生態(tài)平衡被打破，也可形成條件致病菌。外陰及陰道炎

4、癥的共同特點(diǎn)是陰道分泌物增加及外陰瘙癢，由于炎癥的病因不同分泌物的特點(diǎn)、性質(zhì)及瘙癢的輕重也不相同。第一節(jié)非特異性外陰炎【病因】外陰與尿道、肛門臨近，經(jīng)常受到經(jīng)血、陰道分泌物、尿液、糞便的刺激若不注意皮膚清潔易引起外陰炎；其次糖尿病患者糖尿的刺激、糞瘺患者糞便的刺激以及展瘺患者尿液的長(zhǎng)期浸漬等；此外，穿緊身化纖內(nèi)褲，導(dǎo)致局部通透性差局部潮濕以及經(jīng)期使用衛(wèi)生巾的刺激，均可引起非特異性外陰炎(nonsPe(_i一6cwditb)?！九R床褻現(xiàn)】

5、外陰皮膚瘙癢、疼痛、燒灼感，于活動(dòng)、性交、排尿、排便時(shí)加重。檢查見局部充血、腫脹、糜爛，常有抓痕，嚴(yán)重者形成潰瘍或濕疹。慢性炎癥可使皮膚增厚、粗糙、皸裂，甚至苔癬樣變?！绢A(yù)防】注意個(gè)人衛(wèi)生，經(jīng)常換內(nèi)褲，穿純棉內(nèi)褲，保持外陰清潔、干燥。【治療l1病因治療積極尋找病因，若發(fā)現(xiàn)糖屎病應(yīng)治療糖屎病若有尿瘺、糞瘺，一28l一應(yīng)及時(shí)行修補(bǔ)術(shù)。2局部治療可用1：5000高錳酸鉀液坐浴，每日2次，若有破潰涂抗生素軟膏或紫草油。此外可選用中藥苦參、蛇床子

6、、白癬皮、土茯苓、黃柏各15g，川椒6g水煎熏洗外陰部，每日1～2次。第二節(jié)前庭大腺炎【病因l前庭大腺位于兩側(cè)大陰唇后l／3深部，腺管開口于處女膜與小陰唇之間。因解剖部位的特點(diǎn)，在性交、分娩等其他情況污染外陰部時(shí)，病原體容易侵入而引起前庭大腺炎(Bartholinitis)。主要病原體為葡萄球菌、大腸桿菌、鏈球菌、腸球菌，隨著性傳播疾病發(fā)病率的增加，淋病奈氏菌及沙眼衣原體已成為常見的病原體。急性炎癥發(fā)作時(shí)，病原體首先侵犯腺管，腺管呈急性

7、化膿性炎癥，腺管開口往往因腫脹或滲出物凝聚而阻塞，膿液不能外流、積存而形成膿腫，稱前庭大腺膿腫abscess0fBarthol岫gl)?！九R床表現(xiàn)】炎癥多發(fā)生于一側(cè)。初起時(shí)局部腫脹、疼痛、灼熱感，行走不便，有時(shí)會(huì)致大小便困難。檢查見局部皮膚紅腫、發(fā)熱、壓痛明顯。若為淋病奈氏菌感染，擠壓局部斑塊，表面隆起不平或?yàn)樾∪轭^指樣突起，有中央毛細(xì)血管也可表現(xiàn)為點(diǎn)狀血管呈花壇狀或呈細(xì)小鑲嵌排列。3病理組織學(xué)檢查尖銳濕疣鏡下呈外向性生長(zhǎng)，增生的乳頭小

8、而密集，表層細(xì)胞有角化不全或過(guò)度角化；棘細(xì)胞層高度增生，有挖空細(xì)胞出現(xiàn)，為HPV感染的特征性改變；基底細(xì)胞增生，真皮水腫，毛細(xì)血管擴(kuò)張，周圍有慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。4聚合酶鏈反應(yīng)(PcR)PcR方法簡(jiǎn)便、快速、敏感性高，特異性強(qiáng)。可檢測(cè)極微量刪DNA，不僅可硫診是否為HPV感染，且能確定HPv’類型。注意取新鮮一283—病變表面的刮取物或病變組織以提高陽(yáng)性率。5核酸DNA探針雜交以原位雜交應(yīng)用較多。原位雜交是直接在組織切片或細(xì)胞涂片上進(jìn)行雜交

9、反應(yīng)，通過(guò)光鏡檢查。此法有助于對(duì)組織學(xué)可疑病變的鑒別?！局委煛可袩o(wú)根除ⅢⅣ方法治療原則為去除外生疣體，改善癥狀和體征。1局部藥物治療用藥前，局部涂以1％的丁卡因行表面麻醉以減輕疼痛。①33％一50％三氯醋酸外涂每周1次，一般l一3次后病灶可消退。三氯醋酸毒性小，對(duì)周圍正常皮膚無(wú)損害，病變修復(fù)后不形成瘢痕，可用于陰道及宮頸病變。②1％酞丁安(1tib矗齜)膏涂擦，每日3～5次，4—6周可望痊愈，刺激性小，被廣泛應(yīng)用。@10％～25％足葉草

10、脂(p一蛔坰】l玎)涂于病灶，本藥具有細(xì)胞毒性，能抑制細(xì)胞分裂的M期，刺激性大，注意不要涂及正常皮膚，不能用于陰道及宮頸病變，涂藥后2—4小時(shí)洗去，每周1次，可連用3—4次。④5％氟尿嘧啶軟膏外用，每日1次，10一14日為l療程一般應(yīng)用1—2個(gè)療程。2物理或手術(shù)治療物理治療有微波、激光、冷凍。微渡是在疣體基底部凝固，因其為接觸性治療，可適用于任何部位尖銳濕疣。激光適用于任何部位疣及難治療、體積大、多發(fā)疣。冷凍適用于疣體較小及病灶較局限者

11、。巨型尖銳濕疣可用微波刀或手術(shù)切除。3干擾素干擾素(interferon)具有抗病毒、抗增殖及調(diào)節(jié)免疫作用。可表現(xiàn)為限制州病毒的復(fù)制；減慢病變部位中細(xì)胞的分裂速度；增強(qiáng)宿主對(duì)感染HPV的防御反應(yīng)。常用基因工程重組干擾素(7玨N)o_2a，劑量‘t00萬(wàn)u，隔日肌注1次，連續(xù)3—4周為一療程，也可采用病灶基底部局部注射。干擾素一般不單獨(dú)使用，多作為輔助用藥。對(duì)反復(fù)發(fā)作的頑同性尖銳濕疣應(yīng)及時(shí)取活檢排除惡變。第五節(jié)滴蟲陰道炎【病因】漓蟲陰道炎

12、(trich~帕lv習(xí)商nj68)，是常見的陰道炎，由陰道毛滴蟲引起。適宜滴蟲生長(zhǎng)的溫度為25℃一40℃、DH為52—66的潮濕環(huán)境。滴蟲的生活史簡(jiǎn)單，只有滋養(yǎng)體而無(wú)包囊期，滋養(yǎng)體生活力較強(qiáng)，能在3℃～5℃生存21日在46℃生存20—60分鐘，在半干燥環(huán)境中約生存10小時(shí)；在普通肥皂水中也能生存45—120分鐘。在DH為5O以下或75以上的環(huán)境中則不生長(zhǎng)。滴蟲陰遘炎患者的陰道pH一般在5～66，多數(shù)60。月經(jīng)前后陰道pH發(fā)生變化，經(jīng)后接

13、近中性，故隱藏在腺體及陰道皺襞中的滴蟲于月經(jīng)前后常得以繁殖，引起炎癥的發(fā)作。它能消耗或吞噬陰道上皮細(xì)胞內(nèi)的糖原，阻礙乳酸生成。滴蟲不僅寄生于陰道，還常侵入尿道或尿道旁腺。甚至膀胱、腎盂以及男方的包皮皺裙、尿道或前列腺中?！緜魅痉绞健總魅就緩接校孩俳?jīng)性交直接傳播；⑦經(jīng)公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、坐式便器、衣物等間接傳播；③醫(yī)源性傳播：通過(guò)污染的器械及敷料傳播?！九R床表現(xiàn)】潛伏期為4—28日。滴蟲陰道炎的主要癥狀是稀薄的泡沫狀白帶一284