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文檔簡介
1、圍場滿族蒙古族自治縣半截塔鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院圍場滿族蒙古族自治縣半截塔鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院病歷記錄病歷記錄姓名：劉豐姓名：劉豐性別：男性別：男年齡：年齡：5050歲科別：內科科別：內科樓病區(qū)病區(qū)床病案號：病案號：1首次病程記錄2014051912：00患者劉豐，男，50歲，農民，已婚，漢族，現居河北省圍場縣半截塔鎮(zhèn)榆林子村，于2014年05月19日11：00入院。本病例特點：1、中年男性；2、既往體??；3、病程長，病情復雜，反復發(fā)作。4、患者于1年前
2、無明顯誘因始出現頭痛、頭暈，經多處醫(yī)療單位診治診斷為“腦供血不足”，并給予藥物治療，用藥后癥狀緩解。偶有頭暈。入院前20余天患者再次出現頭暈，頭痛，較前為重，伴乏力，遂到圍場縣醫(yī)院住院治療，診斷為“腦供血不足，頸椎病”無胸悶、心悸、氣短，出院后7天前出現右上肢麻木，在當地衛(wèi)生所給予口服藥物治療，未見明顯好轉，為求進一步診治，來本院門診以腦供血不足收住院。5、入院查體：T：36.4℃R：20次分P：75次分BP:13090mmHg發(fā)育正常
3、，營養(yǎng)良，神志清醒，慢性病容，自動體位，查體合作。頭顱無畸形，顏面水腫，頸靜脈無怒張，無頸動脈異常搏動，胸廓對稱，雙側呼吸運動對稱，語顫無增強及減弱，雙肺叩清音，肺肝界位于右側鎖骨中線第Ⅴ肋間，雙肺呼吸音粗清，未聞及明顯干濕羅音。心前區(qū)無隆起，心界不大，未聞及雜音。腹平坦，肝脾未觸及。6、初步診斷：腦供血不足，頸椎病。7、診斷依據：（1）病史。（2）既往史。（3）臨床癥狀體征；（4）輔助檢查結果。8、鑒別診斷：(1)腦血管意外，高血壓病
4、：9、診療計劃：1、給予內科Ⅱ級護理。2、住院臥床休息。3、對癥治療。白穎手簽：201405209：30院長查房記錄圍場滿族蒙古族自治縣半截塔鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院圍場滿族蒙古族自治縣半截塔鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院病歷記錄病歷記錄姓名：劉豐姓名：劉豐性別：男性別：男年齡：年齡：5050歲科別：內科科別：內科樓病區(qū)病區(qū)床病案號：病案號：3出現右上肢麻木，在當地衛(wèi)生所給予口服藥物治療，未見明顯好轉，為求進一步診治，來本院門診以腦供血不足收住院。入院診斷：腦供血不
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